实施医院-社区-家庭一体化服务对抑郁症病人自杀风险的影响

2016-12-05袁亚蓝王桂梅谢红芬

护理研究 2016年33期

袁亚蓝,王桂梅,沈蕾,谢红芬

袁亚蓝,王桂梅,沈蕾,谢红芬

[目的]评价实施医院-社区-家庭一体化服务对抑郁症病人自杀风险的影响。[方法]将110例出院抑郁症病人随机分为研究组54例和对照组56例。对照组住院期间给予常规护理、康复和出院随访指导,研究组在此基础上接受医院-社区-家庭一体化服务模式。在入组时、入组6个月末对两组病人进行自杀意念自评量表测评分析。[结果]干预6个月后研究组与对照组自杀意念自评量表中绝望、睡眠、乐观因子得分比较差异有统计学意义(P<0.05)；研究组干预6个月末病人自杀意念自评量表中绝望、睡眠、乐观因子得分优于干预前(P<0.05)。[结论]医院-社区-家庭一体化服可模式能有效地降低抑郁症病人自杀风险,保障病人安全。

抑郁症；医院-社区-家庭；自杀风险

医院-社区-家庭一体化服务模式是以病人健康需求为服务导向,多学科团队相互合作,优势整合的创新型服务模式[1]。目前此种服务模式已在糖尿病、高血压等慢性疾病管理广泛开展,效果得到肯定[2]。抑郁症病人容易受环境影响,常伴有严重的消极意念[2],导致自杀风险的发生。医院-社区-家庭一体化通过协作为病人提供跨医院、社区和家庭的护理服务,旨在保证病人接受不间断的医疗服务,以达到促进健康、保障安全的目标[3]。我院2013年4月成立医院-社区-家庭一体化服务团队,选择112例出院回归家庭的抑郁症病人,进行6个月的一体化模式管理,探讨实施医院-社区-家庭一体化服务模式对抑郁症病人自杀风险的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2014年3月—2015年3月某市精神卫生中心出院回归家庭的抑郁症病人112例,按照随机数字表法分为研究组56例和对照组56例。研究组脱落2例,实际54例,其中男15例,女39例；年龄25岁～68岁(40.79岁±10.00岁)；病程1.6年～9.5年(2.88年±1.21年)。对照组：男18例,女38例；年龄23岁～66岁(41.59岁±10.63岁)；病程1.5年～9.0年(2.68年±1.15年)。纳入标准：符合国际疾病分类第10版(ICD-10)抑郁症诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(24项,HAMD)评分≥21分,自杀风险评分≥20分的病人；有一定沟通能力,至少有1名固定监护人与其共同生活；居住地离我院较近,坐车30 min能到达我院；⑤对本研究内容知情,自愿参加并签署知情同意书。排除标准：孕妇；同时患有其他精神疾病、严重的躯体疾病和脑器质性疾病；既往有精神分裂症、双相障碍、精神活性物质滥用等；既往有颅脑外伤史。两组年龄、病程、文化程度、婚姻状况、服药等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组给予常规的住院护理方法和随访指导,住院期间每天接受疾病健康知识教育、用药指导、常规康复活动,出院后每个月接受1次电话或其他形式服务,主要内容为病人情绪管理、服药依从性及定期复诊情况。研究组实施医院-社区-家庭一体化服务，具体如下：

1.2.1.1 医院-社区-家庭一体化服务团队组建由2名5年及以上精神科临床工作经验的医生、4名10年及以上精神科临床工作经验的护士(住院期间分管病人的责任护士)、2名5年及以上精神病管理工作经验社区护士、1名三级资质心理咨询师组成团队。团队组成后,由精神科高级职称的专家根据抑郁症康复要点对团队成员进行培训和指导,包括病情评估、现场沟通、心理干预及康复护理技能等。各成员熟悉实施过程,明确各自的角色和职责,团队活动及需求由护理部主任负责统一协调安排。

