崇明县心房颤动患者缺血性脑卒中患病情况及治疗现状调查分析

2016-12-03陆懿蒋云罗义红严叶香万民英王成茅斌

山东医药 2016年38期

关键词：抗血栓华法林患病率

陆懿,蒋云,罗义红,严叶香,万民英,王成茅斌

(同济大学附属第十人民医院崇明分院,上海202157)

崇明县心房颤动患者缺血性脑卒中患病情况及治疗现状调查分析

陆懿,蒋云,罗义红,严叶香,万民英,王成茅斌

(同济大学附属第十人民医院崇明分院,上海202157)

目的调查崇明县心房颤动患者缺血性脑卒中的患病情况,分析该县抗血栓治疗现状。方法通过病例查询、面对面询问的方式登记收集崇明县500例心房颤动患者的临床资料,包括性别、年龄、脑卒中病史、抗血栓药物的用药情况、未抗血栓的原因、疾病知晓度等,并进行统计学处理。结果心房颤动患者缺血性脑卒中的患病率为25.4%,随着年龄增长患病率不断升高(χ2=19.08,P<0.05)；心房颤动患者抗血栓药物使用率为71.6%,其中使用阿司匹林268例(74.8%)、华法林64例(17.9%)、阿司匹林+华法林26例(7.3%)；规范化抗血栓治疗率为38.7%,其中110例高危患者治疗准确率30.9%、314例中危患者治疗准确率46.8%、51例低危患者治疗准确率5.9%,中危患者抗血栓治疗的准确率高于高危和低危患者(P均﹤0.05)。未抗血栓治疗主要原因为担心出血风险(32.4%)、无法按要求监测INR(23.2%)；心房颤动患者对缺血性脑卒中风险及抗血栓治疗各调查项目知晓率均﹤65%。结论崇明县心房颤动患者的缺血性脑卒中患病率高,抗血栓治疗率低。

心房颤动；缺血性脑卒中；患病率；抗栓治疗；认知水平；崇明县

心房颤动是临床常见的心律失常,已被证实是脑卒中的独立风险因素,后者具有高致残率、高病死率的特点[1]。流行病学数据显示,我国心房颤动的患病率约为0.77%[2]。有研究显示,10%～15%的缺血性脑卒中由心房颤动引起,故加强抗血栓治疗对于心房颤动患者预防缺血性脑卒中的发生具有重要意义[3,4],但我国抗血栓药物服药情况不容乐观[5]。本研究通过对崇明县心房颤动患者进行调查,了解缺血性脑卒中的患病情况、抗血栓治疗情况及依从性,以期降低本县心房颤动患者发生脑卒中的风险。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2013年1月～2014年12月,对崇明县各家社区医院心房颤动患者进行登记调查,并填写调查问卷。入选标准：①均经心电图或Holter检查后证实,且既往有心房颤动病史；②年满18周岁以上；③提供书面知情同意。调查样本为500例患者,根据县内分布情况,东、中、西区各120例,长兴岛、横沙岛各70例。回收有效问卷500份,应答率100%。

1.2 调查方法本研究为横断面调查,通过病例查询、面对面询问的方式登记收集患者的相关资料,主要包括性别、年龄、脑卒中病史、抗血栓药物的用药情况、未抗血栓的原因、疾病知晓度等。根据2006年ACC/AHA/ESC心房颤动控制指南的建议与CHADS2评分系统进行危险程度分层,并制定相应的抗血栓治疗方案。高危：存在一个高危因素或一个以上中危因素(CHADS2积分≥2分),口服华法林；中危：存在一个中危因素(CHADS2积分=1分),口服华法林或阿司匹林；低危：不存在危险因素(CHADS2积分=0分),口服阿司匹林或不进行抗血栓治疗。

