心肌缺血预适应对初发急性非ST段抬高型心肌梗死患者近期预后的影响

叶旭辉，李伟明，冯六六，刘新兵，安丽娜

(1同济大学附属第十人民医院,上海200072;2上海市杨浦区市东医院)



心肌缺血预适应对初发急性非ST段抬高型心肌梗死患者近期预后的影响

叶旭辉1,2，李伟明1，冯六六2，刘新兵2，安丽娜2

(1同济大学附属第十人民医院,上海200072;2上海市杨浦区市东医院)

目的 观察心肌缺血预适应(MIP)对初发急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者近期预后的影响。方法 选取208例初发NSTEMI入院患者，其中急性心肌梗死前无MIP 88例(无MIP组)，存在MIP 120例(MIP组)，对比分析两组临床资料及近期预后情况。结果 与无MIP组比较，MIP组血清心肌肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶峰值较低(P<0.01)。MIP组不良心血管事件总发生率为27.5%，其中室性心动过速(VT)/心室颤动(VF)为3.3%、心力衰竭16.7%、再发心肌梗死2.5%、30 d心血管死亡10.8%；无MIP组不良心血管事件总发生率为40.9%，其中VT/VF为11.3%、心力衰竭33.0%、再发心肌梗死4.5%、30 d心血管死亡13.6%；与无MIP组比较，MIP组VT/VF、心力衰竭及不良心血管事件总发生率降低(P均<0.05)。Logistic回归分析发现，MIP是VT/VF(OR0.27，95%CI0.08～0.89，P=0.031)、心力衰竭(OR0.41，95%CI0.21～0.78，P=0.007)和总体心血管不良事件(OR0.55，95%CI0.31～0.98，P=0.043)的显著预测因子。结论 MIP可改善初发NSTEMI入院患者的近期预后，包括减小心肌梗死面积，减少VT/VF和心力衰竭的发生。

急性非ST段抬高型心肌梗死；心肌缺血预适应；肌酸激酶同工酶；室性心律失常；心力衰竭；预后

心肌缺血预适应(MIP)的概念由Murry等[1]于1986年首次提出，其通过对犬心的实验发现心脏遭受短暂缺血后能够耐受之后较长时间的缺血损伤。之后大量的研究表明，MIP在急性ST段抬高型心肌

梗死(STEMI)中发挥有益作用，包括改善左心室壁运动、增加微血管复流程度和冠状动脉流量储备[2]；另外，MIP与溶栓后更快的再灌注有关,也与首次冠状动脉成形术后更大程度的ST段回落有关[3]；并且，MIP既能减少心肌梗死面积，也能降低室性心律失常发生[4,5]。然而，上述临床研究的对象大多是STEMI患者，MIP对NSTEMI患者的影响尚不明确。本研究旨在分析和探讨MIP对NSTEMI患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集上海第十人民医院2014年1月1日～2105年12月31日收治的24 h内入院的初诊NSTEMI患者208例，符合2014年美国心脏协会/美国心脏病学会NSTEMI诊断标准[6]。MIP定义为患者在导致入院的事件前7 d内出现过典型心绞痛症状，即胸闷、胸痛，或伴有左臂或下颌放射痛，并且持续时间<30 min。根据有无MIP将患者分为无MIP组88例和MIP组120例,均给予常规治疗，有持续性胸痛或血流动力学不稳定者早期行经皮冠状动脉成形术(PCI)。

1.2 临床资料收集方法 收集所有患者的心肌梗死危险因素，包括年龄、性别、BMI、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史；记录长期治疗的心血管药物使用情况，包括阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀、曲美他嗪、硝酸酯类。入院72 h内行心脏超声，并获得左心室射血分数(LVEF)。记录入院时的血流动力学参数(收缩压、舒张压、心率)，并行全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分。入院时取空腹血，检测C反应蛋白(CRP)、肌酐清除率(CCR)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血糖、心肌肌钙蛋白T(cTNT)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值。

