子宫动脉栓塞与经阴道切除治疗子宫瘢痕妊娠对术后血清β-HCG下降的影响

2016-12-06镡丽霞薛颖王瑜

河北医药 2016年22期

镡丽霞薛颖王瑜

·论著·

镡丽霞薛颖王瑜

目的探讨子宫动脉化疗栓塞术+清宫术和经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术两种治疗方式对经阴道子宫下段剖宫产瘢痕妊娠术后血清β-HCG下降的影响。方法剖宫产瘢痕妊娠47例，分为子宫动脉化疗栓塞术+清宫术(介入+清宫组)24例，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切降术(经阴道手术组)23例，比较两种最常用的治疗方法，经阴道子宫下段瘢痕妊娠切除与子宫动脉栓塞术+清宫术通过比较二者的住院天数、住院费用、术中出血量、术后血清β-HCG下降天数，来比较两种治疗方式的优劣。结果 2组患者均顺利完成手术，无1例子宫穿孔和二次手术者。介入+清宫组住院天数、出血量均显著低于经阴道手术组，而费用高于经阴道手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。介入+清宫组血清β-HCG降至正常时间高于经阴道手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论剖宫产瘢痕妊娠早期诊断应用核磁诊断较B超确切。利用天然阴道通道，与子宫动脉栓塞术+清宫术比较手术创伤相对较小，手术时间短，术后恢复快，关键是治疗了患者相对薄弱的剖宫产瘢痕憩室，对于外生型和内生型的瘢痕妊娠均可以治疗。

经阴道;子宫瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞术

剖宫产瘢痕妊娠属于一种特殊部位的异位妊娠，其病因至今尚未明确，影响相关因素为人工流产史、剖宫产次数、子宫切口的部位、时机及缝合方式、剖宫产术后是否有盆腔感染，人工胎盘剥离方式、臀位剖宫产、距前次剖宫产时间5<年等[1]。随着逐年飞速增加的剖宫产率和辅助生育技术的应用广泛，剖宫产瘢痕妊娠的发病率也呈现逐年上升的趋势[2]。是指有剖宫产手术史的孕妇，因子宫瘢痕愈合不良、瘢痕宽大，炎症致瘢痕部位有小裂孔，胚胎着床于该部位，瘢痕部位的妊娠组织由于子宫蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处肌层，并不断生长，不再限于正常妊娠的滋养细胞入侵穿透内1/3肌层限制，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫肌层，可导致胎盘植入或穿透子宫浆膜层而出现子宫破裂，早期无特异表现，极容易漏诊、误诊，由于子宫下段瘢痕部位缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕不能有效止血，如按常规门诊进行吸、刮宫手术极有可能出现意外的、难以控制的子宫大出血，甚至出现危及生命的出血性休克[3]。关于该病的治疗，国内外尚未形成规范的诊疗规范[4,5]。据文献报道，该病的治疗有以下几种方式：(1)经腹瘢痕妊娠病灶切除术；(2)经腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术；(3)经宫腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠[6];(4)双侧子宫动脉甲氨喋呤(MTX)灌注+明胶海绵颗粒子宫动脉栓塞术，术后联合经宫腔镜妊娠病灶切除术或清宫术[7,8]；(5)经阴道子宫瘢痕部位妊娠病灶切除术，术中和(或)联合超声引导下清宫术[9,10];(6)单纯的子宫动脉化疗栓塞术(UAE)[11]；(7)近年来新兴的瘢痕妊娠高强度聚焦超声治疗和(或)术后联合经宫腔镜病灶切除术或清宫术。均使该病得到了不同程度的缓解与治疗。经腹瘢痕妊娠病灶切除术创伤大、术中出血多、腹部留有瘢痕，患者术后疼痛明显。子宫动脉化疗栓塞术+联合经宫腔镜病灶切除术和(或)清宫术该种治疗方式可能是卵巢动脉误栓有关的一定几率的并发症，远期可能引起卵巢功能受损如闭经和卵巢早衰。瘢痕部位缺损未改善，不能降低再次发生剖宫产瘢痕妊娠风险，而且费用较高等等不尽如人意的因素。瘢痕妊娠高强度聚焦超声由于它的良好组织穿透性和方向性好，对于病变周围组织损伤小，通过瞬间高温热效应使局部瘢痕妊娠组织血管收缩，达到凝固坏死，妊娠物坏死脱落的结果，治疗对血清β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)数值高，妊娠月份较大、外生型的患者治疗过程中存在治疗效果不满意的情况。本文分析2011年1月1日至2014年10月1日石家庄市第一院妇科收治的剖宫产瘢痕妊娠患者47例的临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取经阴道彩超检查确诊剖宫产瘢痕妊娠63例，年龄19～41岁，平均年龄(32±5)岁，其中2011年4例，2012年16例，2013年17例，2014年26例。所选择病例均为我院随机就诊的患者，均未出现危及生命体征的致命性阴道大出血，子宫动脉化疗栓塞术+清宫术(介入清宫组)24例，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术(经阴道手术组)23例，平均妊娠孕囊直径均<3.5 cm。2组一般资料有均衡性。见表1。

