宫腔镜在绝经期无症状子宫内膜增厚诊疗中的应用

史 崑 李玉平 蒋丽君 李春光

(北京老年医院妇产科，北京 100095)



宫腔镜在绝经期无症状子宫内膜增厚诊疗中的应用

史 崑 李玉平 蒋丽君 李春光

(北京老年医院妇产科，北京 100095)

目的 分析宫腔镜诊治绝经期无症状子宫内膜增厚的临床价值。方法 收集2009年5月至2012年4月经阴道超声(TVS)提示子宫内膜增厚≥5 mm，但无临床症状的绝经期妇女83例，所有妇女均施行了宫腔镜检查及内膜病理学检查。比较TVS和宫腔镜检查对绝经期无症状子宫内膜增厚的诊断价值。结果 宫腔镜检查提示子宫内膜病变43例(51.8%)中，经病理诊断证实萎缩性内膜1例，增殖期内膜4例，非典型增生7例(包括轻度非典型增生5例，中度非典型增生2例)，子宫内膜癌2例。宫腔镜检查提示正常内膜40例(48.2%)中，内膜炎1例，单纯性增生2例，宫腔粘连1例。TVS检查的特异性为46.3%，敏感性为68.3%，阳性预测值为56.0%，阴性预测值为59.4%。而宫腔镜检查分别为87.8%，92.7%，88.4%，92.3%。子宫内膜厚度5～10 mm组及≥11 mm组，子宫内膜癌及癌前病变发生(χ2=23.170，P=0.000)和肥胖(χ2=12.386，P=0.000)有显著性差异。结论 绝经期无症状子宫内膜增厚≥5 mm的妇女，单纯以TVS作为其内膜病变的筛查方法具有一定的诊断价值，但存在较高的假阳性率且特异性较差。宫腔镜检查对于无症状子宫内膜病变的诊断和治疗具有创伤小，安全性高，特异性强的特点，宜作为有效的诊疗工具之一。

绝经期；无症状子宫内膜增厚；宫腔镜检查；超声检查

经阴道超声(TVS)作为一种无创检查方法在体检及临床工作中被广泛应用，绝经期子宫内膜增厚检出率较以往明显增高，其中不乏无临床症状的妇女。随着医学知识的普及化，绝经期子宫内膜增厚往往给妇女带来“恐癌”心理负担。然而宫腔镜检查应用于临床后，对此开始有不同的看法。本文探讨宫腔镜在无临床症状的绝经期妇女子宫内膜增厚诊疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2012年4月我院妇科收住的绝经后无明显症状(阴道出血、腹痛、异常阴道排液等)，因体检、其他疾病或盆腔检查不满意时TVS提示子宫内膜增厚≥5 mm的患者83例。年龄45～77〔平均(57.0±6.7)〕岁；绝经年龄40～55〔平均(47.8±3.2)〕岁；绝经年限1～23〔平均(9.2±6.5)〕年；初潮年龄12～18〔平均(14.9±1.4)〕岁；内膜厚度5～25〔平均(8.8±3.8)〕mm。合并高血压35例，肥胖24例，糖尿病21例，高脂血症22例，吸烟22例，无使用他莫昔芬及激素替代治疗者。所有妇女未行孕激素撤退性治疗。

1.2 仪器和方法 采用美国GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头为端射式宽频经阴道探头，频率5.0～9.0 MHz。患者截石位，将探头以避孕套隔离置于阴道穹窿部位后做纵、横、斜等多方位检查，显示子宫中线矢状切面的最大内膜后测量子宫内膜双层厚度，如有内膜分离，则为两侧的单层内膜厚度相加〔1〕。采用Olympus公司OES型宫腔镜及其配套设备，检查镜外鞘4.5 mm，电切镜外鞘8.5 mm。5%甘露醇为膨宫灌流介质，宫腔压力设定100 mmHg，灌流液速度260～280 ml/min，电切功率80 w，电凝功率60 w〔2〕。

1.3 手术方法 宫颈预处理：手术前30 min阴道内置卡前列甲酯栓0.5 mg。手术采取非插管全麻(静脉麻醉)。置入宫腔镜，序贯观察子宫底、双侧宫角、宫腔前后壁及宫颈管内膜组织，对可疑病变组织定位活检。对占位病变明确诊断后，逐号扩张宫颈至10号扩宫棒，置入宫腔电切镜，行子宫内膜息肉切除术(TCRP)〔3〕、子宫肌瘤切除术(TCRM)〔3〕，并将诊断时获得的内膜与手术切除的病变组织分别进行组织病理学检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1 TVS和组织病理学检查结果 TVS检查结果异常51例，经宫腔镜检查及病理学检查证实萎缩性内膜24例，增殖期内膜17例，宫腔粘连1例。将黏膜下肌瘤2例、内膜息肉6例、单纯性增生5例诊断为正常内膜增厚；内膜炎1例诊断为内膜增生；非典型增生1例诊断为内膜癌；内膜癌1例诊断为内膜增生，见表1。除外1例经宫腔镜诊断为宫腔粘连，余82例以病理学检查为金标准。TVS检查的特异性为46.3%，敏感性为68.3%，阳性预测值为56.0%，阴性预测值为59.4%。