1.3 质量控制所有负责资料收集的工作人员均为社区医务人员,调查前均经统一培训,并进行标准一致性检验。问卷调查、体格检查及实验室检查等各个环节实行严格质量控制,当场填写并回收。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计数资料以百分数表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心房颤动患者缺血性脑卒中患病情况在接受调查的500例心房颤动患者中,共127例发生缺血性脑卒中,患病率为25.4%。男性和女性的患病率分别为27.3%、23.3%,差异无统计学意义(χ2=1.04,P>0.05)。经χ2趋势检验,随着年龄的增长,缺血性脑卒中的患病率不断升高(χ2=19.08,P<0.05)。见表1。

表1 不同性别、年龄的心房颤动患者缺血性脑卒中患病情况

2.2 心房颤动患者的抗血栓治疗现状 500例心房颤动患者中，抗血栓药物的使用率为71.6%(358/500),其中使用阿司匹林268例(74.8%)、华法林64例(17.9%)、阿司匹林+华法林26例(7.3%)。475例无抗血栓禁忌证心房颤动患者中,规范化抗血栓治疗率为38.7%。其中,110例高危患者指南抗血栓治疗建议使用华法林,治疗准确率30.9%(34/110)；314例中危患者指南抗血栓治疗建议使用华法林或阿司匹林,治疗准确率46.8%(147/314)；51例低危患者指南抗血栓治疗建议使用阿司匹林,治疗准确率5.9%(3/51)。中危患者抗血栓治疗的准确率高于高危和低危患者,差异有统计学意义(χ2=8.42、30.37,P均﹤0.05)。142例未抗血栓治疗的患者中,原因为有抗血栓禁忌证25例(17.6%)、担心出血风险46例(32.4%)、无法按要求监测INR 33例(23.2%)、医生未建议18例(12.7%)、原因不明20例(14.1%),其中担心出血风险、无法按要求监测INR的比例最高。

2.3 心房颤动患者对缺血性脑卒中及抗血栓治疗的认知水平认知调查项目中，对心房颤动的缺血性脑卒中风险不知道182例(36.4%)、有所了解318例(63.7%)，对心房颤动需抗血栓治疗不知道271例(54.2%)、有所了解229例(45.8%)，对应用华法林抗血栓治疗需监测INR并控制在2～3不知道306例(61.2%)、有所了解194例(38.8%)，对华法林效果受多种药物与食物影响不知道323例(64.6%)、有所了解177例(35.4%)。

3 讨论

血栓栓塞是心房颤动最为常见的严重并发症,尤其是缺血性卒中。数据显示,我国心房颤动患者并发缺血性脑卒中的发生率高达23%,其中80岁以上老年患者更是超过40%,严重影响生活质量[6～8]。因此,及时进行抗血栓治疗,对于改善心房颤动患者的预后尤为重要。根据2012年ESC心房颤动管理指南,建议所有心房颤动患者均需抗血栓治疗,可有效降低缺血性脑卒中的发生率。华法林是指南推荐的首选抗血栓治疗药物。大量研究显示,华法林可使心房颤动血栓栓塞的危险降低60%～70%[9,10]。

本研究结果显示,崇明县心房颤动患者缺血性脑卒中的患病率为25.4%,且随着年龄的增长,患病率呈不断升高趋势。与鲜明[11]的研究结果一致，说明高龄是脑卒中发生的危险因素。但由于年龄老化同时使得抗血栓出血风险增大,临床上如何平衡抗血栓与预防出血并发症一直是老年心房颤动治疗的两难问题。

