色素型隆突性皮肤纤维肉瘤一例

邓德权，胡文星，惠　云，桑　红

色素型隆突性皮肤纤维肉瘤一例

邓德权，胡文星，惠云，桑红

隆突性皮肤纤维肉瘤

临床资料

患者，女，42岁。主因骶尾部暗青色皮下结节20余年，于2014年10月13日就诊。20余年前，无明显诱因患者骶尾左上部出现皮下小结节，无痛痒不适，未经治疗，缓慢增大。近期皮损隆起，表面出现暗青色斑。患者既往体健。家族中无类似疾病患者。体格检查：一般情况可，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见明显异常。皮肤科情况：骶尾左上方可见一略突出皮肤的直径约2cm的暗青色类圆形结节，光滑、无破溃，活动度差，无浸润感，无压痛（图1）。初步诊断：表皮囊肿。门诊手术切除：沿结节边缘行皮损全切术，术中见肿瘤位于皮下，质地硬，边界清有包膜，切面灰白，质韧。皮损组织病理示：真皮全层至脂肪层弥漫分布大量的肿瘤细胞，呈束状、席纹状排列；瘤细胞呈梭形，胞浆略嗜酸性，细胞核梭形或不规则形。核内染色质粗，核仁未见，偶见核分裂相；肿瘤细胞间见色素颗粒沉积（图2）。免疫组化示：肿瘤细胞CD34（＋＋＋）， SMA、desmin、S-100、EMA 均阴性， Ki-67＜2%阳性（图3）。最后诊断：色素型隆突性皮肤纤维肉瘤。明确诊断后进行了全身体检，未发现其他皮疹及病变。遂行扩大切除术，切缘距离上次切口约5 cm，深至脂肪全层，间断缝合切口（图4a）。伤口愈合良好，随访至今未见复发（图4b）。

图1　色素型隆突性皮肤纤维肉瘤患者临床皮损

图2　色素型隆突性皮肤纤维肉瘤患者皮损组织病理（HE染色）

图3　色素型隆突性皮肤纤维肉瘤患者皮损免疫组化

图4　色素型隆突性皮肤纤维肉瘤患者手术切除范围及术后情况

讨论

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermato-fibrosarcoma protuberans，DFSP），是罕见的浸润性皮肤软组织肿瘤，生长缓慢，恶性程度低，每年在美国的发病率为每百万人口中0.8～4.2人[1]。导致DFSP发生的关键是染色体17和22重排，形成超数环状染色体[r(17；22)]或转位染色体[t(17；22)]，从而导致染色体PDGFB（the platelet-derived growth factor beta chain）和COL1A1（the collagen type 1 alpha 1 chain）基因融合。这种特征性的染色体重排引起PDGFB基因转录上调，产生功能性血小板衍生性生长因子，结合并激活肿瘤细胞中血小板衍生性生长因子受体，产生自分泌和(或)旁分泌促有丝分裂刺激因子，引起细胞恶性转化，导致肿瘤发生[2]。

DFSP好发于中青年男性，50%～60%发生于躯干，其次累及四肢近端和头颈部。肿瘤表现为隆起的硬固肿块，其上发生多个结节，呈淡红、青紫色，可伴有脓性渗出物或者溃疡。本病病程缓慢进展，损害逐渐增大，并可融合，有时呈多叶状。一般无自觉症状，个别有轻度或中度疼痛，随着损害扩大，疼痛逐渐明显。肿瘤除隆起表面外，也可作侵袭性生长，侵及皮下组织。患者一般情况较好，可带瘤存活多年，死于肿瘤者少见。倪通等[3]曾经报道一例病史长达50年的患者，期间经过多次手术治疗，未发生远处转移。本例患者病史20余年，病程缓慢，结节逐渐增大，无痛痒等临床症状，一直未治疗，经全身体格检查未发现其它皮损，与文献报道基本吻合。DFSP确诊主要依靠组织病理学检查。B超以及CT、MRI等影像学检查对肿瘤的定位有参考意义。典型的组织病理学特征是真皮内致密、均匀、细长、轻度异形的梭形细胞排列呈旋涡状、层状或车轮状。根据组织病理特点，DFSP主要分为经典型、纤维肉瘤型、色素型和黏液型，此外还有粒细胞型、肌型、萎缩型、含巨细胞成纤维细胞瘤型等少见型。CD34、S-100蛋白免疫组化染色有助于区别皮肤纤维瘤以及神经源性肿瘤。