表1 2组一般资料比较 ±s

组别年龄(岁)停经天数(d)平均孕囊直径(cm)经阴道手术组(n=23)33±449±43.4±1.2介入+清宫组(n=24)33±648±33.3±1.4 P值>0.05>0.05>0.05

1.2 诊断标准采用总结出剖宫产瘢痕妊娠的经阴道彩超(TVS)表现[12,13]:(1)宫腔及宫颈管内均无孕囊,子宫腔空虚。(2)子宫峡部前壁或子宫剖宫产切口部位可见孕囊或混合型包块影像，孕囊周围组织血运丰富。(3)胎囊位于子宫肌层间或胎囊与膀胱之间的肌肉组织缺乏或中断。(4)超声影像中无附件区包块及子宫直肠陷凹积液表现,除外剖宫产瘢痕妊娠(CSP)引起的子宫瘢痕部位破裂继发的腹腔内出血，同时满足以上四点可以诊断为剖宫产瘢痕妊娠。

1.3 处理方法

1.3.1 双侧子宫动脉甲氨蝶呤化疗+明胶海绵栓塞术+经腹B超引导下清宫术:按常规行腹股沟区消毒、铺巾，以1%利多卡因10 ml做局部麻醉后，采用改良Selging’技术穿刺右股动脉，导入4F动脉鞘，然后插入4F动脉导管行双侧髂内动脉、子宫动脉、卵巢动脉造影和介入化疗，双侧子宫动脉置管并行数字减影血管造影(DSA)，双侧子宫动脉内各注入甲氨蝶呤40 mg[10]，再用明胶海绵10余粒、庆大霉素4万U，栓塞于双侧子宫动脉，再次行数字减影血管造影确认子宫动脉已闭塞，于介入术治疗后24～72 h内行经腹B超引导下行清宫术[7]。清宫术通常经腹B超引导下清宫术或经腹B超引导下宫腔镜妊娠病灶切除术。

1.3.2 经阴道子宫瘢痕妊娠切除:入院后完善术前检查，在腰硬麻醉或者全身麻醉下实施手术，进行常规的消毒铺无菌巾，取膀胱截石位，臀部向前至少超出手术床边缘5～10 cm以便利阴道手术操作，对患者进行导尿处理之后，阴道拉钩充分暴露宫颈及阴道前穹隆，用Alis钳适当用力夹住宫颈外侧缘来牵拉宫颈，向外下方牵拉宫颈，另一把Alis钳夹阴道前穹窿，辨别膀胱阴道前壁在宫颈附着处，这点尤为关键，保持张力，阴道前壁局部注射1∶20万倍肾上腺素溶液(0.9%氯化钠溶液稀释)，高血压患者仅为0.9%氯化钠溶液注入阴道黏膜层，以便更好的分离膀胱宫颈间隙，减少术中出血，切开阴道壁及膀胱宫颈反折腹膜，然后上推膀胱，向下方牵拉宫颈，在子宫峡部能够看见剖宫产瘢痕妊娠组织向外明显的突出，并且肿胀，充血，组织呈紫蓝色，在包块张力最大部位用手术刀横向切开，清除妊娠包块。清除瘢痕妊娠包块有两种方式；①直接切除：若停经月份较小，瘢痕妊娠组织较小，宫腔内无妊娠组织残留可给予直接切除术；②瘢痕妊娠组织较大，合并胎盘植入和宫腔内妊娠组织残留者，切除瘢痕妊娠组织后可术中同时行清宫术。使用1-0微乔线进行子宫下段瘢痕处连续缝合再连续锁边加固缝合，腔隙被缝合之后，再进行阴道残端穹窿处黏膜缝合，恢复正常解剖位置。

1.4 观察指标比较2组的住院天数、费用、出血量、血清β-HCG的数值。

1.5 统计学分析应用SPSS 11．5统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组观察指标比较 2组患者均顺利完成手术，无子宫穿孔和二次手术者。介入+清宫组住院天数、出血量均显著低于经阴道手术组，而费用高于经阴道手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。介入+清宫组血清β-HCG降至正常时间高于经阴道手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组观察指标比较 ±s

组别住院天数(d)费用(元)出血量(ml)血清β-HCG下降正常(d)经阴道手术组(n=23)5.12±2.126345.87±235.92107.78±42.1828±2.3介入+清宫组(n=24)4.64±1.6113746.31±302.3338.15±16.6529±4.6P值<0.05<0.05<0.05>0.05

