一期手术治疗Bouveret综合征1例

王红禄于海洋 吴宝音 曹双军 石庆龙 郭敬华 张玉铁

(首都医科大学良乡教学医院普外科，北京 102401)



·病例报告·

一期手术治疗Bouveret综合征1例

王红禄*于海洋 吴宝音 曹双军 石庆龙 郭敬华 张玉铁

(首都医科大学良乡教学医院普外科，北京 102401)

本文报道我院2015年12月诊治的1例Bouveret综合征，结石性肠梗阻合并胆囊胃瘘，行开腹回肠切开取石、逆行胆囊切除、胃瘘修补、腹腔引流术，术后7周拔除腹腔引流管，术后3个月随访，无不适。

Bouveret综合征； 胆囊结石； 肠梗阻

Bouveret综合征为一种极少见的由胆结石引起的肠梗阻，临床无典型表现，易误诊，病死率高于一般的肠梗阻，诊断主要依据影像学检查发现内瘘和异位结石。手术可以选择一期或二期手术。一期手术为行经胃或肠道切开取石，同时行胆囊切除及胃或十二指肠瘘修补；二期手术为先行肠切开取石，解除肠梗阻，二期行胆囊切除、胃瘘或十二指肠瘘修补。2015年12月，我们对1例Bouveret综合征采用一期手术治疗，报道如下。

1 临床资料

男，53岁，因阵发性腹部胀痛，伴恶心、呕吐，停止排气、排便3天入院。呕吐物为胃内容物，含胆汁。既往有慢性结石性胆囊炎、慢性乙型肝炎病史30年。体格检查：体温36.2 ℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/100 mm Hg。皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常。腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征阴性。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

辅助检查：①生化检查，丙氨酸氨基转移酶59 U/L(正常值5～40 U/L)，天冬氨酸氨基转移酶31 U/L(正常值8～40 U/L)，总胆红素27.7 μmol/L(正常值2.0～21.0 μmol/L)，直接胆红素12.3 μmol/L(正常值1.7～8.1 μmol/L)。②影像学检查，立位腹平片示中上腹部见气液平面影，肠管积气扩张，中下腹部肠气稀少。腹部CT示肝内外胆管积气，胆囊显示不清，胆囊区可见积气，并多发高密度影，似与胃窦相通(图1)；中上腹部小肠积气、积液、扩张，并可见多发气液平面影；左下腹肠管内见环形及不规则形高密度灶，环形高密度灶较大，直径35 mm(图2)。

治疗经过：入院后予以禁食水，持续胃肠减压，补液，维持水电解质酸碱平衡。肠梗阻症状无缓解。入院第3天因完全性肠梗阻在全麻下行剖腹探查，见梗阻段位于回肠中段，距回盲部150 cm，可触及多枚质硬结石堵塞肠管导致肠梗阻。行梗阻处肠管对系膜缘纵行切开4 cm，取出3枚质硬结石(图3)，缝合修补切开处肠管。探查见大网膜与胆囊、肝脏广泛粘连，胆囊与胃窦部、十二指肠致密粘连，小心分离粘连，见胆囊与胃窦形成内瘘，直径2.5 cm(图4)，缝合修补胃瘘。逆行切除胆囊，胆囊三角区解剖结构不清，术中不能清晰解剖出胆囊管，仅可见管状结构，与周围组织分界不清，无法游离，有金黄色胆汁自此管状结构溢出，以胆道探子顺此管状结构可进入肝内胆管及十二指肠，考虑此管状结构即为胆囊管，但与周围组织粘连致密，无法游离结扎，以橡胶管1根插入此管状结构，以周围组织缝合包绕固定橡胶管，自右侧腹壁引出固定。术后引流液为胆汁，逐渐减少，术后3周抬高引流管，患者无不适，术后5周夹闭引流管，出院，术后7周拔出引流管，随访至术后3个月，患者无腹痛、发热等不适。

图1 CT可见胆囊区积气及结石(箭头所指为胆囊区积气) 图2 CT可见回肠内结石导致肠梗阻(箭头所指为回肠内结石) 图3 从回肠内取出的结石 图4 术中见胃窦部与胆囊形成内瘘(箭头所指为胆囊胃瘘)

