经皮肾镜术中上尿路狭窄的处理对策及疗效分析

高 锐 毛厚平江 涛 吕夷松 高星建

(福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福州 350005)



·临床论著·

经皮肾镜术中上尿路狭窄的处理对策及疗效分析

高 锐 毛厚平*江 涛 吕夷松 高星建

(福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福州 350005)

目的 探讨经皮肾镜术中发现上尿路狭窄的处理对策及疗效分析。 方法 回顾性分析我院2002年1月～2015年11月经皮肾镜手术6825例资料，术中发现上尿路狭窄84例，其中肾盏颈狭窄37例，肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)狭窄28例，输尿管上段狭窄19例。术中根据狭窄的程度、部位，采用不同的治疗方案，完全闭锁4例及狭窄接近闭锁斑马导丝不能通过者8例，用钬激光或柱状电极打出通道，筋膜扩张器扩张狭窄9例，高压球囊扩张狭窄3例；严重狭窄斑马导丝能通过者45例，直接予以筋膜扩张器扩张34例，高压球囊扩张11例；27例轻度狭窄输尿管镜不能通过者，直接用筋膜扩张器扩张。 结果 84例手术均顺利，无中转开放手术。手术时间39～195 min，平均112 min。术中8例集合系统黏膜出血致术野不清，5例盏颈撕裂，2例出血明显终止手术。1例术后出血行超选择肾动脉栓塞。所有患者均痊愈出院。术后随访6个月～3年，平均14个月，治愈71例，有效6例，无效4例，失访3例。 结论 经皮肾镜术中发现上尿路狭窄，应遵循先处理结石，后处理狭窄的原则，采用内切开、经皮肾镜扩张器或高压球囊扩张是安全有效的方法。

经皮肾镜碎石取石术； 上尿路； 狭窄； 扩张

经皮肾镜技术是处理泌尿系结石常用的方法之一，术中经常遇到上尿路狭窄等较棘手的问题，若处理不当，会影响手术效果，引起较严重的并发症[1，2]。临床研究表明[3，4]，经皮肾镜碎石取石术同时在内镜下行狭窄内切开或扩张术，治疗上尿路狭窄成功率与开放手术相当。2002年1月～2015年11月，我科共完成经皮肾镜手术6825例，术中发现上尿路狭窄84例，现对处理对策及疗效总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组84例，女38例，男46例。年龄24～72岁，平均47岁。均有不同程度的患侧腰部疼痛，9例有肉眼血尿，6例有尿频、尿痛。既往有开放手术史44例，经皮肾镜手术史26例，同侧输尿管镜下碎石取石术9例。均行尿常规、尿细菌培养、泌尿系B超、KUB+IVP、双肾发射型计算机断层成像(ECT)、泌尿系CT平扫检查。一侧肾结石51例，双侧肾结石33例，合并输尿管上段结石22例。均合并不同程度的上尿路扩张，局限性肾盏积水52例，积水程度2～8 cm；肾盂积水44例，积水程度3～12 cm；输尿管上段扩张12例，扩张程度1～2.2 cm。术前明确诊断集合系统狭窄29例，其中肾盏颈狭窄11例，UPJ狭窄12例，输尿管上段狭窄6例，狭窄段0.2～1.5 cm。

病例选择标准：①所有需手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性铸型结石、≥2 cm的肾结石，有症状的肾盏或憩室结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石；②输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石，或输尿管上段结石体外碎石无效或输尿管置镜失败的输尿管结石；③无严重心肺功能障碍及凝血机制障碍；④术前无全身菌血症及脓毒血症。

排除标准：①上尿路狭窄段长度>1.5 cm；②患肾已丧失泌尿功能；③孤立肾患者伴肾功能不全，全身情况欠佳；④经皮肾镜手术禁忌。

1.2 方法

均在X线监视下行经皮肾镜肾结石或输尿管上段结石碎石取石术。X线监视穿刺目标盏，扩张器依次扩张，留置F16～F24剥皮鞘，超声清石系统、气压弹道或钬激光碎石取石。术中发现盏颈狭窄37例，肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)狭窄28例，上段输尿管狭窄19例。行顺行、逆行泌尿系造影(图1～6)，提示狭窄部位和程度见表1。

