锁孔技术用于老年高血压脑出血患者血肿引流术的效果

王金林 黄 燕 刘兴宇 魏建强 王凯杰

(唐山市工人医院神经外科，河北 唐山 063000)



锁孔技术用于老年高血压脑出血患者血肿引流术的效果

王金林 黄 燕1刘兴宇 魏建强 王凯杰

(唐山市工人医院神经外科，河北 唐山 063000)

目的 探讨锁孔技术用于高血压性脑出血老年患者血肿引流术的效果。方法 老年高血压脑出血患者474例按照随机数法平均分为开颅手术组和锁孔技术组，每组237例。记录麻醉时间，计算血肿量及血肿引流比，统计术后并发症包括气管切开、肺部感染、二次手术、消化道溃疡等，患者预后状态按照日常生活能力评分，开颅手术组行骨瓣开颅减压术，锁孔技术组选用内镜辅助手术。患者在术后1、3 d、1、2 w行CT检查。均随访6个月。结果 两组手术后的昏迷量表评分均有不同程度的改善，无脑疝发生。与锁孔技术组比较，开颅手术组麻醉时间较长，失血量更多，术后并发症少，手术后6个月两组预后评估得分存在差异。结论 锁孔技术对于老年高血压脑出血患者疗效很好。

高血压性脑出血；开颅手术；内镜；昏迷量表

高血压性脑出血(HCH)具有较高的发病率和死亡率，占所有脑卒中病例的20%，其发生风险也随着年龄的增长而增加〔1〕。锁孔技术是当前神经外科领域新的微创手术方式，尽管学界对于引流手术适应证尚有争议，但目前已经有应用于微创凝块去除技术的案例报道〔2〕。本研究专注于进行血肿引流手术的老年患者，因为相较年轻患者手术风险更大，需要手术时间缩短，创面小，而内镜辅助小骨窗开颅引流可以为其提供一个很好的解决方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2013年12月我院神经外科就诊的HCH患者474例，按照随机数字法平均分为开颅手术组(A组)和锁孔技术组(B组)，每组237例。见表1。均由直系亲属或者法定监护人签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较±s,n=237)

1.2 纳入标准 ①年龄65～79岁；②患有高血压或有病史，其他原因造成的自发性脑出血除外；③头颅CT结果显示皮层下、基底节或内囊出血；④患者接受内科治疗后经CT证实出血已经停止6 h以上；⑤昏迷量表(GCS)评分8～12分；⑥有开颅手术指征(脑干受压，中线移位>1 cm)和意识障碍进展(GCS评分下降2分以上)。

1.3 排除标准 ①严重的意识障碍或脑疝；②丘脑或脑干出血；③严重器官功能障碍或凝血障碍；④内镜手术指证不满足〔3〕；⑤其他手术禁忌证。

1.4 方法 从麻醉开始到手术结束记录麻醉时间。血肿量采用Broderick等〔4〕方法进行计算，血肿引流比由术前血肿量除以术后血肿量。并发症包括气管切开、肺部感染、二次手术、消化道溃疡等。

1.4.1 手术方法 A组在全麻下行骨瓣开颅减压。根据血肿的范围内，一个马蹄形切口在额颞区域被制成。骨窗的大小为约6.0 cm×8.0 cm。切口在血肿表面的长度为2～3 cm。血肿清除后减张缝合硬膜。根据肿胀的程度进行相应的去骨瓣减压。B组在全麻下进行手术处理。选用神经外科内镜系统。首先根据CT结果确定血肿的大致范围，选择头皮刺入的位置。皮肤切口约5 cm暴露前囟，骨窗大小约为2.0 cm×2.0 cm。骨蜡止血，如血肿量大，则用20%甘露醇250 ml脱水。确认血肿后应用内镜，直视下除去血液和凝块，并控制内镜至血肿腔。直视下清除血肿和止血，以避免脑组织损害。除去血肿不低于70%。然后将硅胶管(3.5 mm外径和2.1 mm内径)插入血肿腔的中心。

