不同手术入路治疗早期左侧壳核出血的临床效果

陈伟强　彭国毅　杨金华　肖哲　张子衡　罗成

汕头大学医学院第一附属医院神经外科,广东汕头515041

不同手术入路治疗早期左侧壳核出血的临床效果

陈伟强彭国毅杨金华肖哲张子衡罗成

汕头大学医学院第一附属医院神经外科,广东汕头515041

目的探讨不同手术入路治疗高血压性左侧壳核出血的效果。方法选择2003年1月～2009年12月于汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”)早期急诊行经侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿的69例高血压性左侧壳核出血患者作为观察组,选择我院同期行经颞叶皮质入路手术治疗的58例患者作为对照组。观察两组患者血肿清除率、再出血发生率、术后失语情况及术后3个月的预后情况。结果观察组大部分血肿清除率高于对照组[69.6%（48/69)比44.8%（26/58)],再出血发生率低于对照组[10.2%（7/69)比31.0%（18/58)],观察组患者未见完全失语者,无失语率明显高于对照组[71.0%（49/69)比3.5%（2/58)],两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05)。术后3个月随访,观察组预后优良率明显高于对照组[63.8%（44/69)比32.8%（19/58)],两组比较差异有统计学意义（P＜0.05)。结论经外侧裂-岛叶入路治疗高血压性壳核出血的效果优于经颞叶皮质入路,其具有血肿清除效果好、止血方便、对脑组织损伤小、对语言功能的影响小等优势,值得临床推广应用。

壳核出血曰高血压曰侧裂-岛叶入路曰颞叶皮质入路曰显微外科手术

高血压性壳核出血（hypertensiveputamenhematoma, HPH)的发生率高,占所有脑内出血的51%～55%,病死率高达40%～70%,而生存患者往往遗留不同程度的神经功能障碍,尤其左侧壳核出血时,除了出血引发的功能障碍外,尚存在语言功能障碍的问题。因此,寻找有效的治疗方法以提高壳核出血的疗效、降低病死率及病残率显得尤为重要[1-2]。目前,对于壳核出血的手术治疗指征已逐渐达成共识,通过手术对血肿进行清除,降低颅内压,从而防止脑疝的出现,使受压的脑组织恢复正常[3]。HPH的手术方法较多,如何减少手术对脑组织的损伤并提高血肿清除率显得更为重要[4],但至今尚未明确哪一种手术方式为治疗HPH的金标准。目前,随着微创技术的发展,HPH的手术方式逐步倾向于经侧裂-岛叶清除壳核血肿术[5]。现对汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”)2003年1月～2009年12月收治的左侧壳核血肿患者的临床资料进行分析,对经侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路两种术式的效果进行观察,旨在探讨两种不同术式的疗效及对语言功能的影响,为今后临床的治疗方案提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院2003年1月～2009年12月早期行显微外科手术经侧裂-岛叶入路清除左侧壳核血肿的患者69例作为观察组,其中男42例,女27例；年龄39～72岁,平均（63.1±4.9)岁；出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 mL,平均（64±17)mL。选择我院同期行显微外科手术经颞叶皮质入路清除左侧壳核血肿的患者58例作为对照组,其中男38例,女20例；年龄35～73岁,平均（63.2±5.0)岁；出血量30～72 mL,平均（63±12)mL。所有患者均于发病后6 h入院并急诊手术。纳入标准:①具有明确高血压病史的自发性壳核出血。②出血部位位于左侧壳核,出血量为30～70 mL。③意识表现。格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score, GCS)分级标准,Ⅰ级:清醒或嗜睡；Ⅱ级:嗜睡或朦胧；Ⅲ级:浅昏迷；Ⅳ级:昏迷；V级:深昏迷。本研究的纳入标准:Ⅱ级（GCS 13分)、Ⅲ级（10～12分)。④无手术禁忌证。⑤发病前为右利手。排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤性出血。两组患者性别、年龄、高血压病程、术前GCS分级、出血量等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05),具有可比性,见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1观察组经外侧裂-岛叶进入血肿腔,根据侧裂静脉血管分布情况,以血管损伤最小为原则,采用侧裂额侧入路,锐性分开蛛网膜,排放脑脊液,在显微镜下锐性解剖打开侧裂池,到达岛叶皮质后,选择岛叶皮质上无血管区做一长约1 cm切口进入血肿腔。切开过程中避免损伤侧裂静脉和大脑中动脉岛叶诸分支。进入血肿后,用低负压吸除血肿,如发现有活动性出血,使用电凝止血；血肿腔内血凝块吸除干净后常规放置引流管。清除血肿后颅内压明显下降,脑组织塌陷良好,如果脑组织与骨窗距离＞1 cm,则放回骨瓣,否则去除骨瓣。

1.2.2对照组采取经颞叶皮质入路手术,经颞叶皮质进入血肿腔,经穿刺血肿腔定位,据穿刺点在颞上回或颞中回皮质做一长1.0～2.0 cm切口,切开后用脑压板牵开皮质暴露血肿腔内的血肿。血肿清除方法同经侧裂-岛叶清除术方法。

