亚临床甲状腺功能减退与冠心病的相关性

阿力木江·阿不来提 徐 江 张 淳 胡永强 热娜古丽 赵 璇 陈 洋 徐海蓉

(武警新疆总队医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830091)



亚临床甲状腺功能减退与冠心病的相关性

阿力木江·阿不来提 徐 江 张 淳1胡永强 热娜古丽 赵 璇 陈 洋 徐海蓉

(武警新疆总队医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830091)

目的 探讨亚临床甲状腺功能减退(SCH)与冠心病的相关性。 方法 选择冠心病并接受选择性冠状动脉造影患者211例。分别列入甲状腺功能正常组48例和SCH组163例。根据冠状动脉造影结果分别列入冠状动脉造影阴性组，冠状动脉单支病变、双支病变、三支或左主干病变组。比较各组患者的基本资料，冠状动脉狭窄程度以及超声心动图资料。结果 SCH组女性患者比例高于正常组，SCH组患者甘油三酯(TG)水平高于正常组(P<0.05)。总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度值蛋白胆固醇(HDL-C)水平，血压、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离甲状腺素(FT4)水平无差异，而肌酐、胱抑素-C、同型半胱氨酸、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)水平高于正常组(P<0.05)。SCH组患者冠心病比例高于正常组且冠状动脉狭窄单支、双支、三支或左主干病变发生率均高于正常组(P<0.05)。SCH组左室舒张末期容积大于正常组(P<0.05)。结论 SCH患者冠心病发生率高于甲状腺功能正常患者。

甲状腺功能减退；冠状动脉；血管狭窄

甲状腺功能的改变可以引起血脂、血糖、血压等心血管疾病危险因素的改变。临床上将促甲状腺激素(TSH)水平增高，而游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)或游离甲状腺素(FT4)水平正常，且患者无明显甲状腺功能减退症状的状态定义为亚临床甲状腺功能减退(SCH)。SCH多见于老年人，在临床上检出率逐渐提高。SCH通常无症状或症状轻微，但可以造成靶组织和器官损害。有关SCH与冠心病相关性研究逐年增多，但结果不尽一致〔1～3〕。本文对比分析SCH与甲状腺功能正常患者的冠状动脉造影和超声心动图特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月至2014年4月拟诊冠心病并接受选择性冠状动脉造影患者211例，男105例，女106例，平均年龄(64.84±12.10)岁。分别列入甲状腺功能正常组(正常组，n=48)，男38例，女10例，平均年龄(63.31±16.37)岁和SCH组(SCH组，n=163)，男77例，女86例，平均年龄(62.7±12.33)岁。在完善基础临床资料后均接受选择性冠状动脉造影，同时根据冠状动脉造影结果分为冠状动脉造影阴性组，单支病变、两支病变和三支或左主干病变组。所有患者均已排除临床甲减、糖尿病、痛风等影响糖脂代谢的代谢性疾病。排除了肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等结构性心血管系统疾病。

1.2 采样 患者清晨7时至8时空腹分别采取静脉血2管，各3 ml，第一管用全自动免疫分析系统检测FT3、三碘甲状腺原氨酸(T3)、FT4、甲状腺素(T4)、TSH。第二管血进行甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐、胱抑素C、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3 选择性冠状动脉造影 采用荷兰Philip 公司生产的血管造影机，经桡动脉途径用Judkins 导管选择多体位行左、右冠状动脉造影。冠状动脉狭窄程度以狭窄处血管直径减少的百分数表示:<50%或显示正常者为阴性，≥50%定义为冠心病组。根据狭窄累及血管数量分为单支，双支和三支或左主干病变。所用对比剂均为非离子型对比剂(碘帕醇)。

1.4 超声心电图检查 利用西门子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声心动图仪，探头频率3～8 MHz，对每一位受检者进行常规超声心动图检查。由同一名技师负责操作，以减少操作者误差。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0 统计软件进行方差分析和t检验，χ2检验。

2 结 果

两组患者年龄构成无差异，高血压患者比例无差异，但SCH组女性比例高于男性，冠心病患者比例高于正常组(P<0.05)。SCH组TG水平高于正常组(P<0.05)，其他血脂指标见无差异。SCH组肌酐、胱抑素C水平及Hcy高于正常组(P<0.05)。SCH组T4和TSH水平高于正常组(P<0.05)。见表1。SCH组单支(67例)、双支(26例)、三支或左主干病变(34例)比例高于正常组(17例，5例，4例，χ2=5.391,P=0.020;χ2=4.544,P=0.033;χ2=8.731,P=0.003)。SCH组左室舒张末期内径大于正常组(P<0.05)，其他超声心动图指标两组间无差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者基本资料

