急性冠状动脉综合征患者PCI术中联合应用替格瑞洛与替罗非班的疗效及安全性

李旭东，黄宜杰

(徐州市中心医院，江苏徐州221009)



急性冠状动脉综合征患者PCI术中联合应用替格瑞洛与替罗非班的疗效及安全性

李旭东，黄宜杰

(徐州市中心医院，江苏徐州221009)

目的 观察在急性冠状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入(PCI)术中联合应用替格瑞洛与替罗非班的疗效及安全性。方法 将108例ACS患者随机分为对照组56例和观察组52例。两组均接受PCI术治疗。对照组入院后即给予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg口服，术后继续口服阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d；观察组在此基础上，PCI术中导丝通过靶病变后，向冠状动脉内注射替罗非班10 μg/kg，3 min内注射完毕，术中至术后24 h内使用微量泵按0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入替罗非班。分别于治疗前及术后24 h检测血小板聚集率(MPA)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)；记录用药期间不良反应；术后6个月统计两组发生的不良心血管事件。结果 与治疗前比较，术后24 h两组MPA、cTnI、CK-MB降低(P均<0.05)，观察组以上指标降低更明显(P均<0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组不良心血管事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ACS患者PCI术中联合应用替格瑞洛与替罗非班可明显降低MPA，改善心肌损伤，降低不良心血管事件发生率，且安全性高。

急性冠状动脉综合征；替格瑞洛；替罗非班；经皮冠状动脉介入术

急性冠状动脉综合征(ACS)常发生于老年患者，极易导致患者再缺血或死亡，严重危害患者的生命安全。当前，经皮冠状动脉介入(PCI)术是治疗此病的首选方法，但手术极有可能发生炎症反应或诱发心肌标志物升高等风险[1]。替格瑞洛是口服的新型环戊三唑嘧啶类抗血小板药物，是一种可逆的、直接的血小板ADP受体P2Y12拮抗剂，起效速度较快。相关研究认为，与氯吡格雷比较，替格瑞洛不仅不增加大出血的风险，还能够明显降低ACS患者的病死率[2,3]。盐酸替罗非班属于非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的一种可逆性拮抗剂，能够阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，从而阻断血小板交联，达到抗血小板聚集的作用[4]。本研究对ACS患者PCI术中联合应用替格瑞洛及替罗非班的疗效与安全性进行观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月～2015年1月本院收治的ACS患者108例，均符合ACS诊断标准[5]，男56例、女52例，年龄50～77(63.52±6.88)岁；发病至入院时间1～5 h、平均3.46 h，ST段抬高型急性心肌梗死44例、非ST段抬高型急性心肌梗死40例、不稳定型心绞痛24例，合并高血压17例、高血脂13例、糖尿病12例。入选标准:年龄≥50岁；胸痛反复发作时间≥30 min；心电图有典型ST-T改变；肌钙蛋白I(cTnI)>0.04 ng/mL。排除标准：既往接受过PCI治疗或冠状动脉旁路手术者；严重肝、肾功能不全者；出凝血功能异常者；有精神疾病史者。将患者随机分为对照组56例和观察组52例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均行PCI术治疗。患者取仰卧位，用2%利多卡因局部麻醉后经皮穿刺右桡动脉行冠状动脉造影，行PCI。对照组入院明确诊断后给予阿司匹林(德国拜耳医药有限公司，规格：100 mg/片，批号：BJ13399)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制药公司，规格：90 mg/片，批号：国药准字J20130020)180 mg口服，术后继续口服阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d。观察组在以上治疗基础上，PCI术中当导丝通过靶病变后，向冠状动脉内注射替罗非班(山东新时代药业有限公司，规格：12.5 mg/支，批号：040140701)10 μg/kg，3 min内注射完毕，术中至术后24 h内使用微量泵按0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入替罗非班。

1.3 指标观察 ①分别于治疗前及术后24 h抽取两组外周静脉血，用比浊法检测血小板聚集率(MPA)；用化学发光法测定cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。②观察记录两组用药期间不良反应。③术后随访6个月，统计两组发生的不良心血管事件(再发心绞痛、再次血管重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡)。

