合并子宫肌瘤的不孕症之手术策略

赵桂君，陈蓉

合并子宫肌瘤的不孕症之手术策略

赵桂君，陈蓉△

探讨不同部位、大小及数目的子宫肌瘤对妊娠的不同影响，分析合并子宫肌瘤的不孕症患者手术指征的选择，临床上不同手术方式对妊娠结局的影响及术后妊娠时机的选择。黏膜下、肌壁间和浆膜下子宫肌瘤对生育率的影响呈递减次序。黏膜下肌瘤对生育影响最大，有症状的黏膜下肌瘤应予切除，不推荐切除浆膜下肌瘤。对不明原因不孕合并肌壁间肌瘤的女性手术治疗需综合多因素，全面评估，进行个体化治疗。新兴的子宫肌瘤治疗方法如高强度聚焦超声和子宫动脉栓塞术不适用于有妊娠意愿的妇女。肌瘤剔除术后应个体化选择避孕时间，对术后肌瘤复发和妊娠后子宫破裂需要重视。

子宫肿瘤；肌瘤；不育，女（雌）性；妇科外科手术；妊娠

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：233-236，255）

子宫肌瘤是育龄女性非常常见的一种良性肿瘤，其发病率在育龄女性中高达20%～50%，并且在育龄期随年龄增长而增加。近年来我国女性婚育年龄逐渐后延[1]，有生育要求的女性中合并子宫肌瘤患者的比例增加；随着我国二胎政策放开，更多大龄女性有再次生育的要求，这部分人群也处于子宫肌瘤的好发年龄。子宫肌瘤带来的不孕、流产、妊娠期并发症、手术治疗后妊娠时机及分娩方式选择等问题给医生及患者均带来一定困扰。现着重就不孕症患者合并子宫肌瘤的手术相关问题进行综述。

1 子宫肌瘤所致不孕机制

不孕症是指一年未采取任何避孕措施，性生活正常而未成功妊娠。不孕症的原因大致可分为女方因素、男方因素、双方因素以及不明原因性不孕。子宫肌瘤是女性不孕因素之一，子宫肌瘤合并不孕的发生率是5%～10%，但更多情况是子宫肌瘤并非不孕的原因，只是不孕症合并存在子宫肌瘤，单纯由子宫肌瘤造成的不孕占2%～3%。

子宫肌瘤引起不孕的具体机制目前尚不完全清楚，推测可能与以下几点有关[2]：①子宫肌瘤邻近宫角部，堵塞输卵管开口，影响精子和受精卵的输送；②子宫肌瘤可引起无规律宫缩，从而对精子、卵子的运送、受精卵着床产生一定的干扰，并增加流产可能；③肌壁间肌瘤对宫腔的形态产生影响，子宫肌层供血不足，子宫内膜血流改变影响内膜生长，使受精卵的着床受阻、影响发育导致流产。④肌瘤伴随的高雌激素环境使子宫肌瘤周边的内膜表现出腺体增生和息肉形成，影响受孕。上述分析说明，子宫肌瘤不仅对受孕有影响，可能导致不孕；对

于已妊娠者，还可能增加流产、早产、胎位异常、前置胎盘、产后出血及剖宫产的风险[3]。

2 合并子宫肌瘤的不孕症患者手术指征的选择

合并子宫肌瘤的不孕症患者其子宫肌瘤的处理一直是临床上饱受困扰和争议的问题。手术的预期获益是剔除肌瘤后提高妊娠率、降低因肌瘤对孕期和分娩的各种不良影响，同时减少孕期肌瘤增大、肌瘤变性的问题；但手术也有风险，包括手术破坏子宫结构，子宫内膜损伤致受孕困难，妊娠中、晚期子宫破裂、胎儿死亡的严重后果，因手术所推迟受孕时间带来的生育力降低，并可能在等待子宫恢复的期间肌瘤复发，术中的副损伤也是手术的风险之一。手术指征的选择，其本质就是在上述获益和风险之间权衡利弊。

