1 548张处方有毒中药饮片应用分析

谷瑞红，杜 鹃，纪晓芳，刘建华

(北京市昌平区中医医院药学部，北京 102200)



1 548张处方有毒中药饮片应用分析

谷瑞红*，杜 鹃，纪晓芳，刘建华#

(北京市昌平区中医医院药学部，北京 102200)

目的：寻找北京市昌平区中医医院(以下简称“我院”)有毒中药饮片的使用规律，为中医临床合理用药提供有益的参考。方法：随机抽取我院4 581张门诊中药饮片处方，参照《中华人民共和国药典》(2015年版)规定的中药饮片用量范围，对处方中出现的23种有毒中药饮片的实际用量及相关情况进行调查与分析。结果：在调查的4 581张中药处方中，涉及有毒中药饮片的处方1 548张。使用有毒中药饮片的1 548例患者中，女性953例，男性595例，女性明显多于男性；肺病科有毒中药饮片处方所占比例最高，其次为皮肤科、妇产科、儿科等；单张处方多使用1味有毒中药饮片，其次为使用2味有毒中药饮片，也存在使用3味及以上有毒中药饮片的现象；使用频次排序居前5位的有毒中药饮片分别为苦杏仁、蛇床子、艾叶、蒺藜、淡附片；制川乌、制草乌、大皂角超剂量使用率较高，>50%有毒中药饮片的平均用量高于《中华人民共和国药典》(2015年版)用量最大值。结论：有毒中药饮片在我院的临床应用基本合理。应研究并掌握有毒中药的毒性成分和作用机制，总结减毒方法，避免不良反应的发生，确保安全、有效地使用有毒中药。

有毒中药饮片； 用量； 调查分析

“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也。……大凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”这是古代人们对于药物的总称，广义上的毒药泛指一切中药或中药的偏性；而现代对于毒药的概念，大多是指使用不当可对人体产生损害，引起功能障碍、中毒疾病发生，甚至导致死亡的药物。《医疗用毒性药品管理办法》中毒性中药的概念是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。近年来，对于中药不良反应的报道呈上升趋势，其中部分就是由于有毒中药饮片使用不当导致的[1-4]。但是，对于有毒中药饮片的应用自古有之，并且在临床上取得了一定效果[5-8]。伴随临床用药经验的积累，对于中药的毒性有了不同程度的分级，如《神农本草经》分为“有毒”“无毒”两类；《本草纲目》分为“大毒”“有毒”“小毒”“微毒”四类；《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》，2015年版)采用的是“有大毒”“有毒”“有小毒”的三类分类法[9]。现根据《药典》(2015年版)有毒中药饮片规定的剂量，对北京市昌平区中医医院(以下简称“我院”)有毒中药饮片的剂量使用情况进行调查与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院2015年门诊开具的中药饮片处方4 581张，对处方中含“有大毒”“有毒”或“有小毒”中药的1 548张处方进行统计、分析，其中涉及的毒性中药饮片23种。处方样本基本覆盖门诊各科室，涉及初、中、高级医师，具有一定的代表性。

1.2 方法

(1)根据3岁以下婴幼儿期、3～14岁儿童期、60岁以上老年期的年龄段以及性别分布，统计有毒中药饮片的使用频率。(2)根据儿科、妇产科、外科、骨伤科、肺病科、皮肤科、脾胃病科等专科分布，统计有毒中药饮片的使用频率。(3)将1 548张有毒中药饮片处方中出现的23种有毒中药饮片的使用剂量与《药典》(2015年版)规定的剂量进行比较，计算出超剂量处方所占的比例，以及超剂量出现频率最高的2种有毒中药饮片的用量。

2 结果

2.1 患者年龄与性别分布

1 548张使用有毒中药饮片处方的患者年龄为24 d～92岁；其中，儿童及婴幼儿所占比例较小，≤3岁者24例(占1.55%)，3～14岁者173例(占11.18%)；≥60岁患者占有一定比例，共354例，占22.87%。女性患者953例，占61.56%；男性患者595例，占38.44%，女性明显多于男性。

