脉压对磷酸肌酸钠治疗老年H型高血压并心力衰竭患者心功能、炎性因子、高敏C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶水平的影响

黄海源 黄照河 韦宝敏 刘 燕 周柳芳 罗 薇 符黄德

(右江民族医学院附属医院心血管内科，广西 百色 533000)



脉压对磷酸肌酸钠治疗老年H型高血压并心力衰竭患者心功能、炎性因子、高敏C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶水平的影响

黄海源 黄照河 韦宝敏 刘 燕 周柳芳 罗 薇 符黄德1

(右江民族医学院附属医院心血管内科，广西 百色 533000)

目的 观察脉压对磷酸肌酸钠治疗老年H型高血压并心力衰竭患者心功能、炎性因子、高敏C反应蛋白(hs-CRP)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平的影响。方法 将老年H型高血压合并心力衰竭患者168例分为脉压≤48 mmHg(A组)；49～58 mmHg(B组)；59～68 mmHg(C组)；>69 mmHg(D组)。分别观察脉压对磷酸肌酸钠治疗疗效及对患者心功能、炎性因子、hs-CRP和NSE含量的影响。结果 治疗前各组的心率(HR)、收缩压(SBP)、心脏形态、左室重量指标〔左房内径(LAd)、舒张期室间隔厚度(IVST)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室后壁厚度(PWT)、左心室心肌重量(LVM)和左心室心肌重量指数(LVMI)〕、炎性因子〔白细胞介素(IL)-1、-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α〕、hs-CRP和NSE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但与A组相比，B、C和D组的舒张压(DBP)和脉压均显著增高，而且C、D组的心功能指标左心室射血分数(LVEF)和左心室高峰充盈率也明显低于A组(P<0.05)。治疗后，各组上述各项指标均出现不同程度的改善，而且高脉压组的治疗前后差值变化更为明显(P<0.05)。在磷酸肌酸钠治疗过程中，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 老年H型高血压伴心力衰竭患者中，脉压与炎性因子、hs-CRP和NSE具有一定相关性，而且脉压较高患者对磷酸肌酸钠的治疗更为敏感。

脉压；磷酸肌酸钠；H型高血压；心力衰竭

心力衰竭是老年心血管系统一种常见的临床综合征，也是高血压等心血管疾病的终末阶段〔1〕。据报道，我国约有3/4的高血压患者为H型高血压，即血浆同型半胱氨酸(Hcy)值均>10 μmol/L，且H型高血压患者发生心力衰竭或脑卒中的概率也较单纯高血压高〔2〕。临床实践发现，高血压合并心力衰竭患者对降压药物的耐受和疗效存在明显的个体差异，而且除了高血压传统的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)偏高之外，脉压的增大也被认为是心血管疾病事件的独立危险因素，与心血管疾病的病死率、死亡率显著相关〔3〕。磷酸肌酸是心肌化学能量储备的形式，在心肌收缩的能量代谢中发挥着重要作用，当磷酸肌酸水平不足时，心肌的收缩和心功能的恢复也将受到损害〔4〕。本研究拟观察脉压对磷酸肌酸钠治疗效果及其对患者心功能、炎性因子、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2013年4月我院老年原发性高血压合并心力衰竭患者168例，男96例，女72例，年龄60～82〔平均(61.24±11.56)〕岁。高血压的诊断标准均严格依据《中国高血压防治指南(2010年修订版)》〔5〕执行，且均接受详细的病史资料采集、体格检查、心电图和实验室、影像学诊断，排除继发性高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、严重贫血、恶性肿瘤、肝肾功能不全、感染性疾病等其他疾病，所有患者血浆Hcy值均>10 μmol/L。以美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准〔6〕为依据，所有患者心功能达到Ⅱ～Ⅲ级，清醒静息状态心率>55次/min，若患者心功能为Ⅳ级，则需要在心力衰竭充分治疗后，病情稳定且心功能恢复至Ⅱ～Ⅲ级时才入选研究。患者均在医师指导下长期规律服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、β受体阻滞剂或利尿剂等降压药，血压维持于正常范围(<140/90 mmHg)，对血压不稳定、用药不规律者、存在二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心源性休克、正在使用且不能停用抗心律失常等药物的患者亦不纳入研究。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。

