脑外伤患者血清降钙素原与疾病病情及预后的相关性

黄宜生 李伯和 余 力 易超亮 易双红 易 磊 付建春

(宜春市第二人民医院神经外科，江西 宜春 336000)



脑外伤患者血清降钙素原与疾病病情及预后的相关性

黄宜生 李伯和 余 力 易超亮 易双红 易 磊 付建春

(宜春市第二人民医院神经外科，江西 宜春 336000)

目的 探讨脑外伤患者血清降钙素原(PCT)与疾病病情及预后的相关性。方法 纳入合格的单纯性脑外伤患者160例。对照组为健康人群80例。入院后连续动态测定血PCT和C反应蛋白(CRP)含量。采集入院10 d内临床数据，包括一般情况、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分、并发症等，及随访4 w后的生存质量。采用Spearman相关分析PCT与脑外伤病情和预后关系。采用生存分析比较不同PCT含量患者4 w的生存情况，分析相关的死亡高危因素。结果 脑外伤患者发病后PCT显著增高(P<0.05)。不同疾病严重程度、手术与否对PCT含量也有影响。入院时PCT高值组在GCS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、总住院时间、感染的发生率与低值组均有显著差异(P<0.05)。PCT高值组和PCT低值组感染发生率分别为69.87%、32.46%，脓毒症发生率分别为84.33%、42.85%；入院4 w死亡率分别为19.27%、6.49%。多因素COX回归分析提示入院时PCT水平是脑外伤患者4 w后病死率危险因素。入院PCT水平ROC曲线面积为0.793，说明具有良好的诊断价值。结论 PCT具有更好早期预测价值，而且动态监测能有效指导抗生素使用。在预测感染和4 w内死亡率方面，入院PCT水平是独立危险因素，具有很好的预测价值。

脑外伤；血清降钙素原；C反应蛋白；感染；死亡

脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍和吞咽困难〔1〕。且患者长时间卧床，身体的抵抗力下降，也容易引发各种感染，甚至并发症。有研究显示，脑外伤患者出现率高的是呼吸系统感染，高达47%，其次为皮肤及软组织感染(占17%)〔2〕。脑外伤不同于一般感染的病理表现，如中枢性高热和应激性白细胞升高〔3〕。常规的临床或实验指标缺乏指向性。因此，探索脑外伤患者的机体炎症损伤程度的标记性物质对早期筛查、提前预防以及改善生存率具有重要的临床意义。研究证实，外伤患者早期在没有严重感染并发症前提下，降钙素原(PCT)的含量增高很快〔4〕。分析脑外伤患者血清PCT与疾病病情及预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年11月至2013年3月收治的脑外伤患者160例，所有患者都经过重症监护。单纯脑外伤患者，男82例，女78例；年龄24～65岁，平均(42.6±5.6)岁。车祸120例(75.00%)；高处坠落受伤32例(20.00%)；掉入井盖8例(5.00%)。住院时间4～27 d，平均15.56 d。本研究经过我院伦理委员为的审核和批准。健康对照组选择体检中心合格的健康人员80例，男45例，女35例；年龄23～66岁，平均(41.5±5.2)岁。

1.2 诊断标准 按照GCS分值，低于8分认为是严重脑外伤。感染的确诊需要有病原生物培养和治疗后症状好转为依据。全身炎症反应综合征(SIRS)的确诊需要满足体温高于38°C或低于36℃；心率超过90次/min；呼吸频率高于20次/min或过度通气血二氧化碳分压(PaCO2)低于32 mmHg；白细胞(WBC)12×109/L或低于4×109/L。

1.3 纳入标准 年龄18～70岁；入院前病程为1 d内；满足重症监护指征；患者受伤后生存最低期限2 d。

1.4 排除标准 妊娠期患者；机体全身严重多发损伤；慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭等；入院前有病原体感染；入院前长期服用激素。

1.5 干预过程 所有受试患者都根据最新的重症监护和神经外科诊疗常规进行治疗。包括开通静脉通路、机械通气、合理止血、清理创伤、手术干预、营养支持等。设计临床观察表，详细收集患者入院1 w内的临床数据，包括基线资料、体温、脉搏、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分、总住院天数、感染部位、病原微生物的培养、并发症以及APACHEⅡ评分等。随访时间为4 w，系统分析患者病情的转归和预后。

1.6 患者分组标准 包括四种分组研究方法。在治疗前依PCT水平分为PCT高值组(PCT>0.5 ng/ml)和PCT低值组(PCT<0.05 ng/ml)；按照神经外科GCS评分将患者分为轻度损伤组和重度损伤组；4 w后随访分为生存组和死亡组。住院1 w内感染与否分为感染组和非感染组。

1.7 检测方法 住院后分别在第1、2、3、5、7天上午9时采集血标本。血PCT含量采用电化学发光法检测。仪器和试剂由德国柏林BRAHMS Diagnostica公司和罗氏公司提供。

1.8 统计学方法 采用SPSS13.0软件行t或χ2检验。多组间均数比较采用Kruskal-wallis分析，Spearman相关性分析，相关因素采用单因素或多因素回归分析受试者工作特征曲线(ROC)分析。