2 讨论

Bouveret综合征是肠梗阻的特殊类型，由法国医生Leon Bouveret于1896年首次报道并因此而得名。约1%胆囊结石患者会发生胆肠瘘。该病发生的基础是胆囊炎发病后，胆囊管梗阻，胆囊内压力升高，胆囊壁极度肿胀，胆囊炎症波及全层，浆膜面有纤维素性和脓性渗出物，炎症波及邻近的空腔脏器，形成胆囊与十二指肠或胃粘连，如未得到有效治疗，胆囊壁层的动脉出现痉挛、闭塞，引起局部缺血，加上结石压迫，胆囊壁坏疽、穿孔，并可致十二指肠或胃穿孔，形成内瘘[1]。结石通过瘘口进入胃或十二指肠，继而进入空肠、回肠，导致梗阻。梗阻最常见部位是回肠，也可发生在十二指肠、空肠、结肠等部位。

Bouveret综合征的临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻表现。典型的影像学改变为Riger三联征，即小肠梗阻、胆道积气、异位结石。本例X线及CT结果符合此表现。CT是本病的主要诊断手段，具有确诊意义。胆道积气对胆肠瘘的存在具有较好的诊断作用。

Bouveret综合征的治疗原则是移除结石、解除梗阻、关闭瘘管、预防复发。治疗方式包括内镜取石和手术治疗[2]。内镜取石是通过十二指肠镜取出嵌顿于十二指肠的结石，若结石过大，可先通过机械碎石、液电碎石或体外冲击波碎石等方法，碎石后再用十二指肠镜取出或排入肠道，但此法成功率不高，90%以上的患者需要手术治疗[3]。手术治疗分为一期手术与分期手术两种方法。前者即一期取石，同时切除胆囊并修补瘘管，此法优点为一次性解决胆道及肠道问题，避免二次手术，且可预防胆道逆行感染、胆囊癌变、复发结石性肠梗阻，适用于一般情况好，无严重合并症，胆肠瘘局部炎症反应轻的患者；后者即先行肠切开取石，二期再切除胆囊并修补胆肠瘘，此法适用于高龄，全身情况差，合并症多，胆肠瘘口大，胆囊与周围炎症粘连重的患者。本例合并胆囊结石，肝内外胆管及胆囊内积气，说明胆囊胃十二指肠瘘较大，自行愈合困难，随时有发生胆囊逆行感染可能，因此不适合行单纯肠切开取石。Yang等[4]报道应用腹腔镜切开十二指肠取石，同时行胆囊切除术治疗本病，但仅限于胆囊粘连不重，局部解剖清楚的患者。本例有乙肝病史，胆囊与周围组织粘连重，解剖困难，因此，我们选择开腹手术，行空肠切开取石，同时切除胆囊，修补胆囊胃瘘，效果满意。

1 牟晓峰,田蓝天,周勇旭,等.Bouveret综合征的诊治现状.中国现代普通外科进展,2013,16(6):484-485.

2 Kalwaniya DS,Arya SV,Guha S,et al.A rare presentation of gastric outlet obstruction(GOO):the Bouveret’s syndrome.Ann Med Surg,2015,4(1):67-71.

3 Nabais C,Saltistio R,Morujao I,et al.Gastric outlet obstruction in a patient with Bouveret’s syndrome:a case report.BMC research notes,2013,6:195.

4 Yang D,Wang Z,Duan ZJ,et al.Laparoscopic treatment of an upper gastrointestinal obstruction due to Bouveret’s syndrome.World J Gastroenterol,2013,19(40):6943-6946.

(修回日期：2016-07-29)

(责任编辑：王惠群)

One Case of Bouveret Syndrome Treated by One Stage Operation

WangHonglu,YuHaiyang,WuBaoyin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:WangHonglu,E-mail: 13716490707@163.com

【Summary】 This paper reported a case of Bouveret syndrome treated in our hospital in December 2015. The patient had intestinal obstruction caused by gallbladder stone combined with fistula between cholecyst and stomach. The ileum was opened for stone removal, a retrograde cholecystectomy was conducted, the stomach fistula was repaired, and a peritoneal drainage was placed. We removed the drainage tube 7 days after operation. The patient was followed up for 3 months and no discomfort was found.

Bouveret syndrome; Cholecystolithias; Intestinal obstruction

D

1009-6604(2016)11-1054-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.027

2016-03-14)

* 通讯作者，E-mail:13716490707@163.com