PICU机械通气呼吸机管路的病原学分析

王文超，张玉侠，贺 骏，胡 静，郑 冬，侯添彧



PICU机械通气呼吸机管路的病原学分析

王文超，张玉侠，贺 骏，胡 静，郑 冬，侯添彧

[目的]分析儿科重症监护病房(PICU)经鼻或经口气管插管行有创通气的患儿一次性呼吸机管路及下呼吸道病原菌的分布情况及与呼吸机相关性肺炎发生的相关性,为呼吸机相关性肺炎的预防提供临床依据。[方法]选择我院PICU行有创机械通气的患儿42例,分别在患儿进行机械通气的插管当天、48 h、第7天和第14天对其呼吸道管路和下呼吸分泌物进行采样检测。分析机械通气时间与呼吸机管路污染率、呼吸机相关性肺炎发生率之间的相关性。[结果]研究阶段共发生呼吸机相关性肺炎20例(47.62%)。呼吸机相关性肺炎的发生与通气时间呈正相关(r=0.575,P=0.000)。共采集标本1 008份,获得细菌、真菌菌株210株。下呼吸道标本以脑膜败血性金黄杆菌和鲍曼不动杆菌为主,其次为多枝梭菌和溶血性葡萄球菌；呼吸机管道以脑膜败血性金黄杆菌为主,其次为鲍曼不动杆菌和溶血性葡萄球菌；下呼吸道标本与呼吸机管路菌株一致(P>0.05)。[结论]PICU呼吸机相关性肺炎发生率高,应采用行之有效的措施预防呼吸机相关性肺炎的发生，提高PICU护理人员预防呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的依从性,降低呼吸机相关性肺炎的发生。

儿童；机械通气；病原学分析；呼吸机相关性肺炎；PICU

有创机械通气是重症监护病房最常使用的生命支持技术。但是,有创机械通气在延长病人生命的同时,呼吸机相关性肺炎的感染呈现逐年上升的趋势。有研究表明：儿科重症监护病房(PICU)的呼吸机相关性肺炎发生率每千个机械通气日为2.5～11.6[1-2]。呼吸机相关性肺炎的发生不仅延长病人的住院时间,增加病人的经济负担,甚至可能会导致病人死亡。因此,呼吸机相关性肺炎的预防已经成为重症监护室护理工作的重中之重。本研究通过对PICU进行有创机械通气患儿的呼吸道管路及下呼吸道分泌物进行细菌学检测,为预防呼吸机相关性肺炎的发生提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2015年5月在上海市某三级甲等儿童医院重症监护室行有创机械通气的患儿75例,均为经口或经鼻插管，呼吸机型号为西门子SERIVOI呼吸机。排除上机后7 d内拔管及死亡患儿、高频呼吸机辅助通气患儿、更换过气管插管的患儿及数据资料不全的患儿等33例，最后纳入研究病例42例。其中男24例，女18例；年龄2个月至16岁(3.33岁±3.96岁)；通气时间21.17 d±16.00 d；疾病种类以重症肺炎、呼吸衰竭为主,占66.7%,其余疾病为重症肌无力、病毒性脑炎、外伤以及颅内占位术后等。

1.2 方法

1.2.1 采样方法 呼吸机管道均采用一次性无菌管道,湿化罐、延长管(呼吸机管道与人工气道连接处)及接口(连接呼吸机管道与人工气道)均由消毒供应室采用高频水冲洗消毒方式进行消毒。分别在有创机械通气患儿插管当日、48 h、第7天和第14天采样。采样人员均为本课题组成员,采样前洗手、戴口罩和帽子,穿无菌衣,双人配合进行采样。采样部位分别为接口、Y型管下积水杯、湿化罐、吸入口(呼吸机管道与呼吸机吸入口相连处)以及下呼吸道分泌物,呼吸道管路采样时均用无菌棉签在管路内侧涂擦3圈,以便整个棉签充分接触管腔。

1.2.2 标本处理 采样完成后所有标本在20 min内立刻送检至检验科。检验科人员在接收到标本后立即进行标本的质量检查及菌种的培养。培养基采用羊血琼脂平板培养,接种好的培养基在培养箱中培养48 h,48 h后由检验科人员进行菌落的鉴定并登记菌落情况。