就我国目前现状而言,不仅门诊患者抗血栓治疗比例低,甚至是住院患者接受规范抗血栓治疗的患者也较少,与指南及欧美国家差距很大[12]。本研究中,心房颤动患者的抗血栓药物的使用率虽然不低,达到71.6%,但华法林使用率仅为18.0%。同时,对于无抗血栓禁忌证的心房颤动患者,按照指南要求正确接受规范化抗血栓治疗的比例较低，仅为38.7%,高危组仅5.9%,远未达到指南要求,说明心房颤动患者的规范化治疗在社区未得到有效地推广和普及。其主要的原因可能有以下几个方面：①担心抗血栓治疗导致大出血等并发症。②部分医院或患者无法按要求监测INR。③临床医师对华法林抗血栓治疗的益处认识不足,倾向于使用抗血小板药物。王佳等[13]调查发现,心血管专科医师未抗血栓比例为3.4%,明显低于非心血管专科医师未抗血栓的28.0%。④部分患者存在华法林抗血栓禁忌。欧洲国家主张无论其栓塞风险分层高低,对心房颤动患者均给予华法林抗栓治疗；若华法林禁用,则改用阿司匹林代替。

在疾病的认知方面,心房颤动患者对缺血性脑卒中风险及抗血栓治疗的了解程度较低,导致其对疾病的危害性认识不到位,重视程度不足,也反映出临床医师对此类患者健康教育的欠缺。另外,有研究发现,部分患者在临床医师开具抗血栓处方的前提下仍未遵医嘱或自行停药,主要与监测不便、担心不良反应、服用华法林抗血栓繁琐和不易掌握有关[14,15]。我们认为,华法林的安全窗口窄,INR的稳定性受很多因素影响,长期监测难以坚持等局限性也是导致目前心房颤动患者抗血栓现状的原因之一。因此，应合理选择抗血栓的适应证,规范使用华法林,从而改进心房颤动患者的长期抗血栓治疗。

综上所述,目前崇明县心房颤动患者的缺血性脑卒中患病率高,抗血栓治疗与指南要求仍有较大差距。各级政府和医院均应进一步加强患者血栓及抗血栓知识的宣教,提高抗血栓治疗率及患者的依从性,降低缺血性脑卒中的发病风险。

[1] Lip GY. Stroke in atrial fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis[J]． J Thromb Haemost, 2011,9(Suppl 1)：344-351．

[2] 周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7)：491-494．

[3] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]. Circulation, 2006,114(7)：257-354．

[4] 王慕秋,施丽丽,高敏.心房颤动抗凝治疗的现状与新进展[J/OL].中华临床医师杂志,2015,9(6)：980-983．

[5] 马军伟,马向红,崔利军,等.心房颤动射频消融术后复发的危险因素[J].山东医药,2015,55(7):63-65.

[6] 化冰,李卫萍,李虹伟.心房颤动抗凝治疗进展[J].心血管病学进展,2014,35(6)：660-662．

[7] 何水波,郁水华,孟锐,等.华法林预防老年非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中及出血风险的临床对照研究[J].中国心血管杂志,2013,18(4):268-271.

[8] 郭一洁,王海军,陈宇翔,等.非瓣膜性心房颤动患者并发缺血性脑卒中的多因素分析[J].中国临床保健杂志,2016,19(1):4-7.

[9] Taylor J. A focused update to the ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]. Eur Heart J, 2012,33(21):2623-2624．

[10] 王建刚,席建堂,李劲松,等.老年非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性脑卒中的危险因素分析[J].中国循环杂志,2015,30(8):753-756.

[11] 鲜明.心房颤动患者缺血性脑卒中的发生率及其影响因素分析[J].中国现代医生,2013,51(10):2623-2624．

[12] 郑丽樊,陈慧.高危老年非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗调查[J/OL].中华临床医师杂志,2012,6(4):56-60．

[13] 王佳,王明晓,王春玲.非瓣膜性心房颤动患者293例抗凝治疗情况调查[J/OL]．中华临床医师杂志,2013,7(2)：87-88．

[14] 卢颖,孙磊．长期持续性心房颤动患者华法令抗凝治疗院外依从性调查[J].继续医学教育,2014,28(9):41-43．

[15] 庞占琪,贾永平,马奔,等.心房颤动患者左心房血栓形成与缺血性脑卒中关系探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,12(1):91-93.