干预前后Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用分析

徐红青，杨 燕

(南通市第一人民医院药剂科，江苏 南通 224001)



干预前后Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用分析

徐红青*，杨 燕#

(南通市第一人民医院药剂科，江苏 南通 224001)

目的：探讨综合干预措施对南通市第一人民医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的影响，为提高抗菌药物合理应用水平提供参考。方法：我院于2015年第2季度开始实施等级医院复核评审综合干预措施。抽取我院2014年第3、4季度(干预前，851例)和2015年第3、4季度(干预后，791例)出院的甲状腺、乳腺、腹股沟疝及白内障等4种Ⅰ类切口手术患者共1 642例的相关资料，对干预前后抗菌药物预防性使用率、品种选择、术前给药时间、用药疗程等指标进行对比分析和统计学处理，综合评价干预效果。结果：我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率由干预前的53.5%降至干预后的14.2%，差异有统计学意义(P<0.05)；无适应证预防性使用抗菌药物的比例由干预前的85.9%降至干预后的72.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：我院采取切实可行的行政和技术干预措施，有效降低了Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率，提高了抗菌药物合理应用水平。

抗菌药物； 预防性应用； Ⅰ类切口； 干预效果

2015年9月，南通市第一人民医院(以下简称“我院”)迎来三级甲等医院的复核评审。由于外科围术期预防性应用抗菌药物的不合理现象较为严重，为了以更好的成绩通过等级医院评审，我院对Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用进行了行政和技术干预。现对干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院信息系统，抽取2014年第3、4季度外科甲状腺手术167例、乳腺手术127例、腹股沟疝手术148例、白内障手术409例，4 种 Ⅰ 类切口手术患者851例为干预前组，其中男性352例，女性499例。2015年第2季度，我院开始实施等级医院复核评审综合干预措施，抽取2015年第3、4季度甲状腺手术124 例、乳腺手术169 例、腹股沟疝手术168例、白内障手术330例，共791例患者为干预后组，其中男性301例，女性490例。

1.2 方法

根据卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[1](以下简称“新版原则”)有关Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的规定和《2014年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动督查检查评分表》(以下简称“评分表”)等文件，设计该类手术患者预防性应用抗菌药物情况调查表。调查表包括3个部分信息：患者基本情况及手术情况；抗菌药物使用情况；预防性使用抗菌药物的合理性评价。根据卫计委“新版原则”等制定该类手术预防性使用抗菌药物合理性评价标准，见表1。

表1 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

综合干预措施:(1)根据国家抗菌药物管理规范，制订了切合我院实际的抗菌药物使用管理文件和标准，制成手册分发给临床医师；与临床各科室主任签订了抗菌药物合理使用责任状。(2)引进《临床药学管理》软件，并嵌入临床医师工作站，对临床医师 Ⅰ 类切口预防性使用抗菌药物进行实时监控。(3)成立抗菌药物点评专家小组，每季度重点点评该类手术抗菌药物预防性使用情况，并将点评结果公布于医院《医疗信息》上。(4)邀请外院或院内抗感染专家对我院医务人员进行抗菌药物合理使用培训。(5)药剂科指定1名抗感染专职临床药师在外科系统参与围术期抗菌药物合理使用工作，深入手术室对该类手术预防性应用抗菌药物进行管理。(6)通过对该类手术预防性应用抗菌药物的各个环节进行反复检查和不断干预，持续提高该类手术预防性用药水平，即计划-执行-检查-实施(plan-do-check-adapt，PDCA)循环。

1.3 成本-效果分析

采用成本-效果分析法对预防性使用抗菌药物进行药物经济学评价，成本(cost，C)直接以实际使用抗菌药物费用计，效果(effectiveness，E)即有效率，以切口甲级愈合率计。成本-效果比(C/E)表示获得1份效果所需的净成本，比值越小越好。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)，即合理组与不合理组的成本差与有效率差的比值，表示不合理使用抗菌药物产生的额外的成本-效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后各种Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况