2.2 子宫内膜厚度与一般情况、高危因素和内膜病变的关系 本组83例中，子宫内膜厚度5～10 mm组63例，轻度子宫内膜非典型增生1例(1.2%)，无1例子宫内膜癌；子宫内膜厚度≥11 mm组20例，轻-中度子宫内膜非典型增生6例(7.2%)，子宫内膜癌2例(2.4%)。两组在年龄，绝经年龄，绝经年限，初潮年龄，是否高血压，是否糖尿病，是否高脂血症，是否吸烟无显著差异(P>0.05)；是否肥胖存在显著差异(χ2=12.386，P=0.000)，随着子宫内膜厚度增加，子宫内膜癌及癌前病变发病率显著增高(χ2=23.170，P=0.000)，见表2。

2.3 宫腔镜检查和组织病理学结果 宫腔镜检查提示正常内膜39例，经病理检查证实增殖期内膜13例，萎缩性内膜23例，内膜炎1例，单纯性增生2例；1例宫腔粘连，病理检查结果为破碎内膜组织。宫腔镜检查提示子宫内膜病变43例，经组织病理学检查其中2例内膜炎中1例为萎缩性内膜；10例内膜增生中7例单纯性增生，1例轻度典型增生，2例增殖期内膜；3例黏膜下肌瘤，6例轻-中度非典型增生及2例内膜癌与病理检查相符，见表3。除外1例经宫腔黏诊断为宫腔粘连，余82例以病理学检查为金标准，宫腔镜检查特异性为87.8%，敏感性为92.7%，阳性预测值为88.4%，阴性预测值为92.3%。

表1 TVS与组织病理学检查结果(n)

表2 子宫内膜厚度与一般情况、高危因素和内膜病变的关系

表3 宫腔镜与组织病理学检查结果(n)

3 讨 论

正常情况下，绝经期妇女卵巢功能衰退，子宫内膜呈萎缩状态。超声显示内膜菲薄，呈现为高回声，内膜结构清晰，与子宫肌层的分界线均匀光滑，子宫内膜的厚度及回声无周期性改变。Briley等〔4〕比较了182例绝经后妇女的阴道超声和病理检查结果，87例内膜≤5 mm中，84例病理正常，另3例为子宫内膜增生或息肉，无子宫内膜癌；内膜厚度>5 mm的82例中，内膜癌5例，息肉9例，子宫内膜增生8例。故厚度≥5 mm是子宫内膜病理检查的指征。Opolskiene等〔5〕及Saarelainen等〔6〕的研究也有相似的结论，所以本组资料中以子宫内膜厚度≥5 mm作为判断子宫内膜增厚的阈值。

随着TVS技术普及、绝经期妇女健康普查增多，因绝经期无症状的子宫内膜增厚就诊的病例临床常见，为谨慎处理，常采用诊断性刮宫术获取内膜组织进行病理学检查。1999年，Vuento等〔7〕进行了一项关于无症状的绝经期妇女给予阴道超声检查来筛查子宫内膜癌的可行性研究。他们采用多种指标评估，其中包括子宫内膜厚度。在这个研究中，1 074例妇女中291例(29%)有异常内膜增厚>4 mm，子宫动脉搏动指数<1.0或宫腔积液。然而，活检后仅23例妇女发现子宫病变，3例发现子宫内膜癌。出现子宫内膜性质待查占12%，1例拒绝活检的妇女在两年半以后发现子宫内膜癌。作者得出结论，尽管TVS对于检测早期内膜癌具有敏感性，但其特异性低排除了它作为一种筛查方式的效用。本研究结果显示，TVS检查在诊断无症状子宫内膜增厚的阳性预测值仅为56.0%，较高的假阳性率增加了患者的心理负担，同时增多了不必要的手术干预及手术风险。