2.2 专科分布

肺病科使用有毒中药饮片的比例最高(18.41%)，其次为皮肤科(13.05%)、妇产科(12.66%)和儿科(12.08%)，见表1。

表1 有毒中药饮片处方所占比例排序居前10位的科室

2.3 有毒中药饮片使用情况

1 548张有毒中药饮片处方中，单张处方使用1味有毒中药饮片者1 286张，占83.07%；2味230张，占14.86%；3味30张，占1.94%；4味2张，占0.13%。疗程1～3 d者占12.47%，4～7 d者占84.75%，8～14 d者占2.78%。使用频次排序居前5位的有毒中药饮片分别为苦杏仁、蛇床子、艾叶、蒺藜、淡附片；超量处方比例最大的为制川乌、制草乌、大皂角(均为100%)，比例最小的为蜈蚣、制天南星、朱砂(均为0%)；与《药典》规定剂量相差最大的为艾叶(300 g)；52.17%的有毒中药饮片平均用量高于《药典》(2015年版)规定用量的最大值，见表2。

表2 使用频次排序居前10位的有毒中药饮片及其超量使用情况

注：包括使用2种或2种以上有毒中药饮片的处方；剂量1为出现频次最高的剂量，剂量2为出现频次第二高的剂量

Note：including two or more kinds of toxic pieces of Chinese medicine; dosage 1 is the most usage of frequency, dosage 2 is the second usage of frequency

3 讨论

《药典》(2015年版)收载有毒中药饮片83种，此次调查涉及23种，占27.71%；有毒中药饮片处方数占调查总处方数的33.79%，有毒中药饮片超剂量处方数占有毒中药饮片处方数的27.71%，占调查总处方数的9.36%，说明有毒中药饮片在临床的应用比较广泛。

不同疾病患者治疗时所选用的药物品种及用量都应差别对待，使用有毒中药饮片则应更加注意。婴幼儿的脏腑器官发育尚未成熟，老年人的肝、肾功能随着年龄的增长也普遍减退，妇女处于在妊娠、哺乳期等，这些生理因素都会影响药物在体内的代谢及排泄，大剂量使用有毒中药饮片更易引起中毒。我院儿科有毒中药饮片的使用率较高，可见，建立明确的用药剂量是非常重要的[10-11]。如“白果、杏仁不可多用，小儿尤其注意”，因为儿童的耐受性差，较成人更易中毒[12-13]，而其在我院儿科的使用率较高(分别为70.21%、30.86%)，这样增加了不良反应发生的风险，应引起重视。有毒中药饮片苦杏仁、蛇床子、艾叶、制川乌等在治疗咳嗽、带下病、痹证、湿热证等方面为常用药，这也是我院儿科、肺病科、妇科、外科、骨伤科、皮肤科使用有毒中药饮片频率较高的原因。

有毒中药饮片超剂量使用的主要原因有：(1)质量的不可控性：《药典》(2015年版)规定的中药饮片使用剂量是根据古籍记载的野生中药材或各地道地药材的标准制定的，现在临床使用的中药饮片大多为人工栽培，而且各地的采收、加工方法各有不同，导致中药饮片中有效成分的含量不固定[14-15]。虽然这些含量都能达到《药典》(2015年版)的检测标准要求，但其药效还是有差别的，为了满足临床疗效，医师往往就会加大剂量使用。其次，个别中药饮片的规定剂量不准确，如蜈蚣在我院是以条入药，但每条蜈蚣的大小是有差别的，这就使同一患者不同剂药的剂量出现差别，从而导致临床疗效的差别。(2)科室的特殊性：不同科室都会有自己的常用药，如妇科多用蛇床子，外科多用艾叶、制川乌、制草乌，这些有毒中药饮片多为外用，为了临床治疗的需要，需加大使用剂量。我院妇科使用艾叶的最大剂量为300 g，使用方法为外用，虽然通过透皮吸收的药物剂量较小，但超过最高限量33倍，外用被人体吸收后是否超量，临床有待深入研究。(3)习惯用药：中药饮片的常用剂量多为10 g，而因为用药习惯的问题，会使《药典》(2015年版)中最高限量为9 g的有毒中药饮片超剂量使用的概率增加。(4)对有毒中药的长时间使用，可能会出现患者耐药情况发生[16]，而为了满足临床疗效，再次使用时会加大剂量。(5)我院西医师由于对中药饮片的使用剂量不熟悉，对于有毒中药饮片的了解不够深入，其所开具的中药处方易出现超量现象。