图1 术前KUB示肾盂输尿管结石 图2 术前逆行造影示肾盂、上段输尿管完全被结石填充图3 经皮肾镜取石术后顺行造影示上段输尿管狭窄(箭头所指为狭窄部位) 图4 术中顺行高压球囊扩张狭窄部位，球囊完全充盈，将狭窄段扩开 图5 术后6个月IVP 15分钟造影片示上段输尿管管腔无狭窄 图6 术后6个月IVP 30分钟造影片示输尿管管腔通畅

表1 术中发现上尿路狭窄情况

狭窄部位狭窄程度完全闭锁接近闭锁,斑马导丝不能通过严重狭窄,斑马导丝能通过轻度狭窄,输尿管镜不能通过盏颈34219UPJ13186输尿管上段01612

不同的狭窄采用不同的治疗方案：①完全闭锁(4例)：对3例盏颈狭窄，根据顺行和逆行泌尿系造影情况，判断狭窄的长度和方向，用钬激光或柱状电极打出通道，放置斑马导丝，用筋膜扩张器扩张；对1例UPJ闭锁，打出通道后用高压球囊扩张。②狭窄接近闭锁，斑马导丝不能通过者(8例)：在X线监视下反复造影或逆行注射亚甲蓝，寻找到狭窄口，判断大概的方向后，直接用柱状电极或钬激光打穿，留置斑马导丝，6例用筋膜扩张器扩张，2例UPJ狭窄接近闭锁者用高压球囊扩张(一般盏颈狭窄选择扩张器扩张，UPJ和输尿管狭窄二者均可)。③严重狭窄，斑马导丝能通过者(45例)：直接予以扩张，其中6例UPJ狭窄、5例输尿管狭窄采用高压球囊扩张，其余34例用筋膜扩张器扩张。④轻度狭窄，输尿管镜不能通过者(27例)：直接用筋膜扩张器扩张。

扩张后留置引流管：①若穿刺的皮肾通道、狭窄的集合系统和肾盂在同一平面，盏颈完全闭锁(3例)、接近闭锁(4例)、严重狭窄者(21例)均通过盏颈放置引流管至肾盂；②盏颈轻度狭窄者(9例)，放置1根双J管，在肾脏的头端跨过狭窄段留置在肾盏内。③ UPJ(28例)和上段输尿管狭窄(19例)术后均放置2根双J管。留置的引流管术后1个月拔除，双J管术后3个月拔除。

疗效评价标准[5]：治愈，临床症状消失，超声和静脉尿路造影显示肾盂积水明显好转，狭窄段消失或较治疗前增宽；有效，症状消失或明显好转，超声和静脉尿路造影显示肾盂积水有改善或无进一步加重，狭窄段较治疗前增宽；无效，仍有临床症状，超声和静脉尿路造影显示肾盂积水无改善或加重，狭窄段无变化或较治疗前狭窄加重。

2 结果

84例手术均顺利，无中转开放手术。手术时间39～195 min，平均112 min。结石完全清除74例；10例残余结石大小0.5～0.9 cm，其中4例行二期PCNL，6例行ESWL。术中8例集合系统黏膜出血致术野不清，5例盏颈撕裂，2例出血明显，留置引流管后结束手术，行二期PCNL后治愈。6例术后出血，其中1例保守治疗无效行超选择肾动脉栓塞治愈，5例保守治疗成功。术中及术后输血8例。4例术后全身炎症反应综合征，体温最高38.1～39.2 ℃，及时调整抗生素3天后体温降至正常，痊愈出院。所有患者均3个月后拔除双J管。随访6个月～3年，平均14个月。术后复查B超、IVP或泌尿系CT，术后治愈71例，有效6例(患侧腰部疼痛减轻，影像学显示集合系统积水从5～12 cm减少为2～8 cm，无进一步加重)，无效4例(仍有腰部疼痛不适，1例伴有血尿，影像学显示1例肾盂积水仍为术前的5 cm，2例肾盂积水分别加重2.2 cm和3.8 cm，1例肾盏积水加重1.5 cm，其中3例再次开放手术治愈，1例拒绝再次手术)，失访3例。