1.2.3 数据采集 细菌培养结果由检验科人员登记在自制呼吸机管路细菌培养登记表上，包括患儿性别、年龄、疾病种类、机械通气时间、气管插管方式及插管当日、48 h、第7天和第14天呼吸机管道和下呼吸道分泌物细菌培养结果等。

1.2.4 诊断标准 呼吸机相关性肺炎诊断标准采用1999年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》的诊断标准：使用呼吸机48 h后发病；与机械通气前胸片比较肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺实变体征和(或)湿罗音,并具有下列条件之一者，血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L。伴或不伴核左移；体温>38.0 ℃,呼吸道有脓性分泌物；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计处理。描述性分析呼吸机管路细菌分布情况；分析机械通气时间与呼吸机管路污染率、呼吸机相关性肺炎发生率之间的相关性；下呼吸道分泌物与呼吸机管路菌株的一致性进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同通气时间患儿的呼吸机相关性肺炎发生情况 共发生呼吸机相关性肺炎20例,发生率为47.62%。呼吸机相关性肺炎的发生率与机械通气时间呈正相关(r=0.575,P=0.000)。不同通气时间患儿的呼吸机相关性肺炎发生情况见表1。

表1 不同通气时间患儿的呼吸机相关性肺炎发生情况 例

2.2 细菌分布情况 本次研究共收集标本1 008份,除正常标本和口咽部正常定值菌外,培养获得细菌、真菌共210株，呼吸机管路共培养得到菌株147株，下呼吸道分泌物共得到菌株63株。见表2。

表2 所有标本细菌分布情况

2.3 下呼吸道分泌物与呼吸机管路菌种的一致性比较 患儿下呼吸道分泌物标本中培养得出细菌75%以上与在呼吸机管路中培养得到的细菌菌种相同。通过一致性检验得出呼吸机管道(接口、咽拭子和Y形管下积水杯)与下呼吸道分泌物的细菌菌种的构成比比较差异无统计学意义(χ2=1.193,P=0.551)。而湿化罐中培养得出的细菌菌种与下呼吸道分泌物的标本一致率为38.46%,与下呼吸道分泌物的菌种构成比比较差异有统计学意义(χ2=8.501,P=0.037)。

2.4 不同时间段呼吸机管路及下呼吸道分泌物标本阳性结果分布(见表3)

表3 不同时间段呼吸机管路及下呼吸道分泌物标本阳性结果分布情况

3 讨论

3.1 加强呼吸机管道的规范化管理

3.1.1 呼吸机管道更换时间与呼吸机相关性肺炎发生率的关系 本研究结果显示：在纳入的42例病人中呼吸机相关性肺炎的发病率为47.62%,与国内其他学者的研究结果相近[3]；随着时间的延长,呼吸机管路的污染率逐渐升高,呼吸机相关性肺炎的发病率也逐渐升高；且下呼吸道分泌物培养得到的细菌菌种与呼吸及管路中细菌菌种在构成比上有较高的一致性。因此,加强呼吸机管道的规范化管理是控制呼吸机相关性肺炎的重要方式。本研究发现Y形管下积水杯在第7天时细菌培养阳性率达到峰值52.4%。国外学者认为,第7天更换呼吸机管道与第3天更换呼吸机管道没有明显差异[2]。张萍等[4]研究认为在第7天更换管道与在第2天时更换管道对呼吸机相关性肺炎的发生并无明显影响。而国外对于预防呼吸机相关性肺炎的集束化管理中认为在非必要时更换呼吸机管道可能会增加呼吸机相关性肺炎的发生[5]。一项关于呼吸机管道更换时间和呼吸机相关性肺炎发生相关性的Meta分析指出7 d更换呼吸机管道与1 d～3 d更换管道的呼吸机相关性肺炎发生率没有明显差异[6]。也有韩国学者提出呼吸机管道在7 d～14 d更换不会增加呼吸机相关性肺炎发病率[7]。结合本研究结果和国内外各学者的研究认为,呼吸机管路在7 d左右更换较为合适。