2.2 不良反应 2组均成功完成手术，术中未出现并发症。

3 讨论

本研究采用经阴道前穹隆子宫下段切开取胚术的手术方式，与双侧子宫动脉甲氨蝶呤化疗栓塞联合清宫术比较，该术式的优点是:(1)手术采用人体的自然“通道”—阴道，不打孔，不开腹，不需要行子宫动脉栓塞术，仅需打开膀胱腹膜返折，术中可以充分暴露子宫下段的同时，在直视打开剖宫产瘢痕部位并可以快速完整地取出孕囊及蜕膜等组织，直视下修补瘢痕处并且再次牢固缝合子宫峡部，修复其上次手术缺陷，防止二次剖宫产瘢痕妊娠的发生，其治疗效果非常显著，能够减少因为子宫下段未被修补加固而出现再次妊娠至中晚期出现子宫破裂的可能，效果较好且术后血清β-HCG下降迅速[14];(2)创伤较开腹手术和腹腔镜小，术后恢复迅速，第2天就可以正常活动进食;(3)住院时间与介入手术相比均较短，无统计学差异,但与子宫动脉栓塞昂贵的费用对比，该术式减轻了患者的经济负担;(4)该手术可以保留子宫的全部血液供应，介入手术有可能影响子宫和卵巢的血供[15]；手术方法相对简单，只要术者能成功打开阴道前壁和膀胱子宫返折，就可开展该手术。但是经阴道手术，也有其缺点，较多病例同时也常因膀胱与剖宫产瘢痕部位紧密粘连，经阴道手术时膀胱损伤及术中出血多的风险，甚至因无法及时止血而切除子宫的可能，如果经阴道手术操作技术不过关，不建议首选此方案。该手术方式需腰硬联合麻醉，较介入的局麻而言，麻醉风险略高，但也可以为患者接受。

从微创理念上讲，经阴道前穹隆子宫下段切开取胚术和双侧子宫动脉化疗栓塞术+清宫术，这两种手术方式均为微创的治疗方式，也是目前国内采用最多的两种治疗方式。较新兴的子宫超声聚焦治疗瘢痕妊娠和腹腔镜下瘢痕妊娠切除术，疗效更为确切，操作更为简便，更易掌握手术技巧。通过比较发现:(1)单纯的子宫动脉化疗栓塞术[11]是利用可吸收的栓塞剂造成剖宫产瘢痕妊娠局部的妊娠组织缺血坏死，可达到妊娠组织自然剥脱而达到目的，原理上是栓塞子宫动脉但不破坏毛细血管网，但是存在侧支循环存在而致剖宫产瘢痕妊娠治疗失败,还有就是因组织吸收剥脱过程中剥离创面开放出现大出血可能，对于治疗本病效率较低。(2)子宫动脉化疗栓塞术+清宫术或宫腔镜下清宫术：比较适用于内生型的剖宫产瘢痕妊娠，可以在有效阻止子宫血运和MTX杀灭绒毛组织前提下清宫，疗效肯定，术中出血明显减少，但对于外生型瘢痕妊娠(即为B超提示：受精卵种植于剖宫产瘢痕处的深肌层，妊娠囊向膀胱腹腔方向生长)而言单纯清宫术是达不到很好的治疗效果的，而且对于外生型瘢痕妊娠治疗缺点：因外生型的瘢痕妊娠子宫下段肌层菲薄甚至缺失，术中更容易出现清宫术清除妊娠组织后子宫下段肌层收缩不良而出现大出血，甚至需要急诊中转开腹止血修补子宫下段，严重有可能因此失去子宫；解决不了患者剖宫产瘢痕愈合不良的问题；下次妊娠仍有可能发生因胚胎再次种植于瘢痕部位发生二次剖宫产瘢痕妊娠。也有作者探讨清宫术后3个月再次宫腔镜探查，如果没有生育要求可行剖宫产瘢痕部位子宫内膜去除术，使局部子宫内膜不利于孕卵的着床、种植，减少因意外妊娠再次发生瘢痕妊娠可能性。(3)本研究针对以上在临床应用最广泛的几种方法优缺点，考虑经阴道剖宫产瘢痕妊娠部位切除+子宫峡部修补术，同样作为一种手术，术后同样可以获得血清β-HCG满意的下降结果，同时能够更好地修补了剖宫产瘢痕缺陷，最大可能地减少了再次妊娠发生剖宫产瘢痕妊娠的几率，减少再次妊娠出现子宫破裂的风险，对于年轻有生育要求的患者尤为重要。

目前对于瘢痕妊娠的规范化治疗仍然存在着争议。没有规范的术式，各种治疗方式都可以为患者解决问题，都可以避免大出血，以及血清β-HCG都能下降到正常水平。选择任何一种治疗方式都需要结合患者的具体情况具体分析，如:(1)有无生育要求。(2)以及是否想解决瘢痕憩室的实际问题。(3)再次意外妊娠发生瘢痕妊娠可能性如何减低。(4)经济问题也是医生需要考虑的问题，应该尽量选择自己熟悉的手术方式解决瘢痕妊娠。何种治疗方式最为优选择仍需进一步详细研究对比后探讨。

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