NT-proBNP对全麻腹腔镜手术中早期发生低氧血症原因的诊断价值

2016-12-06崔华民宋铁鹰马朋羽颜如玉彭景燕谷昆峰杨运亮

河北医药 2016年22期

崔华民宋铁鹰马朋羽颜如玉彭景燕谷昆峰杨运亮

·论著·

崔华民宋铁鹰马朋羽颜如玉彭景燕谷昆峰杨运亮

目的探讨NT-proBNP对全麻腹腔镜手术中早期发生低氧血症原因的诊断意义。方法选择2013年8月至2016年8月全身麻醉腹腔镜妇科择期手术术中发生低氧血症患者36例，术前患者 ASAⅠ或Ⅱ级，氧合指数>380 mm Hg，气腹开始30 min抽取动脉血样进行血气分析选择氧合指数<300 mm Hg的患者，根据氧合指数将患者分成2组，A组氧合指数<300 mm Hg且>200 mm Hg，B组氧合指数<200 mm Hg，同时测定NT-proBNP浓度，术后24 h抽取静脉血样测定血浆心肌肌钙蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度。结果与A组比较，BF组NT-proBNP水平增高，血浆(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 NT-proBNP对全麻腹腔镜手术中早期发生低氧血症原因的诊断具有重要辅助价值。

全身麻醉;腹腔镜;低氧血症;脑利钠肽

低氧血症是全身麻醉腹腔镜手术术中的一个严重并发症，气腹可引起血流动力学变化，如血压升高、心率加快，心肌做功及耗氧量增加发生急性心功能障碍引起肺循环障碍，导致低氧血症；肺源性因素本身就可导致低氧血症的发生，故明确低氧血症发生的原因对于患者的诊断、治疗及预后非常重要。以往的经验多是依靠学流动力学指标与血气分析和麻醉医师的临床判断，确诊需要心肌酶学指标，而心肌酶学指标多在心肌受损24 h之后。脑利钠肽(BNP)是心室容量和压力负荷增加时，由心室释放的一种心脏神经激素，能够较及时反映心肌受损情况，但半衰期较短不易检测到，因此检测其同源的NT-proBNP。本研究拟通过在腹腔镜手术低氧血症时对氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平进行检测为临床诊断低氧血症诱因提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已经过本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。择期行腹腔镜子宫肌瘤剥除术的患者600例，年龄35～45岁，美国麻醉师协会(ASA)分级 Ⅰ或Ⅱ级，体质量60～80 kg，术中早期均出现低氧血症，PaO2<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，手术时间90～150 min。患者无心肺系统疾病，肝肾功能未见异常。根据血气分析结果，将患者分成A组(n=25)和B组(n=11)， A组氧合指数<300 mm Hg且>200 mm Hg，B组氧合指数<200 mm Hg，发生低氧血症患者36例，发生率6%。2组患者一般情况各指标及术中情况的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况各指标及术中情况的比较

1.2 麻醉方法入室后开放患者上肢静脉液路，监测ECG、NBP、SpO2、BIS、肛温，在局麻下行桡动脉穿刺置管及中心静脉穿刺置管，麻醉诱导:依次静脉注射舒芬太尼0.6 μg/kg,咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚血浆靶浓度为3 μg/ml，罗库溴铵0.6 mg/kg，面罩控制通气2.5 min后经口行气管插管，通过PETCO2波形确认导管在气管内后妥善固定，之后连接麻醉机，通气模式设为间断正压通气(IPPV)，FiO2100%，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末 CO2分压于 30～40 mm Hg，丙泊酚静脉持续泵入，浓度同诱导时的浓度，瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1持续泵入，顺苯磺酸阿曲库铵0.3 ～0.4 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入维持麻醉。术中所输液体均加温至37℃，术中BIS值始终维持在40～60，手术结束前30 min 停止用肌松药，术毕停丙泊酚及瑞芬太尼。

1.3 观察指标气腹开始后30 min抽取动脉血样1 ml 进行血气分析(GEMPremier3000，美国，Instrumentation Laboratory公司)；其中当PaO2<300 mm Hg时，即抽取静脉血3 ml测定NT-proBNP浓度,术后24 h测定心肌肌钙蛋白(cTnI)、血浆肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度。

1.4 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组BNP水平比较 B组患者NT-proBNP结果明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者BNP浓度比较 pg/ml,±s

注：与A组比较，*P<0.05

组别NT-proBNPA组(n=25)89.7±31.4*B组(n=11)647.5±221.9

2.2 术后24 h测定2组cTnI、CK、CK-MB浓度比较术后2 h A组cTnI、CK、CK-MB浓度与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后24 h测定2组cTnI、CK、CK-MB浓度比较±s

注：与A组比较，*P<0.05

组别cTnI浓度(ng/ml)CK(U/L)CK-MB(U/L)A组(n=25)0.4±0.1*69±6*1.07±0.15*B组(n=11)1.8±0.2 45±5 0.78±0.15

3 讨论

腹腔镜手术在临床中的应用可以追溯到100年前，但是在我国妇科手术中应时间较短[1]，妇科疾病由于其自身特性适于开展腹腔镜手术，同时加上腹腔镜手术创伤性、住院时间短等优点，在临床受到广泛应用。已经成为妇科手术的主要方式之一。腹腔镜手术下对麻醉产生不良影响的发生几率也越来越高[2]。

