动态血糖监测系统对2型糖尿病患者强化治疗中血糖波动监测的价值

孙正凯，魏进，韩玉亭

(昌邑市人民医院，山东昌邑261300)



动态血糖监测系统对2型糖尿病患者强化治疗中血糖波动监测的价值

孙正凯，魏进，韩玉亭

(昌邑市人民医院，山东昌邑261300)

目的 探讨动态血糖监测系统(CGMS)对2型糖尿病(T2DM)患者强化治疗中血糖波动监测的价值。方法 将40例T2DM患者随机分为观察组与对照组各20例。患者于入院第1天分别采用CGMS监测血糖、常规八点法检测指尖血糖，比较两种检测方法的低血糖检出率；根据指尖血糖将患者分为血糖低水平组、血糖中等水平组、血糖高水平组，用Pearson相关分析两种检测方法所测血糖值的关系。入院第2天佩戴胰岛素泵进行强化治疗，共治疗7 d。治疗期间，观察组用CGMS监测血糖72 h后用常规八点法检测指尖血糖，治疗第7天行CGMS监测24 h；对照组用常规八点法检测指尖血糖，治疗第7天行CGMS监测24 h。根据血糖监测结果调整胰岛素泵剂量。记录治疗前、治疗第7天两组CGMS参数：24 h平均血糖值(MBG)及其标准差(SD)、血糖曲线下面积(AUC)、日内血糖平均漂移幅度(MAGE)、日内血糖平均绝对差(MODD)。结果 治疗前，CGMS与常规八点法的低血糖检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。经Pearson相关分析发现，血糖低水平组、血糖中等水平组、血糖高水平组SMBG与常规八点法所测血糖水平呈正相关(r分别为0.68、0.87、0.93，P均<0.05)。治疗第7天两组MBG、SD、AUC、MAGE、MODD较治疗前下降(P均<0.05)，且观察组SD、AUC、MAGE、MODD低于对照组(P均<0.05)。结论 采用CGMS对T2DM患者强化治疗中的血糖波动进行监测，可提高低血糖检出率，优化治疗效果。

2型糖尿病；动态血糖监测系统；胰岛素泵

血糖波动是指机体血糖在一定时间内变化的离散趋势，血糖波动大的患者比持续高血糖患者更易发生并发症。但每日数次指尖毛细血管血糖检测较难准确评估2型糖尿病(T2DM)患者血糖波动情况。动态血糖检测系统(CGMS)可持续监测受试者血糖波动情况，并进行数据分析[1,2]。本研究对T2DM患者进行胰岛素泵强化治疗(CSⅡ)的同时，采用CGMS及血糖仪常规八点法对血糖进行监测，探讨CGMS对血糖波动监测的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2016年3月本院收治的T2DM患者40例，男21例、女19例，年龄(48±12.8)岁，病程1～20年，均符合1999年WHO有关T2DM的诊断标准，且排除糖尿病酮症或酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重肝肾疾病患者等。将患者随机分为观察组和对照组各20例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 血糖监测方法 两组均于入院第1天(治疗前)佩戴CGMS仪(美国美敦力公司)监测血糖，同时采用美国强生血糖仪用常规八点法(三餐前、三餐后2 h、睡前和凌晨3点)检测指尖血糖，根据指尖血糖水平分为血糖低水平组(<4.4 mmol/L)、血糖中等水平组(4.4～10 mmol/L)和血糖高水平组(>10 mmol/L)[4]。CGMS仪佩戴方法：取上臂肱二头肌下端外侧为穿刺点，常规消毒，利用助针器将血糖感应探头垂直穿刺入皮下组织，取出探头内针芯，用透明敷贴固定，将探头连接血糖记录仪并进行调试。CGMS仪每5分钟储存1个血糖平均值，24 h共记录288个血糖值并下载1次血糖变化图谱。佩戴CGMS仪期间将每天4次(三餐前、睡前血糖)指尖血糖数据输入CGMS进行校正。两组均于入院第2天佩戴胰岛素泵进行CSⅡ。根据患者入院时血糖情况设定胰岛素泵(Minimed712型，美国美敦力公司)的初始剂量，泵内所用胰岛素为短效胰岛素类似物(门冬胰岛素，丹麦诺和诺德公司)，共治疗7 d。观察组CSⅡ期间继续采用CGMS监测血糖，12 h下载1次数据，根据数据调整治理方案，连续监测72 h改用常规八点法测定指尖血糖，治疗第7天行CGMS监测24 h；对照组CSⅡ期间用常规八点法测定指尖血糖，根据检测结果调整治疗方案，治疗第7天行CGMS监测24 h。采用CGMS自带的Software3.0软件对数据进行分析。

1.3 观察指标 ①记录治疗前CGMS与常规八点法的低血糖检出率。低血糖定义：血糖<3.9 mmol/L。②记录治疗前、治疗第7天两组CGMS参数：24 h平均血糖值(MBG)及其标准差(SD)；血糖曲线下面积(AUC)，即探头测得的血糖曲线与目标血糖曲线之间的面积；日内血糖平均漂移幅度(MAGE)，即根据第1个有效波动的方向统计血糖异常波动幅度的平均值；日内血糖平均绝对差(MODD)，即两个连续24 h监测期间测定值间的平均绝对差[3]。

2 结果

2.1 治疗前CGMS与常规八点法的低血糖检出率

比较 治疗前，40例T2DM患者采用CGMS检出低血糖12例(30%)，其中无症状性低血糖8例(20%)；采用常规八点法检出低血糖4例(10%)，其中无症状性低血糖2例(5%)。二者低血糖检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 CGMS与常规八点法所测血糖水平的关系 不同血糖水平患者CGMS与常规八点法所测的血糖值见表1。经Pearson相关分析发现，血糖低水平组、血糖中等水平组、血糖高水平组SMBG与常规八点法所测血糖水平呈正相关(r分别为0.68、0.87、0.93，P均<0.05)。

