经皮肾镜结合输尿管软镜在老年复杂性肾结石中的应用

陈家璧 庄 伟 李毅宁 陈 东

(福建医科大学附属第二医院泌尿外科，福建 泉州 362000)



经皮肾镜结合输尿管软镜在老年复杂性肾结石中的应用

陈家璧 庄 伟 李毅宁 陈 东

(福建医科大学附属第二医院泌尿外科，福建 泉州 362000)

目的 探讨经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术在老年复杂性肾结石的应用。方法 收集本院2013年2月至2015年2月收治的100例老年复杂性肾结石患者，按照抽签法分作对照组和试验组，各50例，对照组采取常规经皮肾镜取石术治疗，试验组采取经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术，比较两组老年复杂性肾结石患者手术后肾功能指标(Scr、NGAL、Cys-C)水平变化、术中及术后的并发症情况、手术情况。结果 术后1 d，试验组肾功能指标(Scr、NGAL、Cys-C)水平〔(70.62±8.41)μmol/L、(4.63±0.74)μg/L、(667.94±55.48)μg/L〕低于对照组〔(74.40±8.43)μmol/L、(5.31±1.12)μg/L、(795.63±58.23)μg/L〕，比较有差异(P<0.05)；术中血管损伤、肾盂损伤、输尿管损伤并发症率(2.00%、4.00%、2.00%)低于对照组(14.00%、16.00%、14.00%)，术后迟发性出血、尿瘘、腹胀并发症率(2.00%、2.00%、4.00%)低于对照组(14.00%、14.00%、16.00%)(P<0.05)；试验组手术时间、排气时间、住院时间〔(62.40±9.50)min、(10.15±2.74)h、(5.47±1.13)d〕优于对照组〔(83.65±10.84)min、(14.59±2.26)h、(7.86±1.74)d〕(P<0.05)，试验组结石清除率〔(48/50)96.00%〕高于对照组〔(41/50)82.00%〕(P<0.05)。结论 老年复杂性肾结石运用经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术的效果比较确切，对肾功能的影响较小，并发症少，结石清除率高。

复杂性肾结石；经皮肾镜；输尿管软镜

复杂性肾结石指多发性结石、部分性鹿角形结石与完全性鹿角形结石、直径超过25 mm的结石，多采取手术治疗，传统开放性手术的创伤比较大，并发症多，术后恢复比较慢。老年患者由于身体功能减退，同时多伴有心、肝肾等基础性疾病，术后长时间卧床容易增加多种并发症的出现，临床治疗难度比较大〔1〕。经皮肾镜取石术已成为泌尿外科的治疗肾结石的首选方式，但单纯使用经皮肾镜很难一次性清除所有结石，常需要联合多个通道，往往会造成肾实质损伤与手术并发症增加〔2〕。输尿管软镜的创伤小、安全、有效，现已逐步运用于复杂性结石的治疗，且经证实可行性比较高，但关于其与经皮肾镜结合治疗复杂性肾结石的报道不多。本研究旨在探讨经皮肾镜结合输尿管软镜在老年复杂性肾结石中的应用。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年2月至2015年2月收治的100例老年复杂性肾结石患者，按照抽签法分为对照组和试验组。本次研究符合我院伦理委员会的相关规定，同时已告知患者与家属并征得同意。对照组男35例，女15例；年龄60～78〔平均(68.54±2.14)〕岁；病程0.65～3.25年，平均(1.47±0.26)年；多发性肾结石5例，部分鹿角形肾结石27例，完全性鹿角形肾结石15例，孤立性肾结石3例；10例双肾结石，19例左侧肾结石，21例右侧肾结石；结石直径1.12～4.53 cm，平均(3.36±0.24)cm。试验组男37例，女13例；年龄60～79〔平均(69.76±2.25)〕岁；病程0.64～3.31年，平均(1.53±0.28)年；6例多发性肾结石，26例部分鹿角形肾结石，14例完全性鹿角形肾结石，4例孤立性肾结石；8例双肾结石，20例左侧肾结石，22例右侧肾结石；结石直径1.14～4.55 cm，平均(3.39±0.23)cm。两组患者性别、年龄、病程等差异不显著(P>0.05)，有比较性。

1.2 入选与排除标准 入选标准〔3〕：①年龄>60岁；②经CT、X线、B超、血尿常规、肾盂静脉造影等检查确诊为复杂性肾结石；③无结石手术史。排除标准：①合并影响肾功能疾病(肾炎、肾脏肿瘤、囊性肾脏等)；②合并心、脑等主要脏器严重病变；③合并手术禁忌证。

1.3 方法 对照组采取常规经皮肾镜取石术。气管插管全身麻醉，患者取截石位，置入输尿管导管后，于彩色多普勒超声引导下建立经皮肾通道，置入肾镜后，结合瑞士EMS第4代弹道超声碎石清石系统进行碎石，并建立多通道依次清除肾盂与肾盏处的残留结石。