1.4.2 术后管理 密切监测生命体征和重要器官功能，管路保持畅通，血压维持稳定。当使用锁孔技术时，出血点是由残余血肿压迫止血，而不是电凝止血；因此控制血压是很重要的。通常选用右旋美托咪盐酸盐可以在术后2～3 d内保持血压平稳，这是术后的关键时期。同时患者血压必须保持足够水平，以防止可能导致的脑血流低灌注或脑梗死。患者均在手术后1、3 d，1、2 w行CT检查。所有患者随访6个月。预后状态由日常生活能力(ADL)评分进行评估。具体为Ⅰ：无显著残留症状和体征，日常生活完全正常；Ⅱ：残留的功能障碍，但能够每天自理；Ⅲ：每天基础不能自理，需要别人的支持；Ⅳ：不能自理，但神志清醒；Ⅴ：植物人状态；Ⅵ：死亡。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ视为恢复良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件行t、χ2检验。

2 结 果

所有患者手术后达到改进GCS评分。术后CT扫描显示，在中线移位减少。B组0例转为开颅手术。两组均无术后脑疝发生。A组麻醉时间较长，失血量更多。两组间血肿引流比无明显差异，见表2。术后并发症两组差异明显，见表3。两组预后评估得分有明显差异，见表4。

表2 两组手术情况±s,n=237)

表3 两组术后并发症情况(n=237)

表4 两组预后ADL评分(n,n=237)

3 讨 论

过去临床主要通过常规开颅手术治疗HCH，但该治疗方法导致患者创伤较大，麻醉时间过长，反复出血。目前HCH患者的治疗方法包括常规开颅手术、锁孔开颅手术、钻孔引流术、立体定向血肿抽吸术。无论何种技术，原则上均应以不加重水肿，且不会导致进一步出血为宜。老年患者由于脑部萎缩，因此与年轻患者相比而言相同的血肿尺寸但颅内压(ICP)却很低，因此出血时间会更长。大多数HCH患者血肿变化均集中在发病6 h以内〔5〕，即便在出血停止以后，仍然有水肿和昏迷的风险。传统开颅手术对于老年患者来说，麻醉时间相对过长，失血过多，容易导致诸如低蛋白血症及肺部感染等并发症。术后第1个月患者死亡率较高，主要是如肺部感染、颅内感染、呼吸衰竭和多器官衰竭等〔1〕并发症的结果。因此，对于老年HCH患者，必须选择微创治疗以减少脑组织牵拉和损伤，这样可以有更短的麻醉时间和更少的术中出血。锁孔技术大大降低了开颅手术原有的硬膜开口，减少了脑组织暴露时间，也较少引起脑组织回缩。肺部感染的发生与麻醉时间、营养状态及患者意识状态有关。本研究中由于锁孔技术减少了麻醉时间和出血量，患者低蛋白血症发生概率下降，导致的肺部感染减少。如果手术医师操作不熟练，即便当时未发现出血，也可能会导致脑水肿加重，使术后意识恢复时间延长。而应用锁孔技术的患者在脑循环发生改变(尤其是癫痫)后的并发症则较少，可能是由于脑部组织接触较小，并避免患者在开颅减压后由于体位的变化而直接压迫大脑。除了创伤小以外，使用内镜进行的锁孔技术还具有许多其他优点，包括照明强度高，柔韧性强，可以多角度观察，细微处观察等，可以弥补直视的很多不足。内镜直视下清除血肿可降低脑组织牵拉。在手术结束时，外科医生能够确保完美的止血效果。不过当使用内镜的时候，在仪器灵活性的控制及避免主要静脉出血方面会有一些限制。这种情况下医生可能必须要切换到显微模式。

Yang等〔6〕发现与传统方法相比较，使用内镜辅助锁孔技术处理78例高血压脑血肿患者后，取得了不错的血肿引流速度，临床效果上佳。当选择锁孔技术时，医生可能难以确定最合适的脑部切割位点。比如有时候用传统开颅手术可以保留的一些功能区域却可能被小孔的皮质暴露而损坏。更严重的情况发生在优势半球病变且血肿较深的患者，因为这会造成严重的神经功能损伤。然而本研究利用锁孔技术却得到了更好的结果，这可能是因为患者的神经纤维已经损坏，反而显得切割位点并不那么重要。已有更多研究在这个问题上进行〔7〕，未来希望继续深入下去。