1.3 预后观察方法 记录住院期间发生的不良心血管事件，包括室性心动过速(VT)/心室颤动(VF)、心力衰竭(包括心源性休克)、再发心肌梗死和死亡；对30 d内出院者，进行电话或门诊随访至入院后第30天。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料以中位数(四分位距)表示， 比较采用Mann-Whitney检验；计数资料以百分比表示，比较用χ2检验；使用二分类Logistic回归分析来确定两个二分类变量间有无相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较 MIP组男75例、女45例，合并高血压病88例、糖尿病48例、高脂血症28例，吸烟10例；无MIP组男44例、女44例，合并高血压病68例、糖尿病44例、高脂血症28例，吸烟8例；两组比较，P均>0.05。MIP组长期使用阿司匹林41例、β受体阻滞剂20例、ACEI 49例、他汀类20例、胺碘酮6例、硝酸酯类19例，无MIP组长期使用阿司匹林16例、β受体阻滞剂8例、ACEI 28例、他汀类14例、胺碘酮4例、硝酸酯类4例；除阿司匹林、硝酸酯类使用比例MIP组高于无MIP组(P均<0.05)外，两组其他药物使用比较无统计学差异(P均>0.05)。Logistic回归分析显示,MIP与入院前长期服用阿司匹林(OR2.12；95%CI：1.08～4.15；P=0.028)或硝酸酯类药物(OR3.45；95%CI：1.11～10.69；P=0.032)有独立相关。两组年龄、BMI、血流动力学参数、LVEF及GRACE风险评分比较，见表1。MIP组CK-MB、cTNT峰值均低于非MIP组(P均<0.05)，两组CRP、SCR、NT-proBNP、血糖均无统计学差异。见表2。

表1 两组年龄、BMI、LVEF、血流动力学参数及GRACE风险评分比较[M(Q1,Q4)]

表2 两组血清CRP、CCP、NT-proBNP、血糖及cTNT、CK-MB峰值比较[M(Q1,Q4)]

2.2 两组不良心血管事件发生情况比较 MIP组不良心血管事件总发生率为27.5%，其中VT/VF为3.3%、心力衰竭16.7%、再发心肌梗死2.5%、30 d心血管死亡10.8%；无MIP组不良心血管事件总发生率为40.9%，其中VT/VF为11.3%、心力衰竭33.0%、再发心肌梗死4.5%、30 d心血管死亡13.6%；与无MIP组比较，MIP组VT/VF、心力衰竭及不良心血管事件总发生率降低(P均<0.05)。Logistic回归分析发现，MIP是VT/VF(OR0.27，95%CI0.08～0.89，P=0.031)、心力衰竭(OR0.41，95%CI0.21～0.78，P=0.007)和总体心血管不良事件(OR0.55，95%CI0.31～0.98，P=0.043)的显著预测因子。

3 讨论

MIP是心脏的一种自我保护机制，目前认为在冠状动脉持续堵塞前的短暂缺血再灌注可诱导心肌产生并释放大量的内源性物质，如腺苷、缓激肽、阿片肽、前列腺素等，通过G蛋白偶联受体介导，激活蛋白激酶C(PKC)，进一步开放ATP敏感性钾通道(KATP通道)，从而降低心肌细胞钙超载，减少ATP消耗，最终发挥预适应保护作用[7]。心肌梗死前心绞痛常用来表示出现MIP，但其发生的时间在临床上差异很大，从梗死前24 h～2个月均有报道[8,9]，本研究采用了Takahashi和Jiménez-Navarro的观点[3,10]，结果也支持首次心肌梗死前7 d内发生MIP具有心脏保护作用。

一项Meta分析显示，MIP在STEMI患者中的比例为35%～40%[11]。而本研究中MIP在NSTEMI患者中的比例达58%，提示MIP在NSTEMI患者中更常见，与Spencer等[12]研究结果相符，其认为可能与NSTEMI患者更多地长期服用保护性心血管药物有关。一项系统回顾显示，长期服用阿司匹林或硝酸酯类药物的患者表现出明显的MIP现象，本研究发现与之相符。

