189例门诊药房用药咨询分析

李晓兰，司可意

(焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作 454001)



189例门诊药房用药咨询分析

李晓兰*，司可意

(焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作 454001)

目的：了解焦作市第二人民医院(以下简称“我院”)用药咨询服务情况，为提高药学服务质量、促进合理用药提供参考。方法：采用回顾性调查方法，对我院2015年6—12月189例用药咨询相关资料进行统计分析。结果：189例用药咨询中，咨询药品信息者最多，共48例(占25.40%)；其次分别为药品剂型的合理应用、药品适宜的用药时间与时辰药理学、用药方法、药物安全性与不良反应及其防范等。结论：医院开展用药咨询服务，可促进合理用药，提高药师专业素质，保障患者用药安全。

用药咨询； 合理用药； 分析

医院开展药师咨询服务，是药师参与医院药学服务的重要环节，也是医院药学服务的突破口，对保障药物治疗的安全性、提高临床合理用药水平具有重要意义[1]。为此，焦作市第二人民医院(以下简称“我院”)临床药师在参与临床诊疗的过程中，积极开展药物咨询服务。现对我院临床药学室用药咨询情况进行汇总分析，报告如下。

1 资料与方法

资料来源于我院2015年6—12月临床药学室用药咨询记录，共189例。咨询者包括服务业人员、在校学生、企事业单位人员以及外来务工人员，学历从硕士、大学本科到中专、小学文化不等。咨询方式为面谈、电话或信件交流。采用回顾性调查方法，利用Excel软件对咨询的问题类型进行分类统计分析。

2 结果

189例用药咨询记录涉及药物包括中药注射剂、口服肠溶制剂、糖皮质激素平喘药、化痰药、抗高血压药、抗糖尿病药等，用药咨询类型分布见表1。

表1 用药咨询类型分布

3 讨论

3.1 药品信息咨询

(1)某老年男性患者，65岁，离休老干部，门诊诊断为冠心病，处方开具活血通经药疏血通注射液2 ml×3支、静脉滴注、1日1次，患者诉既往有舒血宁注射液用药史，询问两药是否有相似的药理作用。药师解答：疏血通注射液和舒血宁注射液具有不同的适应证，前者主要用于活血化瘀、通经活络，对于瘀血阻络所致的中风、中经络急性期有较好的效果；后者主要用于扩张血管、改善微循环，多用于缺血性心脑血管疾病[2]。需要注意的是，对银杏过敏体质及乙醇过敏者不应使用舒血宁注射液；在应用疏血通注射液的过程中，应密切观察用药反应，特别是用药30 min内，发现异常应立即停药，并采取救治措施，对老年人、肝肾功能异常和初次使用的患者需加强监测。(2)某女性患者，47岁，大学教师，门诊诊断为高血压病1级(高危组)、2型糖尿病、高脂血症，处方开具阿司匹林肠溶片100 mg、口服、1日1次预防血栓，患者询问服用阿司匹林肠溶片时是否可以嚼碎。药师解答：肠溶衣片可使制剂在胃液中2 h不会发生崩解或溶解，其目的为满足药物性质及临床需要，如减少药品对胃黏膜的刺激性；提高部分药品在小肠中的吸收速率和利用度；掩盖药品的不良气味；保护药品效价，避免部分药品在胃液酸性条件下不稳定而易分解失效，提高药物的稳定性。如嚼碎后服用，将失去上述作用。(3)某男童，5岁，门诊诊断为支气管哮喘，处方开具丙酸倍氯米松气雾剂，每次口腔喷入后注意淡盐水漱口、洗脸，家属询问丙酸倍氯米松气雾剂用后为何需漱口和洗脸。药师解答：丙酸倍氯米松气雾剂是一种含有肾上腺糖皮质激素喷雾给药的剂型，每瓶含倍氯米松丙酸盐10 mg，每揿50 μg。糖皮质激素长期应用，可发生口腔、咽喉、面部的念珠菌感染或全身性不良反应，如免疫功能降低、骨质疏松、面部黑斑、真菌二重感染等[3]。因此，在喷雾后，一定要漱口和洗脸，以避免残留在口腔的药物经过消化道进入人体。另外，用于哮喘吸入治疗时，偶可感觉有声音嘶哑，一经发现应立即停用。同时，使用剂量也不宜过大，1日内用量应≤0.8 mg(16次揿压)。