利用微创手术去除血凝块技术临床仍有争议〔8〕，现有报道多集中在去除凝块和降低部分患者的死亡率〔9〕。很多学者都在探讨显微内镜辅助手术或阿太普酶(RTPA)影像引导下穿刺进行血肿引流，但尚未见到有价值的研究成果。某些情况下血肿引流可能对患者是有益的，但目前还没有在研究中得到证明。Mendelow等〔10〕试图比较HCH患者早期手术与初步保守治疗的区别，他们发现早期手术对于表浅的血肿效果更好，因为大多数凝块已经被清除，因此尿激酶、RTPA或其他溶解试剂在该研究中没有使用，他们认为残留的凝块可以使用引流管排出，一些情况下保持2 w，且感染例数极少。凝块溶解可能会引起颅内感染和化学刺激。

血肿引流还不能有效地降低局部压力。事实上有学者报道，血肿腔的压力要高于HCH患者ICP。血肿周围脑组织的损害比过高ICP引起的全脑损伤更为严重。血肿压迫时间越长，血肿周围的脑组织损伤越严重〔11〕。与锁孔技术相比，颅骨穿孔的另一个缺点是不能直视下操作。借助CT扫描可以精确操作确定病变部位。根据临床经验建议目标点最好是在中心点后1～2 cm，以避免损伤豆纹动脉。这样血肿在抽吸期间会向后下降，同时也可以方便探查附近的脑干血肿。

1 Hu YZ,Wang JW,Luo BY.Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou,China〔J〕.J Zhejiang Univ Sci B,2013;14(6):496-504.

2 Morgan T,Zuccarello M,Narayan R,etal.Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial〔J〕.Acta Neurochir Suppl,2008;105(2):147-51.

3 Agmazov MK,Bersnev VP,Ivanova NE,etal.Minimally invasive surgery of patients with hypertensive intracerebral bleedings〔J〕.Vestn Khir Im I I Grek,2009;168(2):78-82.

4 Broderick JP,Brott TG,Tomsick T,etal.Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurosurg,1990;72(3):195-9.

5 Ciura VA,Brouwers HB,Pizzolato R,etal.Spot sign on 90 second delayed CTA improves sensitivity for hematoma expansion and mortality:a prospective study〔J〕.Stroke,2014;45(11):3293-7.

6 Yang G,Shao G.Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma in treating hypertensive cerebral hemorrhage〔J〕.Pak J Med Sci,2016;32(3):677-81.

7 Boulouis G,Dumas A,Betensky RA,etal.Anatomic pattern of intracerebral hemorrhage expansion:relation to CT angiography spot sign and hematoma center〔J〕.Stroke,2014;45(4):1154-6.

8 Kawano-Castillo J,Ward E,Elliott A,etal.Thrombelastography detects possible coagulation disturbance in intracerebral hemorrhage patients with hematoma enlargement〔J〕.Stroke,2014;45(3):683-8.

9 Chi F,Lang T,Sun S,etal.Relationship between different surgical methods,hemorrhage position,hemorrhage volume,surgical timing,and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.World J Emerg Med,2014;5(3):203-8.

10 Mendelow AD,gregson BA,Fernandes HM,etal.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in intracerebral haemorrhage(STICH):a randomized trial〔J〕.Lancet,2005;365(4):387-97.

11 Li Q,Huang YJ,Zhang G,etal.Intraventricular hemorrhage and early hematoma expansion in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Sci Rep,2015;5:11357.

〔2015-02-19修回〕

(编辑 苑云杰)

王金林(1973-)，男，副主任医师，主要从事颅脑损伤和脑血管病研究。

R743.2

A

1005-9202(2016)21-5318-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.046

1 唐山市工人医院检验科