1.2 研究分组 见表1。按照脉压水平高低分为4组：①脉压≤48 mmHg，A组；②脉压49～58 mmHg，B组；③脉压59～68 mmHg，

表1 4组一般临床资料比较

与A组比较：1)P<0.05

C组；④脉压>69 mmHg，D组；脉压的计算公式为：脉压=SBP-DBP。4组受试对象的性别、高血压病程、体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等一般临床资料。

1.3 治疗方法 所有患者均给予常规的降压和抗心力衰竭治疗，包括服用ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等降压药和地高辛等洋地黄类药物，疗程2 w。在血流动力学稳定后，开始加用1 g磷酸肌酸钠 (由长春英联生物技术有限公司提供，规格1 g/支，国药准字H20041715)，溶于100 ml 0.9氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d。同时依据患者心功能的改变、临床表现和耐受情况调整用药量并密切观察治疗过程中患者心率(HR)、心律、血压、心功能变化及不良反应发生情况。

1.4 心功能相关指标检测 利用彩色多普勒超声仪予以患者常规超声心电图检查，测量左房内径(LAd)、舒张期室间隔厚度(IVST)、左室舒张末期内径(LVDd)、左室后壁厚度(PWT)的改变，并按照Devereux公式计算左心室心肌重量(LVM)及左心室心肌重量指数(LVMI)。LVM(g)=0.8×1.04×〔(LVDd + IVST + PWT)3-LVDd3〕+0.6；LVMI=LVM/体表面积；体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。同时，在患者静息状态下行常规多门电路平衡法心室显像，获取心功能参数左心室射血分数(LVEF)和左心室高峰充盈率(LVPFR)的变化。

1.5 炎性因子、hs-CRP和NSE含量检测 所有患者均于清晨抽取空腹静脉血5 ml，利用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素(IL)-1，6、肿瘤坏死因子(TNF)-α的水平，采用胶乳免疫增强比浊法测定hs-CRP的含量；化学发光法检测NSE的变化。

1.6 统计学分析 利用SPSS18.0软件进行ANOVA分析、LSD-t检验、配对t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1 治疗前后各组临床特征比较 治疗前各组的HR和SBP比较差异无统计学意义(P>0.05)，但与A组相比，B、C和D组的DBP均显著降低，脉压均显著增高，而且C、D组的心功能指标LVEF和LVPFR也明显低于A组(P<0.05)；治疗结束后，各组SBP、DBP、脉压、LVEF和LVPFR均出现不同程度改善，但D组的治疗前后差值ΔDBP、Δ脉压、ΔLVEF和ΔLVPFR更为明显(P<0.05)，提示高脉压患者对于磷酸肌酸钠的治疗上述指标的改变更为显著。见表2。

2.2 治疗前后各组心功能相关指标比较 治疗前各组LAd、IVST、LVDd、PWT、LVM和LVMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但治疗后，上述指标均得以显著改善，提示磷酸肌酸钠治疗取得一定的效果。值得注意的是，D组的ΔLAd、ΔLAd、ΔIVST、ΔLVDd、ΔPWT、ΔLVM和ΔLVMI明显高于A组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 治疗前后各组炎性因子、hs-CRP和NSE含量比较 治疗前各组IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP和NSE含量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，D组患者上述指标明显低于A组，而且ΔIL-1、ΔIL-6、ΔTNF-α、Δhs-CRP和ΔNSE也更为显著(P<0.05)。见表4。

表2 各组治疗前后临床特征比较

与A组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.05；下表同

表3 治疗前后各组心功能相关指标比较

表4 治疗前后各组炎性因子、hs-CRP和NSE含量比较

2.4 各组不良反应发生情况 在磷酸肌酸钠治疗过程中，治疗前后各组的血糖、血脂、肝肾功能化验指标均无显著变化(P>0.05)。其中，A组有1例出现心脏传导阻滞、3例乏力、2例咳嗽、1例皮肤瘙痒和1例消化道症状，不良反应发生率为17.39%(8/46)；B组仅5例乏力和2例咳嗽，不良反应发生率13.73(7/51)；C组2例乏力和4例咳嗽，不良反应发生率18.75%(6/32)；D组1例心脏传导阻滞、1例乏力、3例咳嗽、1例皮肤瘙痒和1例消化道症状，不良反应发生率17.95%(7/39)。4组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.597,P=0.710)。