3.2 药品剂型的合理应用咨询

某男性患者，72岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并高血压病，门诊医师给予口服乙酰半胱氨酸泡腾片化痰止咳、硝苯地平缓释片降压治疗，患者询问乙酰半胱氨酸泡腾片的服用方法，是否可以直接口服。药师解答：泡腾片是指药物与辅料制成，溶于水中可产生大量CO2而成泡腾状的片剂，多用于可溶性药物的制备；一般宜用100～150 ml凉开水或温水浸泡，可迅速崩解和释放药物，应待其完全溶解或气泡消失后再饮用，严禁直接服用或口含[4]。该患者平时血压控制欠佳，最高可高达130/100 mg(收缩压/舒张压，1 mmHg=0.133 kPa)，药师告知患者硝苯地平缓释片因在药片外部包有一层半透膜，口服后胃液可通过半透膜进入硝苯地平缓释片内溶解部分药物，形成一定的渗透压，使饱和药物溶液通过膜上的微孔，在一定时间内非恒速地缓慢释放。服用这类药物应注意温水整片送服，不宜嚼碎后服用。另外，控释或速释剂型由于在制备工艺上具有特殊的渗透膜、骨架或渗透泵等结构，若嚼碎后服用，会破坏上述结构，失去延缓、控制或加速药品释放的作用，亦不宜嚼碎。

3.3 药品适宜的给药时间与时辰药理学咨询

给药时间是根据药物在机体的吸收、药品不良反应及药物治疗效果等多种因素来决定的[5]。如人的血压在1日的24 h中呈“两峰一谷波动”，因而抗高血压药宜在早晨7：00左右服用，因为血压在早晨及下午会各出现1次高峰，每日仅服用1次的长效抗高血压药在晨时服用可有效控制血压，而每日服用2次的抗高血压药宜在16：00补服1次。糖皮质激素宜在清晨服用，因为人体内激素的分泌高峰期在早晨7：00—8：00，此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制作用，减少不良反应。抗糖尿病药如格列美脲片其主要作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，部分提高周围组织对胰岛素的敏感性，应在早餐时或第1次主餐时服用。

3.4 用药方法咨询

(1)某男性患者，31岁，外来务工者，自述既往有急性心肌梗死病史，门诊医师给予阿司匹林预防心肌梗死，患者询问具体服用剂量应如何控制。药师解答：小剂量阿司匹林可预防心肌梗死、心源性猝死。阿司匹林对心肌梗死昼夜节律影响的研究结果表明，隔日服用对6：00—9：00时的心肌梗死发作有明显疗效，而对其他时段心肌梗死发作的效果弱。(2)护士咨询在使用多西他赛时专用溶剂破损，可否换成其他溶剂代替。药师解答：依据药品说明书，多西他赛临用前在配置药液时需先用乙醇水溶液稀释后再加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液250 ml，如果换用其他溶剂，药物无法得到溶解，会影响药物的稳定性[6]。