2 结 果

2.1 脑外伤后患者PCT和C反应蛋白(CRP)变化 单纯脑外伤患者入院时PCT、CRP水平较健康对照组明显升高(P<0.001)。脑外伤后CRP下降速度低于PCT，第1天PCT峰值患者达到46.1%，而CRP仅有9.5%，第2天是PCT与CRP变化的转折点。见表1，图1。

表1 脑外伤后炎性细胞因子含量变化(95%CI)

2.2 脑外伤程度和手术对PCT和CRP的影响 脑外伤程度与手术对PCT的影响显著(P=0.001,P=0.015)，而对CRP没有显著影响(P=0.655,P=0.081)。见表2。

2.3 不同含量PCT患者比较 不同含量PCT患者比较GCS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分方面均有统计学意义(P<0.05)。入院后全身炎症反应综合征(SIRS)的发生率、院内感染的发生率、脓毒症的发生率PCT高值组均高于PCT低值组(P<0.01)。相关分析显示入院PCT患者与入院GCS评分、APACHEII评分、SOFA评分、感染、手术等之间均存在相关关系(P<0.01)，相关系数分别为-0.533、0.467、0.612、0.344、0.445。但入院CRP水平无此相关关系(r=0.893，P=0.006)。见表3。

表2 脑外伤程度和手术对PCT和CRP的影响〔M(Q)〕

与轻度组比较：1)P=0.001;与手术组比较：2)P=0.015

表3 不同水平PCT患者临床资料比较

2.4 脑外伤患者4 w后生存情况分析 脑外伤患者4 w后生存情况分析显示在感染与否、PCT、ICU住院天数、入院GCS评分、入院APACHEⅡ评分、入院SOFA评分方面有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 单因素、多因素分析4 w后病死率危险因素 单因素回归分析提示患者总ICU住院时间、GCS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、院内感染以及入院时PCT水平是脑外伤患者4 w后病死率危险因素。多因素COX回归分析提示总住院时间、GCS评分、APACHEⅡ评分、院内感染、入院时PCT水平是脑外伤患者4 w后病死率危险因素。见表5、表6。

表4 脑外伤患者4 w后生存情况分析

表5 单因素分析4 w后病死率高危因素

表6 多因素COX回归模型分析4 w后病死率高危因素

2.6 ROC曲线面积及CI ROC曲线面积及CI分析显示APACHEⅡ评分、入院PCT水平对预测脑外伤患者入院4 w死亡具有良好的诊断价值。见表7。

表7 ROC曲线面积及CI

3 讨 论

健康人群中的血清PCT含量非常低，以至于一般的检测技术无法检出。在病原体感染时候，如果在病毒感染后，机体的PCT依然维持在生理范围，或者略微有提高。但是在细菌性感染的条件下，机体的PCT急速上升。研究显示，人工条件下注射内毒素，3～4 h就激活PCT的上升，健康人群机体的PCT的高含量能持续24 h以上。与一般炎症因子比较，PCT的峰值时间持续较长〔5，6〕。这有助于PCT作为炎症检测物质。长久以来，CRP是临床常见炎症标志物。但是非细菌感染时CRP的含量也会升高。而且大量研究表明，CRP对疾病的病情和预后能力的评价并不一致〔7，8〕。国外的研究指出严重脓毒症的CRP水平可能低于脓毒症，表明CRP水平不能反映脓毒症的严重程度〔9～11〕。CRP在机体受到刺激后12～24 h才开始升高，远不如PCT敏感。

与其他损伤一样，脑外伤引发急性病理反应是导致炎症细胞因子升高的原因。本研究显示，与健康人群比较，脑外伤患者在入院时血PCT含量就显著增高，PCT高值组患者更容易导致感染。2001年国际脓毒症会议已把PCT作为脓毒症诊断指标之一〔12，13〕。多项研究表明PCT持续明显升高不仅是感染的直接反应，而且还促使了疾病的发生和不良预后〔14，15〕。本研究提示，PCT对脑外伤后病情严重程度有很好的独立预测价值。

脑外伤病情如果较为严重，容易引发SIRS及局部细菌或真菌感染，与早期的脓毒血症类似，鉴别诊断较难。本研究发现入院高PCT值更倾向于发生感染。因此，PCT含量可作为早期的警报信号。

本研究通过多时间点的检测，发现脑外伤患者血PCT含量呈现一定变化趋势。PCT含量先升高后逐渐降低后再次升高的趋势。第一个峰值可能与机体的应激反应有关，后一个峰值可能与抗生素的提前运用有关。因此，不少研究者支持PCT含量的检测可作为抗生素使用效果指证。与CRP比较，本研究结果提示，PCT虽然也是初期升高，但是两者的时间窗不一样。PCT升高的快，降低的也快，而CRP反应较慢，降低时间更长。这说明PCT具有更为敏感的预测作用。

综上所述，脑外伤患者PCT含量显著增高，快速到达峰值后出现较快回落。这一特点与患者脑损害有密切关系。与传统CRP比较，PCT具有更好早期预测价值，而且动态监测能有效指导抗生素使用。在预测感染和4 w内死亡率方面，入院PCT含量是独立危险因素，具有很好的预测价值。

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〔2015-03-15修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

李伯和(1964-)，男，主任医师，主要从事颅脑损伤、脑出血、脑血管介入治疗研究。

黄宜生(1969-)，男，副主任医师，主要从事颅脑损伤、脑出血治疗研究。

R651

A

1005-9202(2016)21-5394-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.083