研究表明，不同部位的肌瘤对生育力的影响不同，肌瘤的大小和数量也是必须考虑的因素。何种部位、何种大小的子宫肌瘤需要受孕前手术？哪种情况适合积极试孕并严密观察？阐述如下。

2.1 肌瘤位置对手术选择的影响根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系，子宫肌瘤通常被分为4类：浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及其他特殊类型的子宫肌瘤（如宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤）。更确切的分类是国际妇产科联盟（FIGO）的子宫肌瘤分型，见图1[4]。

图1 FIGO子宫肌瘤分型

2.1.1 浆膜下子宫肌瘤浆膜下肌瘤对生育不良结局影响较小[5]，浆膜下肌瘤剔除术不能提高妊娠率、改善妊娠结局[6]。故浆膜下肌瘤若未引起明显的临床症状，不是手术的指征；如有明显的临床症状，如子宫肌瘤压迫引起尿频尿急、由压迫引起的肾盂积水、不除外带蒂肌瘤引起的急腹症等，建议先行肌瘤剔除后再妊娠。另一方面，若患者有其他的手术指征需行腹腔镜或开腹手术，考虑到浆膜下肌瘤剔除不损伤子宫壁，术后一般不需要额外时间等待子宫肌壁恢复，因此建议手术同时剔除浆膜下肌瘤。

2.1.2 肌壁间肌瘤大部分学者通过研究子宫肌瘤患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后妊娠率，认为肌壁间肌瘤对生育可能存在不良影响，降低妊娠率和种植率，切除后使流产率显著降低[7]；但也有学者认为其对妊娠无明显影响。Somigliana等[8]认为＜5 cm、无症状、未突入宫腔的肌壁间肌瘤，IVF术后妊娠率和分娩率不受影响。

剔除肌壁间肌瘤后对生育率影响的证据并不一致，在缺乏随机临床试验的情况下，没有证据表明肌壁间肌瘤剔除对妊娠有利[2]。还需强调的是，无论何种入路的肌壁间肌瘤剔除，都可能增加手术分娩和子宫破裂的风险；剔除术后肌瘤复发很常见，至少25%的女性术后复发。这些都是在确定患者是否手术时需要考虑到的因素。因此对不孕症合并肌壁间肌瘤患者的手术指征选择是非常复杂的，需结合患者的具体情况综合考虑，包括肌瘤部位、大小、数目、对宫腔大小和形态的影响、既往妊娠情况、患者年龄等。若子宫肌壁间肌瘤已有月经过多、贫血、压迫膀胱或直肠等症状，建议行手术剔除；若无症状，并不推荐积极手术治疗。

2.1.3 黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤对生育影响最大[9]。由于黏膜下肌瘤易导致异常子宫出血，往往在早期发现。有研究表明在≥4.0 cm的子宫黏膜下肌瘤中，有17%的患者有不孕的主诉，超过一半的患者在黏膜下肌瘤剔除后受孕[10]。在不孕相关的系列检查中，排除其他不孕原因后，对黏膜下肌瘤的处理应持积极态度，可作为子宫肌瘤剔除术的手术指征。随宫腔镜技术的不断发展和手术技巧的不断提高，有黏膜下肌瘤的不孕症患者行宫腔镜手术获益更多，风险更小。

2.1.4 阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤阔韧带肌瘤位于子宫两侧，较大者难以与卵巢占位鉴别，较小者阔韧带肌瘤对妊娠没有影响。当阔韧带肌瘤过大时，占据盆腔及腹膜后位置，压迫宫腔及盆腔，可影响受孕。阔韧带肌瘤与不孕症的关系文献报道较少，有文献报道1例31岁继发不孕患者腹腔镜切除直径36 cm阔韧带肌瘤后6个月受孕[11]。手术成功的关键是首先辨别肌瘤与盆腔脏器解剖关系及输尿管走向。