Gerber等〔8〕在一个123例无症状绝经期子宫内膜增厚妇女的回顾性分析中发现，以子宫内膜厚度10 mm作为界限，超过10 mm妇女中16例患者(13%)有子宫内膜癌，21例(17%)妇女出现子宫内膜增生。本研究中，子宫内膜厚度5～10 mm组中无1例子宫内膜癌，轻度子宫内膜非典型增生1/83；≥11 mm组发现子宫内膜癌2/83，轻-中度子宫内膜非典型增生。两组一般情况无显著差异。两组高危因素中高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟无显著性差异，肥胖呈显著差异。这是由于肥胖者雌酮水平高，绝经后不再有孕激素拮抗，长期单一雌酮影响，可以导致内膜由增生到癌变。通过本研究显示，无症状绝经期子宫内膜增厚妇女中子宫内膜癌、非典型增生占一定比例，需引起重视。如果合并高危因素，如肥胖等，超声显示子宫内膜明显增厚>11 mm，应行进一步的检查，避免漏诊、误诊。对于子宫内膜≤10 mm的无症状妇女可密切随访。2010年Goldstein〔9〕曾做过这样的推荐。

有学者提出对绝经后妇女，B超下观察到双层子宫内膜厚度超过5 mm应常规做分段诊刮，以早期发现子宫内膜癌及癌前病变〔10〕。该法存在一定的盲目性，在一些病变局限，尤其在特殊位置(如位于子宫角部或早期病变)的子宫内膜癌病变的检查中难免漏检。与此相比，宫腔镜检查可以在直视下检视病变部位并可同时行定位活检，从而能够明显减少漏诊率〔11〕。Revel等〔12〕指出宫腔镜预报子宫内膜正常与异常的敏感度、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。本研究结果与上述文献报道相似。不仅如此，宫腔镜检查的同时可以实施微创手术，完整地切除子宫内膜息肉，黏膜下子宫肌瘤等子宫内膜良性病变，使患者得到及时治疗。本研究中，2例子宫内膜癌的患者均接受分期手术，其中1例子宫癌肉瘤，1例子宫内膜样腺癌，均为Ⅰ期。7例轻-中度非典型增生，选择口服甲地孕酮160 mg/d，用药3个月后再次行宫腔镜检查，5例萎缩性子宫内膜，2例子宫内膜单纯性增生。21例子宫内膜良性病变者，均行子宫内膜息肉切除术，子宫肌瘤切除术。术后1个月进行随访，经阴道超声检查，19例内膜厚度<5 mm，2例提示宫腔内高回声，回顾2例患者的手术记录及病理结果，均为子宫黏膜下子宫肌瘤。

本研究中，绝经期无症状子宫内膜增厚的病理结果以良性反应(89.2%)为主，与李立峰等〔13〕报道结果一致。由于绝经后患者年龄大，常合并多种内、外科疾病，对手术的耐受能力明显下降，通过宫腔镜检查，明确病灶位置，针对性切除，既手术创伤小，安全，有效，又避免了子宫切除较大手术创伤及过度治疗导致的相关并发症风险。宫腔镜手术具有创伤小，术后恢复迅速等符合患者生理与心理要求的特点，易于被患者接受。所以，对于绝经期无症状子宫内膜增厚妇女在筛查子宫内膜病变检查过程中，必要时应首选宫腔镜检查。

综上所述，单纯以TVS作为绝经期无症状子宫内膜增厚的筛选方法，具有一定的诊断价值，但存在较高的假阳性率且特异性差。如果内膜厚度超过11 mm，尤其合并子宫内膜癌高危因素的妇女，需通过宫腔镜检查，明确定位，针对性进行活检或切除病灶。其不仅手术创伤小，安全快捷，而且可以避免漏诊、误诊。做到早发现、早诊断、早治疗，给患者带来良好的结局。

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5 Opolskiene G，Sladkevicius P，Valentin L.Ultrasound assessment of endometrial morphology and vascularity to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness>or-4.5mm〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2007；30(3)：332-40.

6 Saarelainen SK，Vuento MH，Kirkinen P，etal.Preoperative assessment of endometrial carcinoma by three-dimensional power Doppler angiography〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2012；39(4)：466-72.

7 Vuento MH，Pirhonen JP，Mäkinen JI，etal.Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with conventional and colour Doppler sonography〔J〕.Br J Obstet Gynaecol，1999；106(1)：14-20.

8 Gerber B，Krause A，Müeller H，etal.Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding〔J〕.Eur J Cancer，2001；37(1)：64-71.

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12 Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple：hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding〔J〕.Hum Reprod，2002；17(8)：1947-9.

13 李立峰，田秦杰，李 雷，等.绝经后无症状子宫内膜增厚患者的临床及病理分析〔J〕.生殖医学杂志，2013；22(8)：560-3.

〔2015-05-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

史 崑(1973-),女，副主任医师，主要从事老年妇科疾病的诊断与治疗研究。

R713.1

A

1005-9202(2016)21-5426-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.097