社区获得性肺部感染与急性心肌梗死的相关性

吴美华 肖祖克 杨小刚 吴志勇 尹秋林 童 波 曹乾嫱 张维新

(江西省人民医院心内科，江西 南昌 330006)



社区获得性肺部感染与急性心肌梗死的相关性

吴美华 肖祖克1杨小刚2吴志勇 尹秋林 童 波1曹乾嫱 张维新

(江西省人民医院心内科，江西 南昌 330006)

目的 探讨社区获得性肺部感染与急性心肌梗死(AMI)的相关性。方法 采用回顾性病例-对照设计，选择社区获得性肺部感染的患者988例，相应的对照1 057例，比较肺部感染组与对照组入院15 d内AMI的发生情况。结果 对照组15例1 057(1.4%)出现AMI，肺部感染组有83/988例(8.4%)患者出现AMI，二者差异显著(OR,6.37；95%CI，3.65～11.1；P<0.001)。单因素分析时，与AMI形成有关的其他因子包括肺部感染、年龄、充血性心力衰竭史、慢性肾脏疾病、使用β受体阻滞剂和需要入住ICU、机械通气或收缩血管药物。多因素分析显示肺部感染仍与AMI强关联(OR,8.14 ;95%CI,3.76～21.64,P<0.001)。结论 肺部感染与短期内AMI风险增加关联，应引起临床医师的重视。

肺部感染；急性心肌梗死；社区

社区获得性肺部感染是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。肺部感染时通气-血流比例失调、发热、心动过速等可使氧合作用受损，出现低氧血症，心肌耗氧量增加。另外，炎性细胞因子增加，使斑块不稳定和破裂，促血栓形成等也与急性冠状动脉综合征(ACS)的发生有关〔1〕。许多来自临床的证据表明，急性呼吸道感染可触发ACS〔2〕。在呼吸道感染后最初几天ACS的危险显著增加，几周后慢慢回到基线水平〔3〕。Musher等〔4〕报道，肺炎球菌肺炎患者入院时急性心肌梗死(AMI)的发生率为7%。Ramirez等〔5〕报道，社区获得性肺炎相关AMI发生率为13%。但这些研究大多没有非肺部感染的对照组。为此，本研究采用病例对照设计，以明确社区获得性肺部感染入院15 d内AMI的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肺部感染组：选择2009年1月至2011年12月在本院住院，诊断为社区获得性肺部感染的患者988例。男678例，女310例，年龄46～88〔平均(67±12.4)〕岁。肺部感染的诊断标准：①新近出现的咳嗽伴或不伴咳痰、呼吸困难、胸部不适等；②肺实变体征和(或)湿性啰音；③发热；④白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线或CT检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合以上1～4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。对照组：选择2009年1月至2011年12月间在本院因其他原因住院的患者1 057例,对照组排除标准：入院原因为择期或治疗性手术，或入院诊断为肺部感染(肺炎)或AMI。肺部感染组和对照组共同的排除标准包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染，正在使用泼尼松(或类似物)≥16 mg/d,正在使用其他免疫抑制剂量，或之前2 w接受了化疗。所有肺部感染病例都有全身炎症反应综合征。肺部感染组和对照组的一般特征比较见表1。年龄和性别两组相似。肺部感染患者更多有吸烟和慢性阻塞性肺病(COPD)史，更多需要ICU、机械通气，缩血管药物使用比率更高，住院时间较长。

1.2 AMI的诊断标准 心肌坏死生化标志物肌钙蛋白明显升高并逐渐下降或肌酸激酶同工酶(CK-MB)的迅速上升和回落，并且至少合并以下之一：①典型的缺血性胸痛；②心电图上新出现的病理性Q波；③ST-T动态改变；④经皮冠状动脉介入治疗；⑤影像学证据显示新发局部室壁活动异常或心肌活性丢失。诊断为脓毒败血症的患者，单纯肌钙蛋白升高不考虑AMI的诊断，因为脓毒败血症患者在无心肌缺血时可见肌钙蛋白升高〔6〕。之前有心肌梗死、异常的冠状动脉造影、负荷试验或心电图异常等，认为有冠心病史。

1.3 资料收集 从信息科获得相关病例资料，然后根据姓名、住院号到本院病案室阅读分析病历资料。仔细阅读每例肺部感染患者和对照组的住院病历记录，发现AMI或符合AMI(经2名高年资心内科医师审核)，则进一步追问住院前的病史及病历记录以明确AMI是否是新的。其中不少病例从住院开始由高年资的医师前瞻性观察和检查，许多患者在住院前几个月就在本院门诊就诊。此外，注意是否有吸烟、冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常、充血性心力衰竭、COPD、慢性肝病、肾脏病等病史，注意住院时心脏保护药物如阿司匹林、他汀等的使用情况，以及住院时是否需入住重症监护病房(ICU)、机械通气或血管活性药。所有肺部感染或对照组病例痊愈或好转出院后到医院或电话随访至少1次。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行t检验，χ2检验，单因素分析，Logistic回归分析。