3 讨 论

研究发现，脉压的增高常伴有多种类型的恶性心血管事件，在心功能从正常到异常的整个过程中均普遍存在〔7〕。心力衰竭、冠心病和原发性高血压等疾病的大规模临床试验都证实，不论是血压正常者还是高血压患者，脉压的升高都是反映大动脉粥样硬化的一项指标，且主要表现为SBP的升高和DBP的明显降低，而且脉压的升高与心血管疾病事件的相关性更为密切〔8,9〕。因此，脉压的增加也被认为是预测心血管疾病的独立高危因素，并具有较高的灵敏性、特异性和可靠性。心力衰竭是心血管疾病严重的并发症之一，尤其是高血压合并心衰是临床上较为常见的心血管事件之一〔10〕。本研究提示高脉压患者对于磷酸肌酸钠的治疗可能更为敏感。这一现象同样在心脏形态和LVM等指标上充分得以反映，本研究不良反应试验结果提示磷酸肌酸钠在对高脉压H型高血压合并心衰患者疗效更佳，值得临床实践中考虑针对高脉压患者采取相应的治疗策略。

炎性因子和hs-CRP一直以来都被认为是诱发心血管动脉硬化或粥样化改变的重要因子，也是临床上采取针对性治疗策略和预测心血管疾病事件的主要靶点和标志物。其中，hs-CRP是临床中较为常用的一种非特异性炎性标志物，高水平的hs-CRP可加剧血管内皮功能的紊乱，促进血管的粥样化病理改变，诱发外周血管阻力的升高，进而产生高血压或冠心病〔11〕；IL-1和IL-6则分别由巨噬细胞和活化的T淋巴细胞合成，具有直接破坏血管壁的完整性，促进血管平滑肌细胞异常增殖的作用，能够诱发血管腔狭窄和血管阻力的升高；其水平的升高对血压有着明显的促进作用〔12,13〕。TNF-α是迄今为止发现的活性较强的炎性因子之一，其作用机制与IL类似，亦主要通过对血管内皮功能的损害进而诱发产生心血管事件〔14〕。尽管血清NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，但是近年来的研究〔15〕也普遍发现它在心脑血管疾病中的重要指示和预测作用。本研究结果显示，这些炎性相关因子和NSE含量治疗前在各组中的比较均无明显差别，但是测定值却显著高于正常值，提示在高血压合并心力衰竭患者中这些细胞因子的活化是诱发其产生的病因机制之一。重要的是，治疗后，高脉压组患者这些因子的差值改变更明显，提示脉压与炎性因子和NSE水平的高低有潜在的关联性。笔者认为，其原因可能是脉压的增大促使动脉血管的牵拉增加，进而促使了弹力纤维的退变或断裂，加剧了血管内皮功能的损伤。

综上所述，测定血清中炎性因子、hs-CRP和NSE水平对于反映老年H型高血压合并心力衰竭患者疾病严重程度具有一定的指导意义，而且这些指标与脉压的变化亦存在关联性，但其具体的机制仍有待进一步研究。更为重要的是，应用磷酸肌酸钠治疗老年H型高血压合并心力衰竭患者在降低血压水平的同时，还能够有效缩小高脉压，进而减轻患者临床症状，而且脉压越高的患者对磷酸肌酸钠的治疗越敏感。

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〔2015-02-23修回〕

(编辑 冯 超/曹梦园)

符黄德(1982-)，男，在读博士，主治医师，主要从事神经外科、高血压脑出血和颅脑创伤研究。

黄海源(1980-)，女，在读硕士，主治医师，主要从事心血管内科、高血压和冠心病研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)21-5299-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.037

1 右江民族医学院附属医院神经外科