腹腔镜卵巢针刺术治疗多囊卵巢综合征的临床研究

陈晓，陈亚琼，高秀霞，侯海燕

腹腔镜卵巢针刺术治疗多囊卵巢综合征的临床研究

陈晓，陈亚琼，高秀霞，侯海燕

目的：评价腹腔镜卵巢针刺术治疗氯米芬抵抗多囊卵巢综合征（PCOS）的临床疗效。方法：选择2010年1月—2014年3月因不孕症来我院就诊的患者，确诊为PCOS且对氯米芬抵抗患者72例，行腹腔镜下卵巢穿刺术同时进行宫腔镜输卵管导管介入通液术。观察术前及术后黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）的变化，观察术前及术后双侧卵巢体积及形态、排卵情况的变化，随访2年后生育转归情况并进行分析。结果：72例PCOS且对氯米芬抵抗患者行腹腔镜下卵巢针刺术，10例输卵管、卵巢粘连者予以粘连分解术。2例提示一侧输卵管堵塞，经宫腔镜下输卵管导丝介入后通畅。腹腔镜下卵巢针刺术后2个月LH、T水平与术前相比均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。卵巢体积术前平均为（11.773±6.553）cm3，术后2个月平均为（7.852±3.763）cm3，术后卵巢体积缩小（t=2.974，P=0.009）。自然排卵率达61.11%（44/72），加上药物治疗后排卵率可高达86.11%（62/72）。术后24个月妊娠率47.2%（34/72)。结论：腹腔镜卵巢针刺术治疗PCOS操作简单，创伤小，安全性高，疗效满意，为药物治疗失败的PCOS患者提供了新的治疗途径。

多囊卵巢综合征；腹腔镜；氯米芬；生殖技术，辅助

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：209-211）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一组以持续性无排卵、高雄激素血症或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱征候群，常伴有肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗。是妇科内分泌临床常见、多发的疾病。PCOS在生育年龄妇女中的发病率为5%～10%，占无排卵不孕症患者的30%～60%[1]。国外有专家报道PCOS的发病率可能高达20%[2]。对氯米芬抵抗、随访条件差的PCOS患者，多采用腹腔镜卵巢打孔术（LOD），笔者采用腹腔镜卵巢针刺术取代LOD，并进行了远期随访，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2010年1月—2014年3月因不孕症来我院就诊确诊为PCOS且对氯米芬抵抗，双侧卵巢呈多囊样改变，接受腹腔镜卵巢针刺术，术中探查双侧输卵管通畅或经过治疗后通畅、宫腔探查正常的患者72例，年龄24～39岁，平均（28.92±4.20）岁，不孕时间1～18年，平均（4.46±3.09）年，其中原发性不孕者49例，继发性不孕者23例。68例表现为月经稀发，4例表现为闭经。男方精液检查正常。本研究所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 PCOS的诊断及纳入标准PCOS采用2003年鹿特丹会议诊断标准，符合下列3项中的任意2项：①稀发排卵或无排卵；②临床或生化的高雄激素血症；③B型超声（B超）提示多囊卵巢（A每侧卵巢至少有12个直径为2～9 mm的卵泡，B卵巢体积超过10 mL。只要一侧卵巢满足上述2项中的1项即可诊断为多囊卵巢）。排除标准：①先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等导致的高雄激素血症。②低促性腺激素（Gn）失调、高泌乳素血征、甲状腺疾病等导致的持续性无排卵。

本研究PCOS患者纳入标准：①氯米芬抵抗；②对氯米芬有不良反应；③Gn治疗失败；④发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）。

1.2.2 手术方法术前常规阴道、肠道准备，排除手术禁忌证，使用黄体酮撤退性出血或待其月经来潮于月经干净3～7 d内施术。手术采用在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术。患者取仰卧位。取脐孔上缘为第1穿刺点，建立CO2气腹后穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，在左、右下腹做第2、3穿刺点作为操作孔。患者改臀高头低15°～20°位，探查子宫、输卵管及卵巢情况。诊断明确后，固定卵巢，用腹腔镜穿刺针在卵巢表面卵泡突起处穿刺，根据卵巢大小及卵巢卵泡的多少每侧穿刺5～10个，刺破卵泡包膜，充分放出卵泡液。合并盆腔粘连及输卵管远端梗阻者行粘连分解术或输卵管伞端造口术。同时行宫腔镜检查，探查宫腔形态、子宫内膜及输卵管开口情况，有子宫内膜息肉、子宫中隔等引发不孕因素者进行切除治疗，再行双侧输卵管导管介入通液术，有输卵管不通者，行输卵管导丝介入术。手术结束时用生理盐水冲洗盆腔，几丁糖喷洒于附件处预防术后粘连。术后常规应用抗生素3 d。