腹腔镜手术由于建立气腹所用的CO2使腹内压升高，膈肌上抬，胸廓运动受限，肺顺应性和肺活量降低，肺泡无效腔增大，CO2排除减少，PaCO2明显升高，BE和pH值降低，导致高碳酸血症，常需在气腹中实施过度通气以排除多余的CO2，其次腹腔镜妇科手术常用体位为头低脚高位，肺部受压迫，通气血流比失调，可能引起低氧血症。除上述原因，患者自身因素引起的低氧血症，如患者本身合并有心肺部疾病，围术期可能发生心衰、肺循环障碍导致肺部通气换气障碍，机体发生缺氧。本研究中通过对600例妇科腹腔镜手术病例的分析，收集到样本36例，发现术中低氧血症发生率6%，应引起临床麻醉医生的注意。

本研究中腹腔镜手术中发生的低氧血症通过血气分析中PaO2表现出来，均在腹腔镜手术早期发现，及时纠正，未发生任何缺氧性损害。常规监测HR、SpO2、BP并不能明确低氧血症发生的原因。本组结果显示B组患者血清NT-proBNP明显升高，考虑原因可能是心脏容量负荷增加，从而导致左心室室壁张力的增加进而使心室肌合成并释放大量BNP，说明当患者氧合指数低于200时，应高度重视术中患者心脏负荷过重的可能，本研究中B组患者NT-proBNP值为(647．5±221.9)pg/ml，未达到心衰标准。而A组肺泡通气量下降不能使血BNP升高。本研究显示B组与A组的血清BNP表达差异有统计学意义(P<0.05)，提示心脏容量负荷过重导致的低氧血症与血清BNP有关。

BNP最早是日本学者从动物的大脑中分离出来，具有排钠利尿扩血管等作用[3]，是第一个可以反映心功能代偿病理改变的指标，同时BNP也会抑制血管平滑肌细胞内皮细胞增殖及交感神经系统的活性。BNP对于左心室功能不全的诊断有较高的敏感性和特异性(分别82%和99%)，BNP能够在很大程度上体现出心脏充血后失代偿的程度，BNP在临床上更大的价值是排除诊断，当BNP含量很低时基本上可以除外左心衰，已有大量的文献支持[4-6]。在临床上BNP常用来鉴别呼吸困难的类型，如心力衰竭与肺病所致的呼吸困难[7]。在慢性充血性心衰患者中，BNP增高的水平与其病死率是密切相关的，是预测死亡风险的独立指标[8]。因此，对腹腔镜手术中发生低氧血症的患者进行血清BNP的监测，有助于鉴别低氧血症发生的原因，对于低氧血症的处理方向及患者的预后有积极的临床意义。

临床上导致呼吸困难的原因很多，给呼吸困难的诊断带来巨大的困难，研究表明肺源性呼吸困难患者,BNP含量明显低于心源性组(P<0.05) ，并且心衰纠正后心源性组BNP会迅速下降，所以间 BNP的水平的变化也是患者病情变化或者预后的指标[9-12]。

cTnI、CK和CK-MB水平是反应心肌损伤的生物标记物。cTnI被认为是目前用于心肌损伤的具有特异性的生化指标，它们出现早，最早可在症状发作后的2 h出现，具有较宽的诊断期限，发生心肌损伤后4～10 d，可诊断出。cTnI升高的程度往往是CK-MB的5～10倍，由于在没有发生心肌损伤时，cTnI的浓度通常非常低，所以临床上通常被用来作为小范围心肌损伤的诊断，与此同时还具有评判预后的价值[13-16]。

CK主要存在于骨骼肌、脑和心肌组织中。一般情况下，由于CK的位置，当肌酸激酶水平升高时，通常提示已经有肌肉组织发生不同程度损害，而当CK明显升高，如同时监测同工酶则对鉴别疾病的病因有帮助，所以当患者血清CK-MB活性高于正常，同时伴有CK活性超过30%时，一般不认为是心肌损伤所致，考虑其他病因[17-21]。CK-MB主要分布于心肌中，当心肌损伤后，释放入血，3～8 h后开始升高，可持续3～5 d。

本研究结果，与X组比较， F组NT-proBNP水平增高， cTnI、CK、CK-MB水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示F组患者出现心肌损伤，患者低氧血症的发生为心源性因素造成。

BNP在血浆当中的水平可反映出心肌受损情况。有临床研究表明,老年感染性休克患者和严重脓毒血症血浆BNP水平通常明显增高，与急性心衰患者比较差异无统计学意义[22]。研究表明，脓毒血症患者入住ICU后早期出现心功能不全患者高达44%，脓毒血症的心脏毒性通常表现为对儿茶酚胺和容量复苏治疗的不敏感，以及心脏的可逆性扩张,心肌收缩功能下降,这种心肌抑制可能与心肌抑制因子如白介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的协同作用有关[23,24]。脓毒血症时BNP增高原因之一是BNP的代谢水平受到体内炎性因子与内毒素的影响[25]。此外，脓毒血症时血浆BNP水平的变化主要是升高还与以下因素密切相关：机械通气、容量复苏、患者年龄、肾功能、性别、以及血管活性药物应用等[26，27]。

患者发生心衰时，由于左心室的压力超负荷，BNP水平升高其升高的程度除了与左心衰竭的程度密切相关以外，还与患者的血流动力学状态密切相关，所以在某种程度上BNP被认为可替代有创心功能监测[28]。近年来临床上其他领域也开始研究腹腔镜手术麻醉中BNP的预后和评估价值[29]，但是研究的结果并不一致，有关BNP在腹腔镜手术麻醉中价值有待更大样本的进一步研究。

总之，虽然本研究中B组患者NT-proBNP值为(647．5±221.9)，未达到心衰标准，但是A组NT-proBNP值(89.7±31.4)可以排除心源性因素。本研究表明NT-proBNP对全麻腹腔镜手术中早期发生低氧血症原因的诊断具有重要辅助价值。

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