宫颈肌瘤相对少见，约占子宫肌瘤5%，依据与宫颈关系，分为颈管内型与颈管外型。宫颈肌瘤可影响精子进入宫腔；宫颈肌瘤引起宫腔扭曲，使宫

腔增大延长，阻碍了输卵管开口或改变了宫颈位置，从而不利于精子通过、卵子移植或胚胎移植，并且降低种植率。宫颈肌瘤合并不孕除外其他导致不孕的原因，应考虑手术治疗。此型肌瘤的治疗要充分评估不育风险及肌瘤治疗带来的风险。

综上，黏膜下、肌壁间和浆膜下子宫肌瘤对生育率的影响呈递减次序[12]。只推荐剔除黏膜下肌瘤以提高自然妊娠或辅助生殖技术（ART）的成功率[13]。

2.2 肌瘤大小和数量对手术选择的影响对于有生育要求的妇女，对于多大的肌瘤应该考虑手术，目前并没有统一的结论，有学者认为4 cm以上就需要手术，有学者认为7 cm以上才需要手术，对于小的肌瘤可以不必处理。考虑到较大肌瘤在孕期增大及发生红色变性的概率较高，笔者所在医院目前采用的标准是肌瘤≥4.0 cm可以考虑手术。

有研究表明剔除肌瘤的数目并不对患者术后的妊娠能力造成影响；但也有学者称，当剔除的肌瘤数目超过3个时，会使患者的妊娠率下降。

3 合并子宫肌瘤的不孕患者手术方式对妊娠结局的影响

合并子宫肌瘤的不孕患者若选择手术治疗，有多种手术方式备选，具体的选择依赖于子宫肌瘤的大小、位置、患者的年龄、对生育的意愿以及术者的经验。各种术式有其各自的利弊，不存在绝对好或绝对坏的术式，应结合患者及术者的情况综合考虑。

3.1 开腹子宫肌瘤剔除术（abdominalmyomectomy，AM）此术式因可全面直接用手探查子宫，不易遗漏肌瘤，并具有缝合可靠的优点，是所有妇产科医生均可熟练掌握的术式，手术难度相对低。但开腹手术后易发生盆腹腔粘连，术后盆腔粘连率约为10%[14]，对术后生育能力可能产生负面影响，从而降低术后生育率。困难肌瘤剔除术仍需要开腹手术，但更多共识是为保留生育功能可行手术治疗，但对较大的黏膜下肌瘤（直径≥5 cm）、肌壁间肌瘤可适当放宽开腹指征，以减少孕期及产时子宫破裂的风险。

3.2 宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervicalresection of myomas，TCRM）是治疗向宫腔生长的有症状的子宫肌瘤的一线保守方案。子宫肌瘤伴不孕患者采用TCRM具有明显的优势，首先可以保持浆膜层的完整，其次是对子宫的损伤小，避免发生盆腔粘连，有利于妊娠。术中可同时采用B型超声（B超）监护，尽可能减少子宫穿孔，并注意对子宫内膜的保护。关于宫腔镜手术治疗改善黏膜下肌瘤患者行ART的妊娠率，一项研究认为，黏膜下肌瘤作为影响不孕的单一因素，TCRM术后可使妊娠率从3.8%提高到63.2%，流产率从61.6%降到26.3%[15]。但是，此研究并未包括2型子宫肌瘤及直径≥5 cm的黏膜下肌瘤。另一项前瞻性随机对照研究发现，对不明原因合并黏膜下肌瘤的原发不孕患者，0型和1型黏膜下肌瘤行TCRM后妊娠率显著增加，而2型子宫黏膜下肌瘤无显著差异[16]。对于直径≥5 cm和2型黏膜下子宫肌瘤，行TCRM的风险大。有建议对直径≥5 cm的黏膜下肌瘤服用米非司酮以缩小子宫肌瘤，B超评估后再决定是否纳入手术范围。有研究表明，TCRM术后宫腔粘连的发生率是40%，对后续受孕有影响，医生应在术中采取措施尽量减少宫腔粘连的发生[17]。