1.2.3 观察指标及术后随访①术前及术后用放射免疫法测定黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）的变化，并进行比较。②通过超声检查记录手术前后双侧卵巢体积及形态的变化，卵巢体积=0.5×卵巢的长度×宽度×厚度。③观察患者月经周期变化，超声检查监测排卵情况的变化以及妊娠情况。

1.3 统计学分析利用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。定量资料正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜盆腔检查结果72例均可见双侧卵巢增大，呈多囊样改变，表面可见多个透明卵泡突起，均行卵巢针刺术，每侧穿刺5～10个。10例患者输卵管、卵巢与侧盆壁及子宫后壁有不同程度的粘连，予以粘连分解术，使输卵管、卵巢恢复正常的解剖位置，伞端恢复正常的活动度。

2.2 输卵管通常情况宫腔镜下输卵管介入通液提示70例通畅，2例提示一侧输卵管堵塞，经宫腔镜下输卵管导丝介入后通畅；术后1个月复查，行宫腔镜下输卵管导管介入通液术，提示通畅。

2.3 手术前后激素水平的变化腹腔镜下卵巢针刺术后2个月复查血清激素水平与术前比较见表1。腹腔镜下卵巢穿刺术后2个月LH、T水平与术前相比均降低，差异有统计学意义（P＜0.01），FSH、E2、PRL与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 手术前后卵巢体积的变化本组72例患者腹腔镜卵巢穿刺术前卵巢体积平均为（11.773±6.553）cm3，术后2个月平均（7.852±3.763）cm3，术后卵巢体积较术前缩小，差异有统计学意义（t=2.974，P=0.009）。

2.5 术后排卵情况72例患者术后B超监测排卵，自然排卵44例，经药物治疗可排卵18例，无排卵10例。自然排卵率达61.11%，加上药物治疗后可排卵率高达86.11%。术后无排卵10例患者中已行辅助生殖4例，成功3例。

2.6 术后月经变化及妊娠情况72例患者中，术后月经均有改善，4例闭经者均恢复月经并建立正常的月经周期，68例由原来月经稀发恢复正常月经，月经周期为26～45 d。无绝经者，无卵巢功能早衰者。术后24个月34例患者自然妊娠36次，妊娠率47.2%（34/72），其中生化妊娠1例次，自然流产3例次。

3 讨论

PCOS是高龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病，以无排卵或稀发排卵为主要表现，对PCOS促排卵的方法包括氯米芬、Gn等药物治疗及手术治疗。手术治疗主要针对氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随访条件差、不能进行Gn治疗监测者，体质量指数（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象[3-4]。目前多采用LOD。

表1 腹腔镜卵巢穿刺术前与术后血清激素水平变化（

表1 腹腔镜卵巢穿刺术前与术后血清激素水平变化（

组别FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）T（nmol/L）PRL（nmol/L）卵巢穿刺前5.279±1.626 8.288±2.660 158.244±32.152 2.144±1.430 5.382±2.321卵巢穿刺后5.483±1.900 5.335±1.751 169.435±35.762 1.035±0.931 5.267±2.235 t 0.780 6.293 0.655 3.283 0.084 P 0.446 0.000 0.528 0.002 0.903

LOD多采用单极、双极电凝或激光打孔，除造成一定程度的盆腔粘连外，电能过大时，严重影响卵巢功能，甚至发生卵巢功能早衰[5]。LOD可直接损伤正常的卵巢组织外，电凝后产生的烟雾及盆腔内热气体对于卵巢表面温度过高，也会造成一定损伤，直接、间接的损伤导致卵巢储备细胞永久性减少。冯月枝等[6]报道LOD术后卵巢储备功能下降，远期的影响还在研究中。经LOD已有卵巢功能下降及早衰的报道[7]。

本研究对72例患者用腹腔镜穿刺针在卵巢表面多囊处穿刺，针较细，尽可能放出卵泡液，手术安全，不出血或出血极少，无需电凝止血，且术后月经均有改善，4例闭经者均恢复月经并建立正常的月经周期，68例由原来月经稀发恢复正常月经，月经周期为26～45 d，无绝经者，无卵巢功能早衰者。腹腔镜卵巢针刺术的优点在于：①运用针刺术取代电灼术，既可降低围手术期的并发症，又可避免电能对卵巢的副损伤，有效避免卵巢功能的衰退。②运用针刺术取代电灼术，操作简单易行。③运用针刺术取代电灼术，降低了医疗成本。④腹腔镜手术便于进行盆腔探查，直观了解子宫、卵巢、输卵管形态，对于盆腔粘连、输卵管疾病等引起不孕，可同时进行针对性治疗。本研究中10例输卵管、卵巢粘连者同时予以粘连分解术，2例一侧输卵管堵塞者，经宫腔镜下输卵管导丝介入后通畅，提高了受孕率。目前对于如何界定卵巢穿刺的数目及程度尚无一定标准，仍在探索阶段。