持续的行政和技术干预后，我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率从干预前的53.5%降至14.2%，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，白内障、乳腺和甲状腺等手术抗菌药物预防性使用率均较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；腹股沟疝手术抗菌药物预防性使用率有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 干预前后各种Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况[例(%)]

2.2 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的给药时间

Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物正确给药时间为术前0.5～2.0 h，干预前合理率为27.0%，干预后升为61.6%，差异有统计学意义(P<0.05)；术前>2 h及术后不合理用药率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的给药时间[例(%)]

2.3 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的疗程

干预后，≤24 h及>24～48 h抗菌药物预防性使用率均较干预前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的疗程[例(%)]

2.4 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的品种选择

干预前后，头孢唑林注射液、头孢硫脒注射液和左氧氟沙星滴眼液的预防性使用率分别为13.8%、13.2%、4.2%和36.6%、17.9%、26.8%，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，不合理预防性用药品种数由干预前的7种减至1种，表明干预具有显著成效，见表5。

表5 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的品种选择[例(%)]

2.5 干预前后Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性使用抗菌药物的类型分布

干预后，除不合理联合用药外，抗菌药物选择不合理、给药时间不合理、疗程不合理、无适应证用药、用法与用量不合理等均较干预前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 干预前后Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性使用抗菌药物的类型分布[例(%)]

2.6 预防性使用抗菌药物的经济学评价

干预前，我院Ⅰ类切口手术合理应用抗菌药物患者的C/E为35.95，增量分析显示，每增加1个疗效单位，用药合理的患者较不合理用药的费用节省6 763.45元，见表7。

表7 干预前后Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的成本-效果分析

3 讨论

3.1 干预后预防性使用抗菌药物水平明显提高

2014年江苏省的“评分表”明确要求综合医院7类Ⅰ类切口手术抗菌药物实际预防性使用率应≤5%，若>10%即为不合格。本调查中可见，采取综合干预措施后，我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率明显降底，从干预前的53.5%降为14.2%，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后，白内障、乳腺和甲状腺等手术抗菌药物预防性使用率均较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，说明干预卓有成效，该类手术抗菌药物预防性使用率基本符合国家规范要求。

“新版原则”规定Ⅰ类切口手术如需预防性使用抗菌药物，应选择第1代头孢菌素。采取综合干预措施后，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的品种选择更加合理。预防性使用抗菌药物品种明显减少，不合理预防性应用品种数由干预前的7种减至干预后的1种；合理使用的抗菌药物主要为头孢唑林注射液、头孢硫脒注射液和左氧氟沙星滴眼液，其干预后合理使用率较干预前明显增高。“新版原则”规定白内障手术预防使用抗菌药物应局部给予妥布霉素或左氧氟沙星等，本次调查发现，干预前我院白内障手术主要选择头孢尼西注射液静脉滴注，干预后主要为左氧氟沙星滴眼液局部应用，符合规范要求；干预前，我院第3代头孢菌素和头霉素类抗菌药物使用较多，干预后以上药物的使用率和品种数明显下降；干预前，有0.7%的患者使用左氧氟沙星预防感染，干预后未再使用，表明我院临床医师能认真执行《卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知》中关于“除泌尿系统外，氟喹诺酮类抗菌药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药”的指示精神[2-3]。

在合适的时间给予正确的抗菌药物是预防手术部位感染的关键[4-5]。本次调查结果显示，干预前给药时间合理率为27.0%，干预后升至61.6%，差异有统计学意义(P<0.05)；不合理的术后给药率由干预前的73.0%降至干预后的38.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。但给药时间合理率与国家规定还有差距，有待今后进一步调查研究并完善干预措施，以逐步提高给药时间合理率[6-8]。

本调查结果显示，预防性应用抗菌药物在24 h内停药率由干预前的15.6%升至干预后的45.5%，差异有统计学意义(P<0.05)；>24～48 h预防性用药率由干预前的49.2%降至干预后的22.3%，差异有统计学意义(P<0.05)；>48 h预防性用药率由干预前的35.2%降至干预后的32.1%，说明采取综合干预措施后，预防性用药疗程明显缩短，但效果不明显，有待进一步改进。