3.5 药物安全性与不良反应及其防范咨询

如，多数高脂血症患者对于服用调节血脂药关注最多的是长期服用此类药物是否会引起肝、肌肉毒性。药师解答：在对高脂血症的治疗中，他汀类和贝丁酸类药物的联合应用是推荐的首选，虽然可提高降脂效果，同时会增加发生肌病和肌肉痛的危险，所以联合应用时必须监测肝毒性和肌肉毒性，定期监测肝功能(丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、血清钙离子浓度、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶、肌红蛋白水平[5]。另外，两药合用时不宜在同一时间服用(相互间隔2～3个半衰期)，或于晨起服用贝丁酸类药物而夜间服用他汀类药物[7]。氟喹诺酮类药物作为广谱抗菌药物，在临床的应用日益增多，其引起的药品不良反应也不容忽视。如长期应用左氧氟沙星引起跟腱炎的处理也是临床医师关注的问题。有报道，氟喹诺酮类抗菌药物引起的结缔组织毒性可能与其能对抗镁的作用密切相关。患者在使用左氧氟沙星时如发生跟腱炎，建议立即停药，同时补充镁离子。

3.6 药物相互作用咨询

药物相互作用是指2种或2种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。合理的药物相互作用可以增强疗效或减少药品不良反应[8]。特别是心脑血管疾病、呼吸系统疾病等，联合用药现象普遍，患者常担心药物相互作用是否会影响治疗效果和产生不良反应。(1)某女性患者，80岁，既往有高血压病病史11年，门诊诊断为高血压病合并高脂血症，血生化检查结果显示，总胆固醇4.72 mmol/L，三酰甘油2.26 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.86 mmol/L。门诊医师开具辛伐他汀片降脂治疗，患者既往自行长期口服抗高血压药胺碘酮片，询问在服用胺碘酮片时可否同时服用辛伐他汀片。药师解答：患者服用辛伐他汀20 mg以上同时应用胺碘酮可增加一种罕见的损伤性疾病横纹肌溶解综合征的发生[9]，进而导致肾衰竭甚至死亡，两药合用会发生严重的药品不良反应，因此不建议同时服用。(2)某老年冠心病伴急性胃炎患者，咨询在应用硫酸氢氯吡格雷片75 mg、口服、1日1次时，是否可静脉滴注注射用奥美拉唑。药师解答：氯吡格雷为无活性的前体药物，需在肝脏中被转化为活性代谢物氯吡格雷硫醇衍生物来发挥药效，在这一过程中肝药酶CYP2C19起主要作用[10]。由于质子泵抑制剂竞争性抑制肝药酶CYP2C19活性，使氯吡格雷的活化受到影响，故可降低氯吡格雷的药理作用，用药患者发生血栓的风险加大。由于不同种类质子泵抑制剂的肝药酶抑制作用有所差异，其与氯吡格雷相互作用的发生率也不相同，奥美拉唑的发生率最高。故建议选用泮托拉唑较为合适。

3.7 药物配伍禁忌咨询

(1)某男性患者，53岁，门诊诊断为脑干出血合并心律失常，患者咨询静脉注射奥美拉唑40 mg、每12 h给药1次的同时是否可口服苯妥英钠片。药师解答：注射用奥美拉唑会抑制肝药酶CYP2C19活性，因此可增加其他通过该酶代谢药物的血药浓度[11]，如苯妥英钠。对正在接受苯妥英钠治疗的患者，开始或停用奥美拉唑前应监测苯妥英钠的血药浓度。因我院未开展血药浓度监测，建议联合用药时苯妥英钠从小剂量开始。(2)肾病综合征肾衰竭代谢性酸中毒合并高血压病患者咨询是否可口服盐酸曲美他嗪片。药师解答：国家食品药品监督管理总局药品不良反应信息通报指出，严重肾损害(肌酐清除率<30 ml/min)者禁止使用曲美他嗪[12]。该患者肌酐396 μmol/L，计算肌酐清除率为9.05 ml/min，不建议使用曲美他嗪。