2 结 果

与对照组15例(1.4%)出现AMI，肺部感染组有83例(8.4%)患者出现AMI(OR：6.37；95%CI：3.65～11.1；P<0.001)。每例心电图改变的导联与冠状动脉供血相应的导联一致。但单因素和多因素分析时均发现，≥2个以上冠心病危险因子是与肺部感染入院后AMI发生相关的危险因素。454例(46%)肺部感染患者和51例(52%)AMI发生在流感季节(11月至次年3月)。但是肺部感染组发生AMI的比例，流感季节和一年中其他季节没有差异(8.5% vs 8.1%;P=0.82)。在入院后发生AMI的83例肺部感染患者中，51例(62%)需要入住ICU，17例(20%)需要升压药，6例(7%)在诊断AMI时使用了升压药。除了肺部感染，单因素分析时，与AMI形成有关的其他因子包括年龄、充血性心力衰竭史、慢性肾脏疾病、使用β受体阻滞剂和需要入住ICU、机械通气或收缩血管药物等。多因素分析显示肺部感染仍与AMI强关联(OR：8.14 ;95%CI：3.76～21.64)。

表1 肺部感染组和对照组的一般特征〔n(%)〕

表2 单因素分析与入院后AMI发生相关的因素

表3 多因素分析与入院后AMI发生相关的危险因子

3 讨 论

中老年人肺部感染发生率高，也是心脏疾病风险最大的人群。研究表明，社区获得性肺炎常有心脏并发症(事件性心力衰竭、ACS和心律失常的发生率分别为14.1%、5.3%和 4.7%)〔7〕。Perry等〔8〕也报道许多肺炎患者在入院90 d内发生了心血管事件，而且大多数事件发生在住院期间。因肺炎球菌肺炎住院的患者中，3.1%～7%在入院时符合AMI的诊断标准〔9,10〕。这些观察性研究的一个缺陷是缺乏非肺部感染原因住院的对照组。本研究单因素分析时发现，肺部感染患者入院15 d内AMI的危险增加6倍；多因素分析显示，肺部感染是AMI的独立危险因素。Corrales-Medina等〔11〕也得出类似的结果，他们发现，在入院后的最初15 d，10.7%的肺炎球菌或流感嗜血杆菌肺炎患者发生了ACS。与非肺炎住院的对照组比，ACS危险增加了近9倍。最近发表在美国循环杂志上的研究也显示，社区获得性菌血症患者30 d内AMI或脑卒中危险大大增强〔10〕。支持感染可能触发心血管事件。

有研究报道重度脓毒症和休克患者发生ACS的危险增加〔12〕。至少部分是由于心脏组织的灌注和代谢不匹配及使用升压药〔13〕。但本研究发现，多数肺部感染引起的脓毒性休克患者，在休克和使用升压药前已经发生了AMI，提示急性冠脉事件的发生可能与使用升压药和脓毒休克状态关系不大。单因素分析发现，需要入住ICU、机械通气或使用缩血管药与ACS发生强关联，提示重症肺部感染患者发生AMI可能性更大。Ramirez等〔5〕报道，社区获得性肺炎患者AMI发生率为13%，而重症社区获得性肺炎相关AMI发生率为15%。本研究肺部感染组AMI发生率较低，可能因为本研究重症肺部感染比例较小有关。

有些肺部感染患者虽同时发生了AMI，但没有典型的胸痛，如未进行心电图或心肌坏死的生化标志物等检查，很容易漏诊或误诊。特别是在住院的第12～24小时，导致未接受心脏监测和抗凝。有些肺炎患者可能因发热用双氯芬酸或布洛芬等治疗而促发AMI。本研究中未见使用此类解热药，可能与近些年临床医师熟知这类药对心血管疾病的影响有关。

肺部感染与AMI关联的机制还不太明确，全身性炎症反应和凝血激活可能是潜在的原因。本研究中所有肺部感染病例都有全身炎症反应综合征。本研究采用严格的AMI诊断标准，即心电图改变的导联与冠脉供血相应的导联一致，连同肌钙蛋白升高，和辅助证据(如超声心动图示局部运动减低)。肌钙蛋白升高而没有心电图缺血证据的病例没有纳入，因为在ICU患者常有这种实验室发现。 本研究发现与肺部感染患者AMI发生有关的危险因素之一是具有两个以上冠心病危险因素，有些患者本身已经有冠心病。对肺部感染的全身性炎症反应也可增加冠状动脉粥样硬化斑块内的炎症活动，使斑块不稳定和易破裂〔14〕。此外，炎症可促使血小板激活和血栓形成、损害血管内皮、使冠状动脉收缩等〔14,15〕。肺部感染时发热、心动过速使心肌耗氧量增加等也起作用。

综上所述，肺部感染与短期内AMI风险增加关联，应引起临床医师的重视。由于本研究系回顾性病例-对照研究，易受回忆偏倚、数据资料不全、合理对照选择较难等因素影响，但本研究所有病例的诊治都基于本院，增加了结果的可靠性。未来有必要进一步探索肺部感染与AMI关联的机制，以降低肺部感染相关性AMI的发生率和病死率。

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〔2015-04-01修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

吴美华(1968-)，女，博士，副主任医师，主要从事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5296-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.036

1 江西省人民医院呼吸科 2 江西省人民医院重症医学科