1.3观察指标

①观察患者术后是否出现感觉性失语及感觉性失语的程度（完全性、不完全性)。②观察两组患者的血肿清除率与再出血情况。血肿清除率以术后早期CT检查结果为依据,血肿体积较术前缩小＞90%为大部分清除,50%～90%为部分清除[6]。术后再出血的评判标准为术后血肿体积缩小＜50%,或较术前增大[6]。③术后3个月进行随访,以GOS标准评价患者的预后情况[7-8]:Ⅰ级:死亡；Ⅱ级:植物状态生存,长期昏迷,呈去皮层或去脑强直；Ⅲ级:重残,需他人照顾；Ⅳ级:中残,生活能自理；V级:良好,能工作、学习。Ⅳ级及以上者为优良预后。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,正态分布计量资料采用均数±标准差（依s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组血肿清除率及再出血发生率情况比较

观察组患者大部分血肿清除率高于对照组,再出血发生率低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05)。见表2。

表2　两组血肿清除率及再出血发生率情况比较[n（%)]

2.2两组术后感觉性失语情况

观察组患者未见完全失语者,无失语率为71.0%,明显高于对照组（3.5%),两组比较差异有统计学意义（P＜0.05)。见表3。

2.3两组术后3个月预后情况比较

术后3个月对患者进行随访,据GOS评价标准对患者预后进行评估,观察组患者GOSⅠ～Ⅲ级25例,Ⅳ～V级44例；对照组GOSⅠ～Ⅲ级39例,Ⅳ～V级19例。两组预后优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05)。见表4。

表3　两组术后感觉性失语情况比较[n（%)]

表4　两组术后3个月预后情况比较（例)

3　讨论

高血压性脑出血好发部位是大脑半球的深部基底节的壳核处,其次是皮层下、脑桥、丘脑及小脑等处。基底节区的出血量常较大且可破入脑室[9]。较大的血肿不仅直接破坏基底节区重要的神经核团和内囊的上、下行纤维,而且还造成颅内压增高,易致脑疝形成,使昏迷加深而危及生命。

目前,对于壳核出血的手术治疗指征已逐渐达成共识,通过手术对血肿进行清除,降低颅内压,从而防止脑疝的出现,使受压的脑组织恢复正常[3]。HPH的手术方法较多,如何减少手术对脑组织的损伤并提高血肿清除率显得更为重要[4],但至今尚未明确哪一种手术方式为治疗HPH的金标准。随着微创技术的发展,高血压性脑出血的手术方式逐步倾向于以显微镜为辅助手段的微创手术治疗。多数研究显示,利用显微外科手术经侧裂-岛叶清除壳核血肿术效果较好,安全性较高[10-17]。

本研究结果显示,经侧裂-岛叶清除壳核血肿术大部分血肿清除率高于经颞叶皮质入路术,再出血发生率低于经颞叶皮质入路术,经侧裂-岛叶清除壳核血肿术患者未见完全失语者,无失语率为92.8%,明显高于经颞叶皮质入路术。术后随访结果,经侧裂-岛叶清除壳核血肿术患者预后优良率明显高于经颞叶皮质入路术。究其原因可能为:①经侧裂-岛叶清除壳核血肿术具有路径短。HPH为豆核-纹体动脉的外侧组分支出血,经侧裂-岛叶入路在分离侧裂池及血管后即可达岛叶,切开岛叶皮层后即可入血肿腔,比经颞叶入路具有路径短、脑损伤小的特点,符合微创理念。②手术视野佳。壳核血肿多为长椭圆形,经侧裂入路的角度显露血肿最佳,便于血肿的清除。经颞叶皮质入路获得的视野较小,需要用脑压板牵开皮质或扩大皮质切口的方法暴露血肿以扩大视野,但容易造成脑组织的损伤[18-19]。而对于偏额叶方向扩展的血肿,几乎相当于岛叶位置,无论从颞叶或额叶皮质入路均不适宜,从侧裂-岛叶入路为佳。③经颞叶皮质入路术损伤颞横回及其下方的神经纤维的概率较大,尤其是在清除壳核较大血肿时,可导致听觉性感觉性失语[19]。④壳核区血肿多为发为大脑中动脉水平段的内、外侧豆纹动脉破裂出血[20],位置相对固定。经外侧裂岛叶入路清除血肿后能够准确找到出血点,容易止血；而经颞叶皮质入路清除血肿后,因出血点在前方,需牵开脑组织反复寻找出血点,或烧灼后血管回缩,寻找出血点更加不易,而且可能损伤脑组织。

综上所述,经外侧裂-岛叶入路治疗HPH的效果优于经颞叶皮质入路,其具有血肿清除效果好、止血方便、对脑组织损伤小、对语言功能的影响小等优势,值得临床推广应用。

[1]谢京城,王进宁,刘彬,等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压性脑出血[J].中华显微外科杂志,2004,27（2):89-92.