3.8 其他咨询

有患者咨询在使用抗病毒药膦甲酸钠时需要注意什么。药师解答：膦甲酸钠为无机焦磷酸盐的有机类似物，在体外试验中可抑制包括巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型和2型等疱疹病毒的复制[13]，临床上用于治疗获得性免疫缺陷综合征患者巨细胞病毒性视网膜炎和免疫功能损害患者耐阿昔洛韦单纯疱疹病毒性皮肤黏膜感染。近期有文献报道，应用膦甲酸钠氯化钠治疗人乳头状瘤病毒感染宫颈炎，因该药有一定肾毒性，可引起血清肌酐水平升高，肌酐清除率降低，建议使用前及使用期间患者应处于水化状态，静脉输液(5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液)量为2.5 L/d，并可适当使用噻嗪类利尿药，且使用期间必须密切监测肾功能，根据肾功能情况调整剂量，做到个体化给药。

综上所述，医院开展用药咨询服务，可以为患者提供正确的药品信息和基础理论，指导患者合理用药；提高患者用药的依从性，帮助患者了解药品使用的基本知识，如向患者说明药品的给药时间、用法、使用注意事项及不良反应等，从而增强患者战胜疾病的信心。同时，药师通过与患者的交流，及时得到患者用药不良反应和药物相互作用的信息，对更好地开展临床药学和不良反应监测工作具有重要意义。

[1]孙阳.儿科门诊用药咨询情况的分析[J].中国医药指南，2012，10(25)：119-120.

[2]许浩云，谢黎崖.中成药用药咨询调查分析[J].临床合理用药杂志，2011，4(4B)：98-99.

[3]杨亚青，古征，任浩洋.老年门诊药房用药咨询情况调查分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(3)：275-276.

[4]张石革.药师咨询常见问题解答[M].北京：化学工业出版社，2010：381.

[5]许琳琳，张复芳.盐酸溴己新葡萄糖注射液与抗菌类药物配伍禁忌的研究新进展[J].内蒙古中医药，2013，32(15)：133-134.

[6]殷秀贞，姜思通.百例糖尿病人的用药咨询及药学监护[J].中国药学杂志，2008，43(14)：1110-1111.

[7]袁彩玲，闫成，吕红博.我院门诊药房1220例用药咨询分析[J].临床误诊误治，2013，26(6)：86-88.

[8]胡荣杉.浅谈医院药物咨询方法和技能[J].中国医药指南，2012，10(33)：693-694．

[9]谢悦旭，王利霞，王文文.浅谈我院门诊药物咨询的体会[J].中国实用医药，2013，8(1)：239-240.

[10] 徐咏，李晶.我院开展药物咨询工作的回顾与思考[J].儿科药学杂志，2013，19(2)：35-37.

[11] 赵大贵.1000例门诊患者用药咨询情况分析[J].中国药业，2012，21(7)：31-32.

[12] 朱慧明.门诊药房如何开展合理用药咨询[J].中国现代药物应用，2013，7(9)：195．

[13] 李晶，段京莉.我院1663例用药咨询记录回顾性分析[J].中国药房，2009，20(35)：2793-2794.

Analysis on 189 Cases of Drug Consultation in Outpatient Pharmacy

LI Xiaolan， SI Keyi

(Dept.of Pharmacy, Jiaozuo the Second People’s Hospital, Henan Jiaozuo 454000, China)

OBJECTIVE：To investigate the drug consultation status in Jiaozuo the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so a to provide reference for the improvement of quality of pharmaceutical care and promotion of rational application of drugs. METHODS: Retrospective investigation method was adopted, statistical analysis was conducted on the data of 189 cases of drug consultation fro Jun. to Dec. 2015. RESULTS: Of the 189 cases, drug information took the lead, totally 48 cases(25.40%); followed by rational application of dosage, proper administration time and chronopharmacology, administration method, drug safety, adverse drug reactions and the prevention, etc.. CONCLUSIONS: Carrying out drug consultation has great significance for improving pharmacists’ professional skills, promoting clinical rational application of drugs and ensuring patients ’medication safety.

Drug consultation; Rational application of drugs; Analysis

R97

A

1672-2124(2016)10-1419-03

2016-06-11)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：627825976@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.043