本研究72例患者经腹腔镜下卵巢针刺术后2个月LH、T水平与术前相比降低，术后卵巢体积较术前缩小，差异有统计学意义。腹腔镜卵巢针刺术促排卵作用的可能机制包括：①放出含有高雄激素的卵泡液，同时卵巢局部的损伤，减少雄激素的合成，解除了对卵巢颗粒细胞的抑制作用，从而减弱高雄激素对卵泡成熟的抑制。②雄激素水平下降，雌激素水平暂时下降，通过反馈，使FSH分泌增加，使LH/ FSH比值恢复正常，恢复正常的排卵功能。③雄激素减少的同时，卵泡内产生的抑制素减少，解除了抑制素对FSH的抑制，LH/FSH比值下降。④雄激素、抑制素的排出，可能抑制卵巢皮质过度胶原化和促进卵巢白膜软化，使成熟卵泡从卵巢表面排出。⑤放出卵泡液，减少多个卵泡对卵巢间质的压迫，改善卵巢局部的血液供应，有利于卵巢功能的恢复和卵泡成熟[8]。

72例患者经治疗后，自然排卵率为61.11%，加上药物促排卵，总排卵率为86.11%，妊娠率47.2%。Zahiri Sorouri等[9]采用双侧卵巢LOD，术后排卵率64.4%，妊娠率40%，本研究与其报道结果相似，且腹腔镜下卵巢针刺术优势明显，更便于操作。

综上所述，腹腔镜下卵巢针刺术是安全有效的。与药物促排卵相比未单卵发育，无卵巢过度刺激和多胎妊娠的风险，与腹腔镜下卵巢打孔术疗效相当，又能避免电能对卵巢的热损伤，操作更加方便。对于卵巢穿刺的最佳穿刺数目尚不明确，穿刺过多能否导致卵巢功能的下降亦不清楚，有待进一步研究，此方法的远期疗效尚需要积累更多资料进行研究。

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Application of Laparoscopic Ovarian Puncture in Treatment of Polycystic Ovary Syndrome

CHEN Xiao，CHEN Ya-qiong，GAO Xiu-xia，HOU Hai-yan.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（CHEN Xiao, CHEN Ya-qiong,GAO Xiu-xia,HOU Hai-yan）;Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（HOU Hai-yan）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

Objective:To evaluate the therapeutic efficacy of laparoscopic ovarian puncture for those patients with clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome(PCOS).Methods:Seventy-two women with clomifene-resistant PCOS were treated by laparoscopic ovarian puncture from Jan.2010 to Mar.2014. Laparoscopic ovarian paracentesis and hydrotubation were jointly performed.The levels of serum FSH,LH,E2,T and PRL were examined,while the ovarian volume and shape were observed before and after the operation. Postoperative ovulation was monitored by B-type ultrasound,and the pregnancy rate was followed up within 2 years after operation.Results:In 72 women with clomifene-resistant PCOS treated by laparoscopic ovarian puncture,ten cases with peritubal and ovarian adhesion were jointly treated by adhesiolysis.Two patients with unilateral tubal blocked were recanulated by the guidewire under hysteroscopy.The levels of LH and T in postoperative 2-month were significantly lower than those before operation(P＜0.05),while the ovarian volume was significantly decreased when compared with that before operation(7.852±3.763 cm3vs.11.773±6.553 cm3, t=2.974,P=0.009).The total natural ovulation rate was 61.11%(44/72),and the ovulation rate increased to 86.11%(62/72)when medical therapy was used as well.The cumulated pregnancy rate was 47.2%(34/72)within 24 months after operation.Conclusions:Laparoscopic ovarian puncture is a simple,mini-invasive and safe surgery,which is an alternative treatmentfor patients with drug-resistant PCOS.

Polycystic ovary syndrome;Laparoscopes;Clomiphene;Reproductive techniques,assisted

2016-01-20）

[本文编辑王琳]

300162天津，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（陈晓，陈亚琼，高秀霞，侯海燕）；天津中医药大学（侯海燕）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）

陈亚琼，E-mail：chenyq82@hotmail.com