房室结内折返性心动过速患者多排螺旋CT的冠状窦解剖研究

肖康 冯长超 王泽静 李凯 郭媛媛 田珊珊 兰静



·论著·

房室结内折返性心动过速患者多排螺旋CT的冠状窦解剖研究

肖康 冯长超 王泽静 李凯 郭媛媛 田珊珊 兰静

目的 应用多排螺旋CT(MDCT)研究房室结内折返性心动过速患者冠状窦(CS)形态及大小变化。方法 选择计划进行导管消融术的55例房室结内折返性心动过速(AVNRT)患者为AVNRT组；47例无室上性心律失常但有其他症状进行MDCT检查的患者构成对照组。以MDCT成像技术测量冠状窦口及距口5、10、15 mm 处CS内部的直径。根据CS形态(风带状或管状)对CS进行分类。结果 AVNRT和对照组CS口直径分别为10.8±2.8和12.4±3.3 mm(P=0.391)。距口15 mm处AVNRT组和对照组CS内部直径之间无显著差异。2组中风带状CS人数与管状CS人数相近。结论 房室结折返性心动过速患者冠状窦形态及大小较对照组变化不明显。

冠状窦；折返性心动过速；计算机断层扫描

冠状窦已经成为临床上的一个非常重要的结构[1]，因通过冠状窦(CS)可以进行不同的心脏手术，如行心率失常消融，双心室起搏和安放心脏设备等手术时[2-4]。在冠状动脉CT血管造影术前技术成熟之前，电生理医生对患者心脏解剖结构的了解通常为术前使用超声心动图和术中使用数字减影血管造影术，但上述两种检查的清晰度差，能提供的信息有限。随着冠状动脉CT血管造影术的发展，其临床价值越来越大[5]。以往文献研究表明,冠心病组与无冠心病组患者CS形态学差异有统计学意义(P<0.05)[6]，但房室结内返折性心动过速(AVNRT)患者冠状窦影像特点研究国内未见报道。本研究目的为对AVNRT患者行术前冠状动脉CT血管造影术检查，清晰观察和测量AVNRT患者CS形态及大小变化，为手术提供相关数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 AVNRT患者均为2008年4月至2009年4月在秦皇岛市第一医院心内科诊室就诊并进行了心脏的电生理学检查及射频导管消融术。55例AVNRT患者和(ACNRT组)47例无室上性心率不齐但因其他原因接受多排螺旋(MDCT)检查者构成对照组。AVNRT组和对照组均签署了知情同意书，并排除有器质性心脏病的患者。所有受检者行MDCT检查前，口服100 mg琥珀酸美托洛尔(metoprolol succinate)，维持心率在70 次/min以下。AVNRT组55例，其中男17例，女38例；平均年龄(45.6±14.3)岁。对照组47例， 其中男17例，女30例；平均年龄(48.3±13.1)岁。2组间年龄、性别比、糖尿病检查频率、高血压和基础体表面积差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组的基线特征比较

1.2 检查设备 所有MDCT检查均为64排多层螺旋CT扫描(Aquillion system,Toshiba Medical Systems,Otawara,Japan)。呼吸末屏气46.3～39.5 s(中位数为42.3 s)，使用标准化检测程序：准直16×0.75 mm，床每转进给量table feed per rotation 1.5 mm(标准螺距：0.375)，机架旋转时间 420 ms。管电压为120 kV，管电流为350 mA。对比剂以18号针头经右前臂静脉注射。以4.5 ml/s的速度注射20 ml对比剂(test bolus)在主动脉根处重复扫描，测定扫描延迟。峰值增强时间加5s为延迟时间。120 ml非离子型对比剂(优维显370[碘普罗胺]，Schering公司)，流速为4.5 ml/s进行血管增强。2次注射后，接着以同等速度注射50 ml 0.9%氯化钠溶液驱逐剂。造影剂的量与常规MDCT冠状动脉成像时的用量相同。MDCT检查期间，平均心率为(55.2±3.5)次/min。在0～100%的R-R间期，步长值为5%重建轴向图像序列，有效扫描层厚度为0.625 mm，重建增量为0.5 mm。

1.3 图像测量方法 测定冠状窦(CS)口及距离CS口5、10、15 mm处冠状窦内部直径。根据CS形态是风袋状还是管状对CS进行定义。若血管(冠状窦内部10 mm后变成锥形)突然成锥形，则定义为风袋状冠状窦，若逐渐变细，则定义为管状CS。

1.4 图像后处理 所有图像序列转至外部工作站(Vitrea)并用专用软件包进行分析(Vital Images,Plymouth,MN,USA)。具有最少运动伪影的影响序列中，获得沿冠状静脉的多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)以及三维容积再现影像。一名经验丰富的影像医生以上述影像显示技术，盲法分析所有患者心室收缩末期冠状窦口具有最大直径时的影像[7]。成像过程患者暴露的辐射未超过常规MDCT检查，约为(6.4±1.9)mSv[8]。见图1。