3.3 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopy myomectomy，LM）对于年龄在45岁以下尤其是40岁以下、有生育要求、肌瘤较小、排除子宫恶性病变的患者可考虑行LM。近年来LM广泛开展，已经成为有生育要求子宫肌瘤女性的首选治疗手段。该术式微创，患者术后恢复快，术后盆腔粘连率低。对于合并子宫肌瘤的不孕症患者，腹腔镜术式可同时术中诊断并治疗与不孕相关其他因素，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管积水等。

随着腹腔镜技术的发展及手术技巧的完善，手术适应证不断拓宽。有效确切的缝合、牢靠的结扎是腹腔镜手术成功的关键。新式倒刺线有效防止打结过程中缝线滑脱，有效降低了缝合难度，可完全关闭瘤腔，缩短瘤腔缝合的时间。缝合时应注意子宫表面浆膜化，可减少盆腔粘连。LM的手术方法、器械等与开腹手术不同，术中使用单极或双极电凝阻断血管均可干扰子宫肌层的愈合，增加破裂的发生，故术中需注意不要过分电凝瘤腔，应快速缝合止血。除细蒂肌瘤外类型的肌瘤均应缝合子宫缺损，表层的肌瘤剔除也应该缝合。

腹腔镜不能完全替代开腹手术，关于适合腹腔镜下剔除的肌瘤数目和直径，不同的研究有不同的结论。肌瘤过大过多要慎重考虑此术式。肌壁间小肌瘤有遗漏可能，且术后妊娠分娩时有发生子宫破裂风险。不应盲目追求微创，若术式选择不当，可能“微创”变“巨创”。如果患者肌瘤大于10 cm，又坚持腹腔镜手术，建议先应用一些药物缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的机会。LM术后尤其是子宫肌瘤较大者，应加强妊娠指导及孕期风险评估。

3.4 经阴道子宫肌瘤剔除术该术式把手术入口

由腹部改为人体自然腔道，不存在腹部瘢痕，同时术中可触摸宫体，不易遗漏小肌瘤和深部肌瘤。相对而言，阴式手术较其他术式损伤膀胱和直肠的风险高，要求医生有熟练的阴式手术技巧，并且对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径小于7 cm、个数不超过2个、肌瘤比较靠近下段的后壁肌瘤，并要求子宫活动度好。术后发生感染的风险略高。术前应严格做好阴道清洁准备，术后可使用敏感抗生素预防感染。如果术前评估肌瘤经阴道剔除有困难，则应该选择腹腔镜或者开腹手术，降低手术风险。

在新兴的子宫肌瘤治疗方法中，备受关注的是高强度聚焦超声（high intensityfocused ultrasound，HIFU）和子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）。HIFU治疗原理是利用超声波具有的能量沉积性和组织穿透性特点，发出的声能源聚焦于人体病变区域内，使组织出现凝固性坏死继而溶解吸收，使经过治疗的子宫缩小，以改善临床症状。凝固坏死的组织是否在妊娠期保持稳定、HIFU治疗过程中能量扩散对卵巢功能及再次妊娠的影响需要研究。HIFU对妊娠的长期影响资料尚不充分，尚不能替代手术治疗作为有妊娠意愿患者的治疗方式[18]。UAE治疗使子宫肌瘤缺血坏死，从而明显改善月经量多的症状；但是UAE可能影响子宫内膜而出现子宫性闭经等并发症，同时UAE对卵巢功能的影响尚存在争议。有研究称与LM比较UAE可能降低卵巢储备功能，对未来治疗不孕及生育有影响[19]。故对于生育期不孕女性或拟妊娠者，不应考虑将UAE作为治疗手段。