表1 不同血糖水平患者CGMS与常规八点法所测的血糖水平比较

2.3 观察组与对照组治疗前后CGMS参数比较 治疗第7天两组MBG、SD、AUC、MAGE、MODD较治疗前明显下降(P均<0.05)，且观察组SD、AUC、MAGE、MODD低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CGMS参数比较

3 讨论

持续性高血糖和血糖波动是导致糖尿病慢性并发症发生的主要因素[5]。血糖波动较持续性高血糖更能增强蛋白激酶C-β的活性，导致氧自由基生成过多，加剧氧化应激[6]。氧化应激是引起糖尿病患者微血管和大血管并发症的共同通路，氧化应激加重，加速了糖尿病慢性血管并发症的发生。对于部分T2DM患者，短期CSⅡ可使胰岛素分泌第一时相得到不同程度的恢复，胰岛β细胞功能得到改善。但CSⅡ易导致低血糖的发生，从而引起血糖波动，使心脑血管事件明显增加。故CSⅡ期间，血糖监测十分重要，是调整胰岛素剂量的主要依据。

糖尿病患者的血糖波动很难得到有效控制，其原因可能与监测手段有关。传统的血糖监测方法如静脉抽血检测及指尖毛细血管血糖检测均无法全面反映患者的血糖波动。糖化血红蛋白(HbA1c)能反映近3个月来的平均血糖水平，是常用的反映血糖控制程度的金标准，但HbA1c对治疗方案调整后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖及血糖波动的风险。CGMS作为一种更准确、全面的血糖监测手段，近年来在国内外被广泛地应用于临床。CGMS通过持续监测24 h血糖，能够及时了解血糖波动，方便医生对降糖方案做出更为准确的调整，特别能为胰岛素泵的基础量和餐前大剂量的调整提供参考[7]。

CGMS由血糖探头、血糖记录仪、信息提取器、分析软件四部分组成，通过在皮下置入血糖感受芯片感应组织液间的葡萄糖浓度而反应血糖水平，血糖记录仪通过导线与探头连接，每10秒接收1次电信号，每5分钟储存1个平均值，每天自动记录288个监测值，形成血糖曲线，能够精确地观察到连续的血糖波动情况，检测出传统血糖检测方法难以发现的无症状低血糖，避免了低血糖诱发的心脑血管意外等导致的不可逆损伤[8]，也为临床治疗提供可靠的监测信息，从而更准确地调整治疗方案。由于CGMS监测到的是组织液间的葡萄糖浓度而非静脉血糖或指尖毛细血管血糖值，故要录入至少4次指尖血糖值以校正其数据[9]。现多将每日多次指尖血糖值输入CGMS进行校正。动态血糖监测指南认为，将每日4次指尖血糖值输入CGMS进行校对是绝对必要的[10]，且最好选择血糖相对较稳定的时间段(三餐前及睡前)采集指端血糖值，可提高CGMS的准确度。另外，因为CGMS监测的是组织液间的血糖浓度，故将其所测血糖值与指端血糖值进行比较，以判断CGMS的准确性。有研究证实，指尖血糖检测与CGMS监测的血糖值具有显著相关性[11，12]。本研究相关性分析显示，不同血糖水平状态下动态血糖与指尖血糖值均具有相关性,尤其是在高、中等血糖水平状态下相关性更强，提示CGMS监测血糖准确、有效。

CGMS每天监测288次血糖并绘制血糖图，从而准确显示血糖漂移变化趋势并进行数据分析，指导治疗，以减少血糖波动。评估血糖波动的指标很多，最具代表性的是MAGE。MAGE是评估日内血糖稳定性的精确参数，根据第1个有效波动的方向统计血糖异常波动幅度的平均值。MAGE评估受试者大于1个SD、主要与进餐相关的血糖波动幅度，是评估日内血糖波动变化的精确参数，被公认为反映血糖波动的“金标准”[13]。其可体现患者血糖的最大偏移，可对患者血糖变异性指标进行适当评价[14]。沈莉敏等[15]研究结果显示，CGMS监测组的低血糖检出率明显高于指尖血糖监测组，尤其是无感知性低血糖的比例高达65%，提示CGMS可以更好地监测低血糖的发生。而陈丽[16]的研究结果显示，CGMS 监测组的低血糖发生率比指尖血糖监测组低。这可能因为CGMS监测期间及时发现有低血糖发生趋势后及时调整胰岛素剂量，从而更好地减少了低血糖的发生，这与沈莉敏的研究并不矛盾。本研究发现，CGMS 能发现SMBG不能准确捕检出的低血糖，可作为监测无症状低血糖的有效方法；且根据 CGMS监测结果指导CSⅡ后，患者血糖波动幅度变小，表现为MAGE、SD等下降，原因为根据CGMS监测的血糖曲线及时调整了胰岛素泵的基础率和餐前大剂量的用量，减少了低血糖的发生，从而能更平稳地控制血糖。提示CGMS能很好地降低血糖控制所带来的低血糖的风险，使胰岛素泵CSⅡ更为安全、有效。

CGMS 可较全面地了解T2DM患者血糖水平波动的特征，尤其对无症状低血糖的发现具有优势；根据CGMS监测结果指导临床治疗，做到真正意义上的平稳、精细降糖，减少血糖波动，对糖尿病患者的治疗具有重要的指导价值。

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B

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2016-05-18)