1.2.1.2 住院阶段的服务内容责任护士周一至周三10：00～11：00在科内以集体讲座、护患互动形式向病人讲解抑郁症病因、临床表现及预后等疾病相关知识,给予用药、情绪压力自我管理、放松训练、认知矫正、心理健康教育的指导,每周循环；每周四、周五14：00～15：30以小组活动形式进行情绪管理、症状监控、药物处置的团体训练,每周循环。出院前1 d～3 d由医生和责任护士全面评估病人的情绪、症状自我管理能力、服药依从性及出院后面临的问题和需求,建立病人服务信息档案,包括病人姓名、年龄、婚姻状态、文化程度、职业、家庭结构类型、用药、既往健康状况、联系方式、个体康复计划等,并将此信息档案一式三份,一份责任护士保留,一份交给病人或家属,一份交给社区护士。留给病人和家属服务联系卡,注有研究团队成员姓名和联系电话。

1.2.1.3 医院-社区的服务内容医院护理部根据收集到的病人的信息与团队成员共同制订每位病人的医院-社区-家庭服务计划,团队中医院成员主要负责技术指导,社区成员负责具体跟踪实施。每个月第1周周五09：00～11：30精神科医生、责任护士、社区护士、心理咨询师在社区为病人提供服务,面对面为病人提供一对一的康复指导,主要内容为讲解药物的作用、副反应及防范措施,坚持服药的重要性；症状的自我监控,促使病人掌握病情复发的先兆症状及防范方法,并知晓病情波动时能积极主动地寻求帮助；帮助病人了解自己的情绪,找出负面情绪背后的不合理信念,从而建立合理的信念,学会情绪宣泄方法,解惑答疑并根据病人现状和社区成员修改个体康复计划；同时运用多媒体形式开展团体健康课堂。

1.2.1.4 社区-家庭的服务内容社区护士每个月对病人上门随访1次或2次,具体包括：①评估病情、药物服用及生活自理情况,针对问题给予指导；②职业技能训练，与病人及家属共同分析自身的工作能力与自身优势,促使病人合理选择工作,并能有效处理工作中带来的压力；③家属的健康指导，评估家属对疾病的认识程度、对病人的态度和期望,帮助家属理解、接纳和包容病人,构建和谐的家庭氛围。同时为家属提供居家护理训练,鼓励家属参与病人康复计划的修改制订。团队中医院的责任护士每周周一上午对所负责的病人电话回访进行简单问候，询问最近的情况,给予心理疏导和鼓励,下午通过QQ、微信群发温馨提示、励志鼓励；每逢节日或成员生日送上祝福；平时及时解答病人在网络上的提问,病情不稳定者或自杀意念加重时,及时请医生介入。护理部每个月召开一次团体会议,各负责成员详细反馈病人服务状况、特殊需求及过程中的问题,共同商讨解决方法,制订下阶段的计划。

1.2.1.5 记录和反馈详细记录一体化服务的全过程,将记录保存在该档案中,书写督导报告,向社区服务中心、病人与家属反馈意见,并提出可行的改进措施。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 自制一般情况调查表内容包括职业、婚姻状态、文化程度、月经史、生育史,以及家庭经济情况、现患躯体其他疾病情况(如心脏病、高血压、肝肾疾病、糖尿病等)、自我管理情况、首发还是复发、既往有无精神障碍病史、治疗情况、随访计划等。

1.2.2.2 自杀意念自评量表由26个条目组成,包括绝望、乐观、睡眠、掩饰4个因子,以绝望因子、乐观因子和睡眠因子三者的总分≥12分作为筛选有自杀意念者的量表划界点,量表的Cronbach’s α系数为0.85,Spearun-Brown分半信度为0.83,重测信度为0.86；筛检的敏感性、特异性及Kappa系数分别为100.00%,97.09%及0.95[4]。