CK-MB和cTNT峰值常被用来反映心肌梗死的面积[8]，也有学者使用心电图QRS积分估算梗死面积[13]。本研究通过比较CK-MB和cTNT峰值显示了MIP具有减少心肌梗死面积的有益作用,此结果与STEMI患者的情况相似[2～5]。在大多数动物模型中已经显示，MIP能减小心肌梗死面积,减少缺血再灌注心律失常[14]；MIP也能够在STEMI患者产生抗心律失常的保护作用[4,13]，这可能与MIP产生心肌保护、缩小梗死范围、区域性复极差异减少等有关。另外有研究发现，MIP通过激活内源性磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)信号通路,促进内源性心脏干细胞动员及归巢,使心肌细胞再生，从而改善心脏功能，降低心肌缺血后室性心律失常的发生[15]。我们的研究发现，MIP减少心肌梗死后室性心律失常的作用在NSTEMI患者中同样存在，也能减少心力衰竭的发生。然而，MIP对NSTEMI患者30 d病死情况却未能显示明显的有益作用，这可能与两组间显著狭窄的冠状动脉血管数量和分布较为相似有关。

本研究把MIP的研究扩展到所有类型的心肌梗死患者，MIP已为缺血心脏的保护开辟了一条新途径。如今，MIP的临床应用已经扩展到药物预适应，如尼可地尔、前列地尔、硝酸酯类等，以及远程预适应、缺血后适应等方面。然而，关于MIP更多潜在的临床益处及其机制仍有待进一步深入的研究。

[1] Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J]. Circulation, 1986,74(5):1124-1136.

[2] Colonna P, Cadeddu C, Montisci R, et al. Reduced microvascular and myocardial damage in patients with acute myocardial infarction and preinfarction angina[J]. Am Heart J, 2002,144(5):796-803.

[3] Takahashi T, Anzai T, Yoshikawa T, et al. Effect of preinfarction angina pectoris on ST-segment resolution after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2002,90(5):465-469.

[4] 夏世杰,方颖.心肌缺血预适应对初次急性心肌梗死保护作用的临床观察[J].医学信息,2015,28(6):110-111.

[5] Reiter R, Henry TD, Traverse JH , et al. Pre-infarction angina reduces infarct size in ST-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention[J]. Cir Card Int, 2013,6(1):52-58.

[6] Amsterdam EA, Wenger NK. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes：a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines [J].J Am Coll Cardiol, 2014,64(24):2713-2714.

[7] 李宏伟,刘蕾,孔彦斌.心肌缺血预适应的保护机制及临床应用进展 [J].黑龙江医学,2012,36(3):184-188.

[8] Rezkalla SH, Kloner RA. Preconditioning in humans[J].Heart Fail Rev, 2007,12(12):201-206.

[9] Noda T, Minatoguchi S, Fujii K, et al. Evidence for the delayed effect in human ischemic preconditioning: prospective multicenter study for preconditioning in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol, 1999,34(7):1966-1974.

[10] Jiménez-Navarro M, José GJ, Gómez G, et al. The influence of angina the week before a first myocardial infarction on short and medium-term prognosis[J]. Rev Esp Cardiol, 2001,54(10):1161-1166.

[11] Iglesias-Garriz I, Coloma CG, Fernandez FC, et al. In-hospital mortality and early preinfarction angina: a meta-analysis of published studies[J]. Rev Esp Cardiol, 2005,58(5):484-490.

[12] Spencer FA, Santopinto JJ, Gore JM, et al. Impact of aspirin on presentation and hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol, 2002,90(10):1056-1061.

[13] 肖士桂,刘颖望,陈轶.缺血预适应对急性心肌梗死溶栓患者冠状动脉再通及近期预后的影响 [J].医学临床研究,2012,29(2):323-324.

[14] Wu ZK, Iivainen T, Pehkonen E, et al. Ischemic preconditioning suppresses ventricular tachyarrhythmias after myocardial revascularization[J]. Circulation, 2002,106(24):3091-3096.

[15] 苏枫,王加红,陈楠楠,等.AKT/PI3K信号通路介导的干细胞动员在抗心梗后心律失常中的作用 [J].中国心血管病研究,2014,12(8):732-735.

李伟明(E-mail： 18917683469@189.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.018

R542.2

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1002-266X(2016)38-0052-03

2016-07-05)