2 结果

2.1 两组治疗前后MPA、cTnI、CK-MB比较 治疗前两组MPA、cTnI、CK-MB比较差异无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前比较，术后24 h两组MPA、cTnI、CK-MB降低(P均<0.05)，观察组以上指标降低更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后MPA、cTnI、CK-MB比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，#P<0.05。

2.2 两组不良反应发生情况比较 用药期间两组均未发生严重不良反应(消化道出血、颅内出血)。观察组发生牙龈、皮肤黏膜轻微出血6例(11.54%)；对照组发生牙龈、皮肤黏膜轻微出血2例(3.57%)；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组不良心血管事件发生情况比较 术后随访6个月，观察组发生再发心绞痛1例、再次血管重建0例、非致死性心肌梗死2例、心源性死亡1例，总发生率为7.69%；对照组分别为7、1、9、1例，32.14%；两组不良心血管事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ACS发生后最重要的治疗原则就是要改善冠状动脉血流，挽救濒临死亡的心肌细胞、防止梗死面积的扩大、减小心肌缺血面积、尽可能保护和维持心脏功能[6]。近年来，随着介入治疗在临床的不断应用，与过去相比大大减少了不良心血管事件发生率，降低了患者的病死率[7]。并且随着新一代药物洗脱支架的应用，PCI术后血管再狭窄的发生率降低。尽量避免PCI术后无复流现象的发生对于促进患者康复有重要意义[8]。影响PCI术后患者预后的另一个重要因素为支架内血栓形成，这是导致再发心血管事件的重要原因[9,10]。

替格瑞洛是一种口服的新型环戊三唑嘧啶类抗血小板药物，同氯吡格雷比较替格瑞洛具有以下优势：①不需要经过代谢活化，能够直接对P2Y12受体快速产生抑制效应。②同P2Y12的结合为可逆性，停药后循环中的血小板会很快恢复正常功能[11]。近期研究表明，在急性血栓形成后血小板处于高反应状态，替格瑞洛治疗血小板高反应性较氯吡格雷更加有效[12]。盐酸替罗非班属于非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受体的一种可逆性拮抗剂，对血小板聚集、血栓形成的共同路径起抑制作用。有关研究结果显示，盐酸替罗非班可以有效降低ACS和PCI术后心肌缺血的发生率，并且预后好[9]。其机制为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa同受体结合的位置被精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸序列占有，阻止纤维蛋白原和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa相结合，从而阻断血小板交联，达到抗血小板聚集的作用，并且还能够对血小板激活过程中释放的大量炎症因子以及缩血管物质起抑制作用[13,14]。

急性心肌梗死患者梗死相关血管多存在血栓负荷，微血栓脱落可致远端血管栓塞或痉挛，造成慢血流或无复流，严重影响患者预后。血小板激活释放的血管活性物质导致微循环功能下降，影响相关区域心肌细胞的再灌注。而PCI作为一种创伤性治疗，可造成血管内皮的损伤、微血栓形成、重要边支血流受累，进而造成心肌损伤，影响治疗效果。本研究术后24 h观察组MPA、cTnI和CK-MB水平均明显低于对照组，表明替格瑞洛联合替罗非班可以有效抑制血小板聚集，减小了局部血栓形成的概率，间接保护及促进受损心肌的修复。随访期间观察组不良心血管事件发生率低于对照组(P<0.05)。提示替罗非班联合替格瑞洛对各种刺激因素诱发的血小板聚集具有迅速而强大的抑制作用，进而抑制血小板聚集诱导的血管内皮和心肌细胞的损伤进程，改善心肌微循环，提高心肌血流的再灌注，减少不良心血管事件。

有研究结果显示，尽管替格瑞洛组的主要出血发生率与氯吡格雷组比较差异无统计学意义，但其非冠状动脉旁路移植术相关的主要出血发生率较高[15]。本研究发现，观察组与对照组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义，且观察组未发生严重出血事件。说明替格瑞洛联合盐酸替罗非班治疗ACS安全有效。

总之，ACS患者PCI术中联合应用替格瑞洛、替罗非班，可明显降低MPA，改善心肌损伤，降低不良心血管事件发生率，且安全性好，值得借鉴。

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