3.1.2 呼吸机管道的日常清洁与消毒 除湿化罐及接口之外,我科室均采用一次性呼吸机管道。湿化罐及接口均由消毒供应室统一进行消毒处理。但是,本研究发现呼吸机管路接口部位在机械通气的48 h细菌培养的阳性率即得到峰值。这可能是因为护理人员进行吸痰操作时没有保护好接口,造成外源性污染。湿化罐的细菌培养在第14天时达到峰值,这可能与呼吸机管路中冷凝水倒流入湿化罐有关；且呼吸机管道随时间延长污染率增高。因此,护理人员在护理气道时必须用含乙醇成分的洗手液洗手,可有效避免气道污染[5]。在进行气管插管的过程中要做到无菌规范操作,从源头上解决管路的污染。在呼吸机管路的日常使用过程中,应当做到实时监测，动态掌握呼吸机管道的细菌污染情况。当呼吸机管路发生污染时应及时更换,这与国外多数研究的结果相同。

3.2 推进呼吸机相关性肺炎预防的集束化护理策略

3.2.1 明确有效的呼吸机相关性肺炎集束化护理措施 国内外多项研究表明呼吸机相关性肺炎的集束化干预对于预防呼吸机相关性肺炎的发生有积极作用。呼吸机相关性肺炎的集束化护理措施较多,因此,应针对本科室情况有目的地选择相应地护理措施。目前呼吸机相关性肺炎集束化护理策略主要包括一般性护理策略和管道的护理措施。一般的护理措施包括：在接触病人及气道护理前均应使用含乙醇的洗手液洗手[8]；病人头抬高30°～45°；8 h进行氯己定口腔护理1次；为病人更换体位之前清除口腔分泌物；采用肠内营养,进行少量多次或持续喂养并定期检测pH[9]。呼吸机管道的护理措施包括：常规检测气管插管气囊压力[10]；推荐使用热湿交换器进行气道湿化；呼吸机管道有明确污染时进行管道更换；采用持续的声门下吸引。根据美国医疗改进中心的建议,预防呼吸机相关性肺炎的集束化干预策略包括床头抬高、口腔护理、镇静唤醒、消化道溃疡的预防和深静脉栓塞的预防。

3.2.2 提高临床护理人员预防呼吸机相关性肺炎集束化护理的知晓度和依从性 呼吸机管道的护理是呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的一部分,提高临床护理人员实施呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的依从性,是儿童重症监护病房的重中之重。对欧洲22个国家的调查显示,临床护理人员对于预防呼吸机相关性肺炎的护理策略的知识掌握率为22.6%～45.1%[11]。国外学者研究显示对护理进行呼吸机相关性肺炎预防的培训后,呼吸机相关性肺炎的发生率可降低31%～57%,这与相关研究的结果相同[12-13]。因此,提高重症监护室临床护理人员对于预防呼吸机相关性肺炎护理策略知识的知晓率和依从性是非常重要的。

本研究通过对呼吸机管路及下呼吸道的细菌培养,探寻呼吸机管路的细菌分布情况及呼吸机相关性肺炎的发生情况,为预防呼吸机相关性肺炎的发生提供临床依据。PICU呼吸机相关性肺炎的发生率仍较高,应采用行之有效的措施预防呼吸机相关性肺炎的发生。采用明确的预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理策略,为临床提供相应指导。由于本研究采样时间较少,样本例数仅为42例,希望可以进行进一步的大样本研究来补充本次研究的不足之处。

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Etiologic analysis of ventilator pipeline in patients accepting mechanical ventilation in PICU

Wang Wenchao,Zhang Yuxia,He Jun,et al

(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 201102 China)

(收稿日期:2015-10-16;修回日期:2016-08-02) (本文编辑苏琳)

2013年—2014年国家临床重点专科建设项目。

王文超,护师,硕士研究生,单位：201102,复旦大学附属儿科医院；张玉侠、贺骏、胡静、郑冬、侯添彧单位：201102,复旦大学附属儿科医院。

R473.72

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.035

1009-6493(2016)11C-4198-04

引用信息 王文超，张玉侠，贺骏，等.PICU机械通气呼吸机管路的病原学分析[J].护理研究，2016，30(11C)：4198-4201.