试验组采取经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术。气管插管全身麻醉，患者选取截石位，消毒铺巾后患侧进行输尿管逆行插管术，保留输尿管导管至肾盂，并行人工肾积水；患者保持俯卧位，腰部抬高，取第11至12肋下的肩胛下线与腋后线为穿刺区，于B超引导下取18 G肾穿刺针由肾后外侧至肾实质处再缓慢到达集合系统，拔除针芯，见尿液外流即为穿刺成功，再缓慢置入导丝，保留导丝取筋膜扩张器扩张通疲乏至24 Fr，建立经皮肾镜碎石单通道，置入肾镜后结合瑞士EMS第4代弹道超声碎石清石系统进行碎石，击碎镜野可见结石后取B超探查是否残留结石，更换患者体位为斜仰卧位，逆行缓慢置入输尿管软镜至目标肾盏，运用大族激光200 nm光纤清除残留结石。术毕两组患者均常规留置F5的双J管与F 16的肾造瘘管，并使用3 d抗生素以预防感染，术后5 d复查CT，拔除肾造瘘管，术后2～4 w拔除双J管。残留结石直径超过4 mm者，于术后5 d左右行二期手术，若仍有结石残留者予以体外碎石。记录患者一期手术的情况及术中、术后7 d并发症情况，并嘱患者定期回院复诊。对照组行常规经皮肾镜取石术，试验组行经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术。

肾功能指标水平检测：采集患者一期手术前1 d及术后1 d 2 ml空腹外周静脉血，常规分离血清，-80℃保存待检。采用江西申洲医疗科技公司的全自动生化分析仪测定血肌酐(Scr)、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C(Cys-C)水平。以上操作均由同组医护人员严格按照步骤进行。

结石清除率〔4〕：一期手术后5 d，CT提示无结石残留或者残留结石低于4 mm即为结石清除，结石清除率=(结石清除/总例数)×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后肾功能指标水平 治疗前，两组患者肾功能差异不明显(P>0.05)；治疗后，两组患者肾功能均有波动，但试验组肾功能优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后肾功能水平比较

2.2 两组患者并发症情况比较 术中试验组血管损伤〔1例(2.00%)〕、肾盂损伤〔2例(4.00%)〕、输尿管损伤〔1例(2.00%)〕发生率低于对照组〔7例(14.00%)、8例(16.00%)、7例(14.00%)〕(P<0.05)；术后试验组迟发性出血〔1例(2.00%)〕、尿瘘〔1例(2.00%)〕、腹胀〔2例(4.00%)〕的发生率低于对照组〔7例(14.00%)、7例(14.00%)、8例(16.00%)〕(P<0.05)。

2.3 两组患者手术情况比较 试验组手术时间、排气时间、住院时间、结石清除率均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术情况

3 讨 论

复杂性肾结石由于存在结构复杂、取石困难及容易复发等特点，因此多采用手术治疗。老年复杂性肾结石患者因手术耐受性相对较差，故微创手术为其主要治疗方式。其中经皮肾镜取石术为目前临床上治疗老年复杂性肾结石的常用术式，多用于治疗肾结石直径超过2.0 cm的患者，但单通道经皮肾镜取石术可存在视野盲区，造成结石清除不彻底，存在一定程度的局限性；为提高患者的结石清除率，需采取多通道取石，不仅使手术操作难度增加，而且增加患者手术危险性及术后并发症的发生率〔5〕。现如今，输尿管软镜取石术发展快速，具有很好的弯曲度，能够到达肾盏的各个区域，没有视野盲区，但多用于治疗肾结石直径低于2.0 cm的患者〔6〕。

临床上治疗复杂性肾结石需尽可能的保护患者的肾功能。尽管微创取石术的创伤、术中出血量等明显低于传统开放手术，但研究表明仍可造成不同程度的肾功能损伤〔7〕。Scr是评估肾功能的典型指标，其水平升高多提示存在肾功能受损，本院研究结果显示，术后Scr水平均高于术前。NGAL为转铁蛋白，机体正常状态下水平极低，肾小管出现损伤时其水平可明显上升，进而起到保护小管细胞的作用。有研究报道，肾损伤3 h后即可于血清中检出NGAL，因此为判断肾小管早期受损的敏感指标〔8〕。本院研究结果表示，术后NGAL水平显著上升，表明手术对肾小管有一定的影响，与报道结果相似。Cys-C的稳定性比较好，于肾脏中代谢，其水平能够反应肾小球的受损程度〔9〕。本院研究结果表示，术后Cys-C的水平明显增加，表明手术可对肾小球造成损伤。结果发现，经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术对患者造成的肾功能损伤更低。经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术，可获得很好的拓展视野，弥补常规经皮肾镜单通道取石术残留结石过多的不足，且缩短结石清除时间，也可避免多通道造成的肾实质严重损伤、术中出血过多等，一定程度的降低中转开放手术的概率〔10〕。本文结果发现，结合输尿管软镜单通道取石术者术中及术后并发症发生率均低于常规经皮肾镜取石术者。表明经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术能够有效降低手术并发症，利于患者的恢复〔11〕。此外经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术能够缩短患者的手术时间，降低手术危险性，缩短排气时间进而利于患者胃肠功能的恢复，早期提供营养支持〔12〕。且经皮肾镜结合输尿管软镜单通道取石术的术后结石残留比较少，能够减少患者二期手术。

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〔2015-11-29修回〕

(编辑 袁左鸣)

泉州市科技计划项目(No.2014Z42)

陈 东(1984-)，男，主治医师，主要从事泌尿系结石研究。

陈家璧(1971-)，男，硕士，副主任医师，主要从事泌尿系结石研究。

R69

A

1005-9202(2016)21-5367-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.071