3 讨论

经皮肾镜技术处理肾或上段输尿管结石已经成为常规术式，可是在术中经常会遇到合并上尿路狭窄的情况，增加了经皮肾镜手术的难度，如果处理不恰当，可导致手术失败并发生严重的并发症。肾脏盏颈、UPJ、上段输尿管发生狭窄常见原因为既往有开放手术或多次内镜手术史导致手术瘢痕形成，结石长期嵌顿或合并感染等。传统的治疗方案多为开放手术，创伤大，并发症多，通过经皮肾通道在处理结石的同时处理上尿路狭窄，创伤小，高效，可重复，是一种安全的微创治疗方法[6]。

本组上尿路结石合并上尿路狭窄84例，其中仅29例术前发现上尿路狭窄，55例(65%)是手术中遇到的，这可能是术前结石负荷较大或较复杂，或肾功能欠佳，干扰了IVU或CTU对集合系统的完整显示，另外可能是IVU或CTU显示的输尿管上段轻微狭窄，未能引起放射科或泌尿外科医生的重视，导致术前漏诊。我们体会：①术中处理上尿路狭窄应在碎石清石完成的基础上进行，这是手术的最后步骤，即使遇到必须经过狭窄的集合系统才能处理结石的情况，也要先处理完其他比较容易清除的集合系统的结石。因为许多病例狭窄段一经扩张或内切开，就有可能发生上尿路撕裂或出血，导致手术难度加大。本组2例术中发现狭窄的集合系统，急于扩张，导致盏颈撕裂出血，术野不清楚，终止手术，降低了碎石和清石的效率。②术中对狭窄程度的判断影响治疗的效果。狭窄程度不同，采用的处理方法也不同。我们采用斑马导丝和输尿管镜通过情况，结合术中顺行和逆行尿路造影进行大致判断。术中有时判断狭窄的长度较困难，需反复结合顺行和逆行造影的情况来确定，文献[7,8]报道集合系统狭窄段长度>1.5 cm内镜下处理疗效欠佳，不建议行内镜下处理。本组术前和术中发现集合系统的狭窄长度均<1.5 cm。③术中发现上尿路狭窄后的处理方法，临床报道[9，10]可有以下选择：用钩状电刀行内切开，或者用自制的电钩、钬激光行内切开；用扩张的方法处理狭窄的集合系统，包括输尿管导管扩张、金属扩张器扩张、经皮肾镜筋膜扩张器扩张、气囊导管扩张、可控性液压扩张器扩张等。至于哪种方法疗效确切、并发症少，尚缺乏随机对照研究比较。比较明确的是，在直视下行狭窄段切开时，应切开整个狭窄段，并超过狭窄段上下缘约0.5 cm，深度为全层，见到肾周脂肪；行狭窄段扩张时，要求狭窄处可见裂痕，长度超过输尿管狭窄环，深达脂肪层。本组4例集合系统完全闭锁、8例集合系统狭窄斑马导丝不能通过者，根据术中顺、逆行造影的情况判断切开的方向，7例用柱状电极、3例用钬激光将闭锁的集合系统切开打通。1例UPJ严重狭窄者，术中判断狭窄段非常短(<0.5 cm)，在直视下用气压弹道针直接打穿，然后用筋膜扩张器直接扩张。对于盏颈狭窄斑马导丝可通过的30例，均用筋膜扩张器扩张，未进行内切开。我们体会盏颈狭窄段比较短，一般<1.0 cm，使用筋膜扩张器简单、安全，没有过多增加手术的复杂性。我们不赞成用球囊扩张盏颈，因为球囊扩张盏颈不好监测，易导致盏颈撕裂，可引起明显出血干扰手术。对UPJ和输尿管上段狭窄，根据穿刺通道的情况决定，如果皮肾通道和UPJ的角度合适，可考虑筋膜扩张器直接扩张；如果角度较小，可考虑球囊扩张。④对上尿路狭窄的扩张最好在X线监视下进行，如果找不到狭窄的盏颈口或UPJ，处理起来相当困难，术中无法判断上尿路的整体情况。本组完全闭锁4例，均先建立通道，3例盏颈闭锁无法找到盏颈口，1例UPJ闭锁找不到输尿管开口，均通过顺行和逆行造影相结合，大致判定狭窄的长度和方向。如果狭窄的尿路开口未闭锁，可经逆行输尿管导管注射亚甲蓝，可帮助寻找开口的位置。⑤术中可根据上尿路狭窄的不同部位，选择顺行扩张还是逆行扩张。盏颈狭窄最好顺行扩张，如果皮肾通道和狭窄的盏颈是同一通道，则首先考虑顺行扩张，如果皮肾通道和狭窄的盏颈不在同一通道，有时需要果断穿刺狭窄的肾盏，另做一个通道，再顺行扩张。一般如果盏颈狭窄明显，肾盏积水也比较明显，穿刺相对并不困难。如果经皮肾镜技术娴熟，皮肾通道和狭窄肾盏的角度不是很小，可适当考虑逆行扩张，但要注意盏颈撕裂的可能。斑马导丝是扩张的关键，术中一定要保护好斑马导丝，以免脱出或脱位，要在X线监视下反复确定其位置。⑥关于引流管的放置，不同术者有不同的方法。我们结合文献，对于盏颈狭窄，若穿刺的皮肾通道、狭窄的集合系统和肾盂在同一平面，留置F12以上引流管通过狭窄的盏颈到肾盂，引流管放置1个月后拔除；若穿刺的皮肾通道、狭窄的盏颈和肾盂不在同一平面，放置1根双J管，在肾脏的头端跨过狭窄段留置在肾盏内，放置3个月后拔除。如果是UPJ狭窄或输尿管上段狭窄，均放置2根双J管，留置3个月后拔除。各种引流管放置的数量、部位、时间以及其与治疗效果的关系，目前仍缺乏大宗的随机对照研究，有待进一步探讨。