色素型隆突性皮肤纤维肉瘤（pigmented dermatofibrosarcoma protuberans）又称Bednar瘤，1957年由Bednar首次报道时命名为车辐型神经纤维瘤（storifom neurofibroma），是一种更罕见的肿瘤，发病率约占DFSP的1%～5%[2]。其基本特征和经典型DFSP一致，因肿瘤组织中有树突状黑素细胞，所以能见到黑素颗粒沉积。肿瘤中存在黑素细胞，有学者认为是肿瘤成分之一，可能是神经外胚叶的多方向分化的结果；也有观点认为来源于DFSP表皮内黑素细胞或毛囊内的黑素细胞，是一种继发成分。Bednar瘤的治疗方法与DFSP的治疗方法一样，首选方法是外科手术。手术方式可选择扩大切除术以及Mohs显微外科手术。因肿瘤呈高度不规则形状且常常像蟹足样延伸，因此瘤体较小而局限者，切除范围一般要距离肿瘤边缘3cm以上，否则肿瘤不易切除干净，手术后易复发。Mohs显微外科手术的复发率较低，但存在手术耗时长、 对较大肿瘤处理困难、 医师工作量大及患者需反复进出手术室等不足 。由于术中诊断比较困难，所以在许多医疗中心Mohs显微外科手术并不普及，目前应用Mohs显微外科手术治疗局部DFSP的经验有限[5]。多次复发后可发生肿瘤转移，因此首次手术应彻底切除。由于DFSP很少发生淋巴结转移，因此一般不需作预防性淋巴结清扫。DFSP对细胞毒药物化疗不敏感．放疗仅适用于病灶不能切除的术后辅助治疗[1]。

伊马替尼是引入全身治疗DFSP有效的第一个靶向治疗药物。由于伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂，可特异性抑制BCR/ABL、KIT、FMS(receptor for colony stimulating factor 1)、ARG(ABL-related gene)、PDGFR a和PDGFR b。伊马替尼同ATP竞争，阻止酪氨酸激酶受体自动磷酸化，从而抑制异常信号转导通路，使细胞间的正常信号通路部分恢复，达到抑制肿瘤的作用[6]。伊马替尼目前已经被欧洲批准用于治疗成人患者不能切除、复发性和（或）转移的DFSP，也被用于术前缩小肿瘤尺寸[7]。

[1] Rutkowski P, Debiec-Rychter M. Current treatment options for dermatobibrosarcoma protuberans [J]. Expert Rev Anticancer Ther. 2015, 15(8):901-909.

[2] Rutkowski P, Debiec-rychter M, Noweck Z, et al. Treatment of advanced dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib mesylate with or without surgical resection [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011, 25(3): 264-270.

[3] 倪通, 车敦发. 隆突性皮肤纤维肉瘤1例 [J]. 临床皮肤科杂志, 2007, 36(6):389.

[4] Tanaka R, Inagawa K, Kanomata N, et al. Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans in a 4-year-old girl and ultrasonographic findings [J]. J Dermatol Case Rep, 2015, 9(2):52-54.

[5] Meguerditchian AN, Wang J, Lema B, et al. Wide excision or Mohs micrographic surgery for the treatment of primary dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Am J Clin Oncol, 2010, 33(3): 300-303.

[6] Rutkowski P, Wozniak A, Switaj T. Advances in molecular characterization and targeted therapy in dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Sarcoma, 2011:959132.

[7] Saiag P, Grob JJ, Lebbe C, et al. Diagnosis and treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. European consensus-based interdisciplinary guideline [J]. Eur J Cancer, 2015, 51(17):2604-2608.

（本文编辑祝贺）

A case of pigmented dermatofibrosarcoma protuberans

R730.262

B

1674-1293(2016)02-0153-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160226

210002 江苏南京， 南京军区南京总医院皮肤科（邓德权，胡文星，惠云，桑红）

邓德权，男，主治医师，主要从事皮肤病性病临床工作，E-mail: lordhobo80@hotmail.com

桑红，E-mail: shzwqzsl@163.com

（2015-11-26

2016-02-29）