现代研究结果显示，“十八反”与“十九畏”的使用在临床上有一定疗效[17-18]。本次调查的1 548张有毒中药饮片处方中，“十八反”处方5张(占0.32%)，均为半夏与淡附片配伍治疗脾肾两虚及喘证。对于“十八反”中配伍药物的使用，应密切关注患者的用药反应，随时调整用药剂量及药物品种，以防发生药物中毒现象。

4 建议

(1)由于现代中医和中药临床研究的迅速发展，以及中药饮片的大量使用，《药典》(2015年版)中关于有毒中药饮片的剂量已经不能满足临床治疗的需要。修定《药典》时，应适当调整常用量的设置，明确中药用法剂量及毒性范围，如制定外用药物是否与口服药物同样剂量的管理条款，使临床医师在开具处方时更有据可依，从实际出发，有效地指导和监督临床医师合理用药。(2)应改变“中药无毒”的观念，开展对合理用药的宣传，使人们清楚毒性中药存在潜在的危险性。不同专业学科的临床医师及药剂人员应加强对有毒中药的认知，清楚常用有毒中药的成分及毒副作用，合理使用有毒中药饮片，在超剂量用药时，应告知患者。(3)促进有毒中药饮片的临床研究，进一步开展有毒中药药动学研究。患者使用有毒中药的疗程过长，会加大中毒的风险，应开展相关监测工作，其中也应包括对含有毒中药饮片的中成药的监测和合理用药，明确有毒中药饮片及相应中成药能够连续使用的最长期限。(4)认真贯彻并执行有毒中药饮片的分级管理制度，严格执行《药典》(2015年版)中的最高限量。

目前而言，中药凭借其安全、低毒的优势，越来越受到全世界的青睐，而作为中药中重要组成部分的有毒中药饮片，其也是中医药治疗疾病中不可或缺的一部分。应重视有毒中药的不良反应，正确对待有毒中药并合理使用，使有毒中药饮片更好地服务于疾病的治疗。

[1]唐洪梅，涂星，熊芬，等.中药不良反应的现状分析及应对策略探讨[J].中国药师，2015，18(7)：1144-1147.

[2]蒋一帆，高建超，田春华，等.165例洋金花中毒不良事件的文献分析[J].中国药物警戒，2016，13(4)：233-235.

[3]梁碧彦，钟伟湘，李尚，等.附子不良反应与煎煮时间及剂量的关系[J].中国临床新医学，2015，8(9)：864-866.

[4]张晗羚，华碧春.111例山豆根及其制剂致不良反应文献分析[J].中国药物警戒，2015，12(2)：99-101.

[5]叶攀，杨丹.张继红运用附子治疗心力衰竭经验[J].湖北中医杂志，2012，34(12)：24-25.

[6]张慧，王云，韩继举，等.蒺藜总皂苷抗动脉血栓形成的作用[J].中国医院药学杂志，2015，35(14)：1267-1270.

[7]尹美珍，胡岗，苏振宏，等.艾叶多糖Ⅰ型糖尿病小鼠的降血糖作用[J].时珍国医国药，2015，26(9)：2072-2074.

[8]武晓，刘凤娟，王鹏飞，等.巴豆生物碱对肺腺癌细胞凋亡的影响及机制研究[J].中国医药导报，2016，13(1)：17-20.