表2 两组患者超声心动图资料比较

与正常组比较：1)P<0.05

3 讨 论

SCH是冠心病危险因素之一，通过血脂代谢紊乱、血Hcy增加、血管内皮功能损伤、胰岛素抵抗等多种机制参与冠状动脉粥样硬化的发生、发展〔1〕。Rodondi等〔3〕回顾1950年至2010年的文献发现，随着TSH水平的升高，冠心病事件和冠心病死亡风险显著增加，TSH水平高于10 μIU/ml的患者中更加明显。SCH患者冠心病的发病率和死亡率明显高于甲状腺功能正常者〔4〕。SCH组女性患者比例高于男性，符合普通人群中SCH发病特点〔5〕。

SCH常合并血脂代谢异常，而包括血脂代谢异常是公认的冠心病危险因素。研究证实，与甲状腺功能正常患者相比，SCH患者TG、LDL-C水平显著升高，HDL-C水平降低，其中TSH每增加1 mIU/L，TG增加0.09～0.16 mmol/L〔6〕。Xu等〔7〕也证实TSH与血TC、TG、LDL-C呈正比，与HDL-C呈反比。本研究虽然发现两组患者TG之间存在差异，但TC、LDL-C在两组之间没有区别，与既往研究类似。但TC、LDL-C水平无差异考虑与研究患者存在冠心病或其危险因素，医生及患者预防意识提高，几乎所有患者服用了或曾服用过他汀类药物有关。

Velkoska等〔8〕的研究发现SCH患者舒张压显著高于甲状腺功能正常者。这与甲状腺功能减退引起心率减慢，心输出量减少，外周血管阻力增大，导致血压，特别是舒张压升高有关。但也有研究否认以上观点，Walsh等〔9〕对2 033例17～81岁患者研究发现，SCH患者收缩压和舒张压水平与甲状腺功能正常患者比较差异无统计学意义。我们的患者也未发现这种差别，当然不除外患者均已服用降压药物等因素。

本文显示两组患者Hcy水平有差异。T4不足时，由于代谢减慢，胃酸分泌减少，胃肠吸收功能不良，造成维生素B12、叶酸缺乏，使Hcy代谢受阻而发生堆积；同时转甲基酶的诱导、生成减少，影响Hcy的甲基化，使Hcy水平升高。Hcy是蛋氨酸代谢循环的重要中间产物。高Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素。Hcy水平升高加速了高血压和血脂异常对血管壁的损伤，从而增加了冠心病危险。Hoffmann等〔10〕认为高Hcy能加速动脉粥样斑块的发展，并导致其不稳定。高Hcy引起动脉粥样硬化的可能机制有：①促进氧自由基的形成，引起血管内皮损伤。②促使动脉平滑肌增殖，加速LDL-C的氧化和泡沫细胞形成，致使血管壁增厚。③激活血小板聚集并促进凝血因子的功能。④降低纤溶活性。这些因素以不同形式组合，影响和改变动脉正常结构和功能，在氧化应激等因素的参与下促进动脉粥样硬化和冠心病的形成。

研究表明甲状腺功能水平与慢性肾功能不全相关性也比较强。肾功能状态越差，甲状腺功能降低患者比例越高〔11,12〕。慢性肾功能不全往往与高龄、高血压、糖尿病等冠心病危险因素伴发，也与炎症反应加剧、内皮功能异常、同型半胱氨酸血症、凝血因子激活等冠状动脉粥样硬化的共同机制有关。肾功能不全又是冠心病的独立危险因素之一〔13,14〕。当合并甲状腺功能减退时出现心输出量下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、心房利钠肽水平下降，导致肾灌注不足；肾小球基底膜增厚，系膜基质增多、内皮细胞增生、毛细血管通透性增加，肾小球过滤率与肾血流量减少等因素加重肾功能恶化〔15〕。甲状腺激素替代治疗可以改善肾功能不全合并SCH患者肾功能状态〔16〕。这三种疾病所特有的共同的病理生理机制可能是他们之间连接的基础。

本文显示SCH不仅与冠心病发生相关，而且与严重程度也有关。Yun等〔17〕对344例接受冠状动脉造影的心绞痛患者进行前瞻性分析。Bai等〔18〕究也发现随着甲状腺功能减退的加重，冠状动脉病变程度也加重。本文SCH组患者血管病变数与SCH明确相关也证明了这一点。

冠心病引发的长期心肌供血不足，心肌纤维发生营养障碍和萎缩，心肌细胞发生坏死和凋亡，导致心肌纤维化和扩张。左室舒张期内径虽然不能直接反映左心功能，但左心腔的扩大与左心功能有关，是反映左室重构的指标之一。

虽然目前对SCH与冠心病相关性证据逐渐增多，但是否对这些患者进行治疗以及患者受益程度方面存在争议，需要大规模临床试验证实。

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〔2015-04-06修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

阿力木江·阿不来提(1974-)，男，博士，副主任医师，主要从事心血管疾病临床研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)21-5302-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.038

1 武警新疆总队医院肾病科