图1 多层重建多层计算机体层摄影成像，示测量冠状窦直径技术

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示。以非配对样本t检验进行差异显著性分析;计数资料用百分率表示，以Fisher 精确检验或χ2检验进行率的比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同部位冠状窦直径比较 冠状窦口直径不同性别间未见差异[女性(10.8±3.2)mm vs. 男性(12.3±3.8)mm,P= 0.2314]。但年龄≥ 40岁的患者CS口直径显著高于40岁以下人群[(12.3±3.1)mm vs. (9.8±3.6)mm,P=0.0126]。以MDCT测定的CS口直径，AVNRT组和对照组分别为(10.8±3.1)mm、和(12.3±3.5)mm，差异无统计学意义(P>0.05)。距CS口5、10、15 mm CS的内径，CS口至CS内部15 mm的内径数据，2组间差异无统计学意义。见表2。

表2 不同部位冠状窦直径比较 mm,±s

表2 不同部位冠状窦直径比较 mm,±s

距离(mm)AVNRT组(n=55)对照组(n=47)P值CS010.8±2.912.4±3.40.391CS58.4±2.78.6±2.90.472CS106.8±1.57.8±2.30.433CS156.5±1.37.2±1.90.565

2.2 2组CS形态学比较 AVNRT组55例中有28例为风袋状CS，对照组中47例中也有28例为风袋状CS。2组CS形状差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组冠状窦形态学比较 例(%)

3 讨论

AVNRT是最常见的阵发性室上性心动过速类型，经CS导管消融技术能够安全、有效且能根治心动过速，应优先考虑应用。有学者发现AVNRT相对患其他类型的室上性心动过速的患者，更容易从股静脉进行CS置管[9,10]，这可能是由于CS口尺寸更大，或CS形态学不同所致。

目前对AVNRT患者CS形态学研究结果尚无定论。Doig等[10]以血管造影方法，比较了15例AVNRT患者与对照组的CS口直径，发现AVNRT患者的CS口直径比对照大44%，并且扩张延续至CS内10 mm处。AVNRT组具有风袋状CS的例数显著高于对照组。Okumura等[11]以心腔内超声心动图法对同一问题进行研究，结果显示AVNRT患者CS口的面积显著大于非AVNRT患者。另一项Hiraoka等[12]的研究指出，与AVRT组和对照组相比，AVNRT组的CS口更大，但远端直径三组间差异不显著。但Hummel等[13]以荧光镜对CS口直径和形态进行比较，未发现显著性差异。DeLurgio等[14]以心腔内超声心动图对AVNRT患者的CS进行评估，他们比较了11例AVNRT患者和9名其他类型的心动过速患者CS近端及右后间隔部位的解剖学特征，结果发现，AVNRT患者和非AVNRT患者CS解剖学特性差异不显著。可能由于研究方法不同导致研究结果不同，对此需要进一步研究。

我们的实验发现AVNRT组和对照组CS口至内部15 mm，4个部位的直径差异无统计学意义(P>0.05)。特别是排除可能影响冠状动脉口直径和形状的混杂因素后，未发现AVNRT组与对照组间的差异有统计学意义(P<0.05)。且CS形状(风袋状或管状)2组间差异无统计学意义。这与Hummel等[13,14]的实验得到相似的结果。我们的实验选择应用无创MDCT血管造影对AVNRT与CS形态学之间的关系进行研究，在以前的报道中较为少见，但MDCT在冠状静脉可视化方面已有应用，Mühlenbruch 等[15,16]的研究结果显示，MDCT和传统血管造影方法一样有效，在监测心脏静脉系统时对患者造成的损害更小。已有学者对以前传统血管造影技术提出批评，指出CS近端造影剂的冲洗和斜荧光投影会低估CS口的直径。MDCT技术足以用于测定CS直径，且MDCT技术优于CS直接血管造影术，后者主冠状动脉直接注射造影剂或后期注射造影剂，使患者暴露的造影剂更多，受到的辐射更大。另一方面，心腔内超声心动图是无创操作，与MDCT相比，对观察者的依赖性更强。因此我们设计了本次研究采用此方法，且该方法已被证实[15]可得到与传统的血管造影术一样好的结果。本研究表明，AVNRT患者的CS形态较正常对照组未发生改变。本研究尚存某些局限，首先应该招募更多的病例组患者和对照组患者。其次，定义CS形态(风袋状或管状)可能存在主观性。

综上所述，虽然AVNRT患者CS形态及大小较对照组差异不大，但CT冠状动脉造影可清晰显示冠状窦结构，在心血管系统诊治中具有重要的临床应用价值，可为心脏电生理提供更加详细的信息。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.025

066000 河北省秦皇岛市第一医院CT室(肖康、冯长超、王泽静、田珊珊、兰静),血液内科(郭媛媛)；河北省秦皇岛市海港医院核磁室(李凯)

R 541.71

A

1002-7386(2016)22-3452-03

2016-04-20)