3.2 干预前后预防性应用抗菌药物的成本-效果分析

本调查采用成本-效果分析对 Ⅰ 类切口手术预防性应用抗菌药物进行经济学评价[9-10]。结果显示，干预前后未使用抗菌药物的切口甲级愈合率为100%，C/E为零，表明不应用抗菌药物即能取得同样的效果。干预前后合理使用抗菌药物患者的C/E明显低于不合理使用者，干预后使用抗菌药物物患者的C/E和ΔC/ΔE较干预前明显下降。

3.3 干预前后不合理预防性应用抗菌药物原因分析

本调查中可见，我院通过采取一系列综合干预措施，取得了较好的效果，但仍存在一些不合理用药情况，距国家规定的标准仍有一定距离。如腹股沟疝手术抗菌药物预防性使用率由干预前的23.0%升至干预后的29.2%。究其原因，可能与泌尿外科手术特点有关，腹股沟疝手术部位比较靠近泌尿系统和生殖系统，手术部位易感染[11]，也有可能缘于手术医师为保证手术效果、减少医疗纠纷而人为地提高抗菌药物预防性使用率；医师出于无奈而接受医院管理，但自身固有的用药习惯和当前的用药环境不能立即改变，导致干预效果有限。今后仍需进一步加强宣教和培训，以巩固干预成果。

3.4 改进措施

上述综合干预措施仍需持之以恒地贯彻执行，有些措施尚需根据临床情况加以修订和完善：(1)利用我院《临床药学管理》软件，通过信息科设定临床医师对Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的权限。(2)通过医院信息系统软件，对预防性用药率控制在5%以下的医师给予物质奖励，超标者视情节严重程度与绩效考核挂钩并给予相应行政处罚。(3)对于个别科室，如泌尿外科腹股沟疝手术可针对性委派临床药师参与专科临床查房，开展医嘱审核和抗菌药物处方点评，为减少术后感染提供技术支撑和保障[12-13]。(4)保证基本抗菌药物满足临床需要，保障临床医师可选择到符合要求的抗菌药物品种[14]，避免其因信息渠道不通畅而违规使用抗菌药物。

总之，只有依据临床用药实际，了解和掌握临床用药流程和环节，采取有效的行政和技术干预措施，以调查数据为决策基础，注重 “事前事中管理和处置，事后点评和反馈，以及反复干预”，才能使综合干预措施更具有实践性、可行性和持续性[15]。

[1]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

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Analysis on Prophylactic Application of Antibiotics in Type Ⅰ Incision During Perioperative Period Before and After Intervention

XU Hongqing, YANG Yan

(Dept.of Pharmacy, Nantong the First People’s Hospital, Jiangsu Nantong 224001, China)

OBJECTIVE：To investigate the effects of comprehensive intervention on prophylactic application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in Nantong the First People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the improvement of level of rational drug application in clinic. METHODS: Comprehensive intervention in graded hospital was implemented from the 2nd quarter of 2015.1 642 cases with type Ⅰ incision as thyroid surgery, breast surgery,inguinal hernia surgery and cataract surgery during the 3rd (before intervention, 851 cases)and 4th(after intervention, 791 cases)quarter of 2014 and 2015 were extracted. Statistical analysis and comparison were conducted on the prophylactic application rate and categories selection of antibiotics, administration time before surgery, treatment course, the intervention effects were comprehensively evaluated. RESULTS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision decreased from 53.5%before intervention to 14.2% after intervention, with statistical significance(P<0.05). The ratio of no indication of prophylactic application of antibiotics decreased from 85.9% before intervention to 72.3% after intervention, with statistical significance(P<0.05). CONCLUSIONS: The feasible administrative and technical interventions adopted by hospital can effectively decrease the prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision, and improve the level of rational application of antibiotics.

Antibiotics; Prophylactic application; Type Ⅰ incision; Intervention effect

R978.1

A

1672-2124(2016)10-1397-04

2016-06-28)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail: xuhongqing000@126.com

#通信作者：主任药师。研究方向：药事管理。E-mail：498260797@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.036