本组随访6个月～3年，平均14个月，复查B超、IVP或泌尿系CT，依据影像学提示和术前相比，评估肾盂肾盏的积水改变情况，结合临床症状的改变评价治疗效果，治愈71例，有效6例，无效4例。

总之，经皮肾镜碎石取石过程中遇到上尿路狭窄，手术难度增加。只要遵循先处理结石，后处理狭窄的原则，采用内切开、经皮肾镜扩张器或高压球囊扩张等治疗，多数可以得到很好的治疗效果。

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(修回日期：2016-07-21)

(责任编辑：王惠群)

Treatment Strategy and Curative Effect Analysis of Upper Urinary Tract Stenosis During Percutaneous Nephrolithotomy

GaoRui,MaoHouping,JiangTao,etal.

DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Correspondingauthor:MaoHouping,E-mail:maohouping@126.com

Objective To discuss the treatment strategy and curative effect analysis of upper urinary tract stenosis in the course of percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 6825 cases of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in our hospital from January 2002 to November 2015 were studied. During the operation, there were 84 cases of upper urinary tract stenosis, including 37 cases of renal calyx stenosis, 28 cases of ureteropelvic junction obstruction (UPJO), and 19 cases of upper ureteral stenosis. According to the location and degree of stenosis, we used different treatments. For 4 cases of complete atresia and 8 cases of near atesia with the Zebra Urological Guidewire failed passing through, a tunnel was made with holmium laser or cylindrical electrode and then the dilatation was completed with a nephroscope dilator in 9 cases or a high pressure balloon in 3 cases. For 45 cases of severe stenosis with the Zebra Urological Guidewire passing through successfully, the dilatation was completed with a nephroscope dilator in 34 cases or a high pressure balloon in 11 cases. For 27 cases of mild stenosis through which a ureteroscope failed to pass through, the dilatation was completed directly with a nephroscope dilator. Results The operations were completed successfully in all the 84 cases. No conversion to open surgery was required. The operation times was 39-195 min (mean, 112 min). Intraoperative field was not clear because of mucosal bleeding in 8 cases. Calyx neck rupture occurred in 6 cases. The operation was terminated in 2 cases because of bleeding. There was 1 case of postoperative renal hemorrhage, which was controlled with superselective renal artery embolization. All the patients were cured to discharge. The patients were followed up for 6-36 months (mean, 14 months). There were 71 cases of cure, 6 cases of effective, 4 cases of ineffective, and 3 cases of lost to follow-up. Conclusions To handle with upper urinary tract stenosis in the course of PCNL is complicated. The principle of "stone removal first, stenosis dilatation later" should be followed. It is safe and effective to utilize percutaneous nephroscope dilator or high pressure balloon dilatation.

Percutaneous nephrolithotomy; Upper urinary tract; Stenosis; Dilatation

A

1009-6604(2016)11-0973-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.004

2016-04-06)

* 通讯作者，E-mail：maohouping@126.com