4 术后妊娠时机选择及助孕问题

考虑到子宫肌瘤剔除术后，子宫需要一定时间恢复，过早妊娠发生子宫破裂的风险增加，因此除了浆膜下肌瘤外多数需要术后避孕一段时间，但此时间并无统一标准，应根据术中及术后恢复情况个体化选择，一般需避孕6个月～1年。肌壁间肌瘤较大、多发性子宫肌瘤，剔除肌瘤数≥3个，及肌瘤进入宫腔者，避孕时间建议1年。有研究发现，82%子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切后子宫内膜恢复时间约为2～3个月，因此建议TCRM术后避孕时间为3个月[17]。

研究表明，子宫肌瘤剔除术后发生子宫破裂的风险与子宫肌瘤的大小、数目、位置、子宫肌瘤的类型、深入子宫肌层的深度、术者的手术技巧和子宫肌瘤剔除术后瘤腔缝合是否彻底有关；腹腔镜下的肌瘤剔除术相对开腹手术而言子宫破裂风险相对高。曾行子宫肌瘤剔除术的患者，一旦在怀孕的过程中出现腹痛，应及时就诊。

肌瘤剔除术后妊娠率与年龄密切相关[20]。对于不孕患者最重要的年龄因素，应予以充分考虑，有ART指征的患者，建议尽早人工助孕，避免子宫肌瘤复发带来的问题及因年龄增加可能出现的卵巢功能下降问题。一项历时14年共纳入2 540例患者的回顾性分析显示饮食、体质量、血压和生活习惯与子宫肌瘤的发生有关[21]。对不孕合并子宫肌瘤的女性，关注健康的生活方式，对于受孕及孕期的健康都有益处。

5 结语

综上所述，子宫肌瘤是育龄期女性的常见病，可能是不孕的单一因素，更可能是与不孕症合并出现。临床上为解决不孕女性子宫肌瘤问题，需综合多个因素，在掌握基本原则的基础上，全面评估，个体化治疗，目前尚无规范化的临床治疗方法。2015年加拿大妇产学会在其针对不明原因不孕女性合并子宫肌瘤的临床实践指南中指出，应对这些患者的子宫肌瘤进行充分的评估和分类，黏膜下肌瘤应予切除；不推荐切除浆膜下肌瘤；无论肌瘤大小没有充分的证据支持对不明原因不孕合并肌壁间肌瘤（宫腔镜下确认完整的子宫内膜）的女性行子宫肌瘤切除术[22]。若决定手术，有多种术式可供选择，应结合患者及医生的情况选择最恰当的治疗方式。视手术对子宫肌层影响的程度个体化选择避孕时间。应告知患者存在子宫破裂风险，若发生孕期异常腹痛，需考虑到子宫破裂的可能性。

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Operational Strategies of Infertility Complicated with Uterine Myomas

ZHAO Gui-jun,CHEN Rong. Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Chui Yang Liu Hospital,Beijing 100022,China(ZHAO Guijun);Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China(CHEN Rong)

The effects of myomas position,size and number on pregnancy,the operational indications of infertility complicated with uterine myomas,the effects of different operation ways on the pregnancy outcomes,and the optimal time of conceive after myomectomy were reviewed in this paper.The influence on fertility is in a decreasing order among submucosal,intramural and subserosal myomas,which means that the influence of submucosal myomas on fertility is greatest,and that the submucosal myomas with clinical symptoms should be removed while the subserosal myomas should not be recommended for operation.Operation treatment for the unexplained infertility should be based on the comprehensive evaluation on multiple factors and the strategy of individual-based treatment.Some new methods,such as the high-intensity focused ultrasound and the uterineartery embolization,don′t fit for those women with pregnancy planning.Contraceptive time after operation should be adopted accordingly.It should be paid attention to the recurrence of myomas and the uterine rupture during pregnancy or labor after myomectomy.

Uterine neoplasms;Myoma;Infertility,female;Gynecologic surgicalprocedures;Pregnancy

2016-03-01）

[本文编辑王昕]

100022北京市垂杨柳医院妇产科（赵桂君）；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科（陈蓉）

陈蓉，E-mail：chenrongpumch@163.com

△审校者