[2]Kanaya H,Yukawa H,Itoh Z.Grading and indications for treatment in intracerebral heamatoma of the basal ganglia（cooperative study in Japan)[M]//Pia HW,langmaid C, Zierski J:Spontaneous Intracerebral haematomas.Advances in Diagnosis and Therapy.New York:Springer Verlag,1980: 274-279.

[3]Gotoh S,Hata J,Ninomiya T,et al.Trends in the incidence and survival of intracerebral hemorrhage by its location in a Japanese community[J].Circ J,2014,78（2):403-409.

[4]刘策刚,陶进,许安定,等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血[J].中华神经医学杂志,2006,5（10): 1029-1031.

[5]许海雄,罗友章,李克民,等.合并脑疝的高血压基底节区脑出血的显微外科手术治疗[J].中华显微外科杂志, 2004,27（2):93-95.

[6]温洪汉.经外侧裂岛叶入路和经颞叶皮质入路治疗壳核出血疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18（2): 30-32.

[7]韦以存,李廷阳.神经内镜辅助经外侧裂入路手术治疗高血压基底节区脑出血11例体会[J].右江民族医学院学报,2007,29（5):755.

[8]苏忠周,周跃,闫仁福,等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中华显微外科杂志,2009,32（5):427-429.

[9]章翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社, 2002:120-123.

[10]Verdonek O,Lahrech H,Francony G,et al.Erythropoietin protects from post-traumatic edema in the rat brain[J].J Cereb Blood Flow Metab,2007,27（8):1369.

[11]唐晓平,游潮,张涛,等.经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究[J].中华神经外科杂志,2013,29（8):817-820.

[12]张东,王硕,赵元立,等.微骨窗经侧裂-岛叶人路治疗高血压壳核出血的临床研究[J].北京医学,2008,30（2): 68-70.

[13]张伟,张东,杨利军,等.微骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压壳核出血临床研究[J].山东医药,2010,50（28): 63-65.

[14]赵中甫,王冠军,樊建勋,等.不同手术入路清除左侧壳核出血对语言功能影响的临床研究[J].中国医药导报, 2011,8（16):181,184.

[15]向明俊,李俊清,熊云彪,等.壳核出血微创手术中经外侧裂岛叶与经颞叶皮质入路的疗效对比[J].中国医师进修杂志,2014,37（23):58-60.

[16]商建勋,周立兵,曹明阁等.经侧裂——岛叶入路显微手术治疗高血压脑壳核出血[J].山东医药,2008,48（21): 50-51.

[17]曹刘,韩和平.显微镜下经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压壳核出血27例[J].大家健康:下旬版,2013,7（9): 95-96.

[18]Paulesu E,Harrison J,Baron-Cohen S,et al.The physiology of colored hearing.A PET activation study of colorword synaesthesia[J].Brain,1995,118（Pt3):661-676.

[19]Neau JP,Ingrand P,Counderq C,et al.Recurrent intracerebra hemorrhage[J].Neurology,1997,49（1):106-113.

[20]Creutzfeldt C,Tirschwell D.ACP Journal Club.Review: eady surgery improves outcomes in patients with primary supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Ana Intern Med,2009,150（1):4-10.

Clinical efficacy of different surgical approaches in the treatment of early left putamen hemorrhage

CHEN WeiqiangPENG GuoyiYANG JinhuaXIAO ZheZHANG ZihengLUO Cheng
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Province, Shantou515041,China

Objective To investigate the efficacy of different surgical approaches in the treatment of hypertensive left putamen hemorrhage.Methods Sixty nine cases of patients with hypertensive left putamen hemorrhage underwent early microsurgery via transsylvian fissure-insular approach to remove hematoma in the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from January 2003 to December 2009 were selected as observation group,58 patients underwent microsurgery via temporal lobe cortex approach at the same time in our hospital were selected as control group. The hematoma clearance rate,incidence of rehaemorrhagia,postoperative aphasia and the prognosis at three months after operation in the two groups were observed.Results The most hematoma clearance rate of observation group was higher than that of control group[69.6%(48/69)vs 44.8%(26/58)],the incidence of rehaemorrhagia was lower than that of control group[10.2%(7/69)vs 31.0%(18/58)],observation group had no patients with total aphasia,the incidence of no aphasia in observation group was higher than that of control group[71.0%(49/69)vs 3.5%(2/58)],the differences between the two groups were all statistically significant(P＜0.05).Followed-up at postoperative 3 months,the excellent rate of prognosis in the observation group was higher than that of control group[63.8%(44/69)vs 32.8%(19/ 58)],the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The effect of hypertensive putamen hemorrhage via transsylvian fissure-insular approach is better than the temporal lobe cortex approach, which has the advantages of good hematoma removal effect,convenient hemostasis,small damage for brain tissue,small influence for linguistic function,and so on,which is worthy of clinical promotion and application.

Putamen hemorrhage;Hypertension;Transsylvian fissure-insular approach;Temporal lobe cortex approach;Microsurgery

R743.34；R651.11

A

1673-7210(2016)06(b)-0062-04

广东省科学事业费计划项目（2009B030801327)。

（2016-03-08本文编辑:张瑜杰)