1.2.3 评定方法由不参与团队研究的护士于入组时、入组后6个月进行各量表调查评定。文化程度低或视力差的病人,由调查员询问,病人作答,调查员注意保持解释的一致性。填写完成后立即逐项检查,及时补漏和纠正错误。专人编码、录入并检查核对。

2 结果(见表1)

表1 两组干预前后自杀意念自评量表得分比较±s) 分

3 讨论

医院-社区-家庭一体化服务模式能减轻社区抑郁症病人自杀意念,有效提高病人安全性。抑郁症是自杀率最高的精神疾病且病程迁延,出院后仍有约3/4的病人存在终生复发的风险[5]。本研究结果显示：干预6个月后研究组自杀意念自评量表绝望、睡眠、乐观因子得分均优于对照组(P<0.05),研究组病人自杀意念自评量表的绝望、睡眠、乐观因子分均优于干预前(P<0.05),表明实施医院-社区-家庭一体化服务模式可减轻病人自杀意念。实施医院-社区-家庭一体化服务模式让社区护士、家属参与病人的康复管理中,满足了病人的情感支持需求,降低了自杀风险。有研究报道：家庭情感、支持系统和知识缺乏会造成20%的抑郁症病人选择自杀[6]。在实施过程中,团队成员通过用药指导、症状监控、情绪管理及职业技能团体讲座或一对一咨询讲解,让社区护士、家属了解抑郁症知识、治疗护理方案、康复训练及对病人监护过程中的要点。因此,家属能在第一时间掌握病人的情绪、自杀意念变化,并及时反馈给医务人员给予一对一的自杀意念干预和认知行为矫正,降低了自杀风险几率。张桂茹等[7]也提出重视抑郁症状的评估、对其实施预见性护理可降低自杀风险几率。抑郁症病人大多存在不恰当的认知,在家属的监管、督促、正确的情感表达和亲情关系维护下,共同商讨发生自杀风险的原因与对策,改变病人的不恰当信念,促使病人对应激事件采取积极的应对方式,从而降低了自杀风险。

对抑郁症病人实施医院-社区-家庭一体化服务模式,为病人提供全面、全程、连续管理与干预指导,提高病人、家属、社会对疾病的认知,从单纯的药物治疗、症状监控转向全面的功能恢复,从而最大限度地降低病人的自杀风险。由于研究人员对医院-社区-家庭一体化服务模式知识结构和体系尚不能深入理解,因此,在服务水平和质量持续改进有一定的局限性,下一步将扩大样本量的研究。

[1] 谭慧,湛永毅,胡兴,等.肿瘤病人医院-社区-家庭三位一体照护模式的研究进展[J].中国护理管理,2015,15(2)：175-178.

[2] 李桂林,陈炯华,张玉琦,等.认知行为干预对于抑郁症病人自杀意念的影响[J].中华护理杂志,2014,49(10)：1202-1206.

[3] 吴茜,毛雅芬,施雁.对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考[J].中国护理管理,2013,13(8)：96-99.

[4] 夏朝云,王东波.自杀意念自评量表(SIOSS)的初步制定[J].临床精神医学杂志,2002,12(2)：100-102.

[5] 魏爱荣,汪磊萍,周艾英.个案管理优势模式对抑郁症病人抑郁情绪的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(14)：1681-1683.

[6] 王永香,顾康莹,钱一平.家属参与健康教育模式对抑郁症病人康复的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(19)：2290-2292.

[7] 张桂茹,梁学丽,宋长惠.预见性护理对伴有抑郁症状的精神障碍病人自杀风险的影响[J].中华现代护理杂志,2014,20(23):2962-2963.

(本文编辑苏琳)

Influence of hospital-community-family integration service on suicide risk of patients with depression

Yuan Yalan,Wang Guimei,Shen Lei,et al

(Zhenjiang Fourth People’s Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 212001 China)

镇江市重点研发计划项目,编号：SH2015086。