[9]国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[S].2015年版.北京：中国医药科技出版社，2015：ⅩⅢ.

[10] 杨洪军，唐仕欢，黄璐琦，等.中医临床处方饮片用量调研报告：儿科[J].中国中药杂志，2008，33(20)：2395-2400.

[11] 张曼琳，陈永凤，唐学兵.论小儿的中药用量[J].云南中医中药杂志，2013，34(10)：84-85.

[12] 韦国玉.儿童白果中毒32例临床分析[J].中外医疗，2010，29(5)：91.

[13] 府明棣，叶进.杏仁毒性之探析[J].辽宁中医杂志，2015，42(2)：382-384.

[14] 王瑞，张朋俊，翟晓晓，等.不同产地芫花根皮药材中西瑞香素含量比较[J].中国药业，2014，23(23)：50-51.

[15] 花胜利，肖热风，赖怀恩.不同加工方法对全蝎药材质量影响观察[J].亚太传统医药，2014，10(10)：25-26.

[16] 李兴华.中药耐药性的初步研究[J].中国医药指南，2012，10(6)：215-216.

[17] 伍蓓.附子半夏配伍的现代临床应用及实验研究进展[J].医学信息，2011，24(1)：538-540.

[18] 王旭，徐奚如，周学平.海藻与甘草配伍临床应用探析[J].中医杂志，2013，54(1)：29-31.

Analysis on Application of Toxic Pieces of Chinese Medicine in 1 548 Prescriptions

GU Ruihong, DU Juan, JI Xiaofang, LIU Jianhua

(Dept.of Pharmacy, Beijing Changping District Traditional Chinese Medicine Hospital, Beijing 102200, China)

OBJECTIVE：To search for the application regularity of application regularity in Beijing Changping District Traditional Chinese Medicine Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic of Chinese medicine. METHODS: 4 581 outpatient prescriptions of pieces of Chinese medicine were randomly extracted, with reference to the provisions of the 2015 edition of “Pharmacopoeia of the People’s Republic of China” pieces of Chinese medicine dosage range, investigation and analysis was conducted on the actual usage amount and the related status of 23 kinds of toxic pieces of Chinese medicine. RESULTS: Of the investigated 4 581 prescriptions of traditional Chinese medicine, 1 548 prescriptions were toxic pieces of Chinese medicine. Of the 1 548 patients, females were 953 cases and males were 595 cases, female patients were obviously more than male ones. The application rate of toxic pieces of Chinese medicine in department of pulmonary disease took the lead, followed by department of dermatologist, obstetrics and gynecology and pediatrics. Single prescription often used one kind of toxic pieces of Chinese medicine, followed by two kinds and three kinds or more of toxic pieces of Chinese medicine. The top five toxic pieces of Chinese medicine ranked by frequency of usage were respectively apricot kernel, fructus cnidii, folium artemisiae argyi, tribulus terrestris and Danfu tablets. The overdosage application rates of radix aconiti preparata, radix aconiti kusnezoffi preparata and fructus gleditsiae sinensis were relatively high, the average usage of >50% toxic pieces of Chinese medicine was higher than the maximum of the provisions of the 2015 edition of "Pharmacopoeia of the People’s Republic of China" pieces of Chinese medicine dosage range. CONCLUSIONS: The clinical application of toxic pieces of Chinese medicine in our hospital was basically rational. It is necessary to study and master the toxic ingredient and mechanism of action of toxic pieces of Chinese medicine, summarize the attenuated method and avoid the occurrence of adverse drug reactions, so as to ensure the safety and effective application of toxic pieces of Chinese medicine.

Toxic pieces of Chinese medicine; Usage; Investigation and analysis

R932

A

1672-2124(2016)10-1401-03

2016-07-15)

*主管中药师。研究方向：临床药学。E-mail：hendry_ren@sina.com

#通信作者：副主任中药师。研究方向：医院药学、药事管理。E-mail：cpzyy1486@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.037