输卵管显微手术的七项基本原则

LITin-chiu，侯海燕，陈亚琼

输卵管显微手术的七项基本原则

LITin-chiu，侯海燕，陈亚琼

输卵管疾病是女性不孕的重要原因之一，包括输卵管近端阻塞，远端粘连、闭锁、积水，输卵管妊娠和绝育术等。输卵管显微手术和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术是目前主要的治疗方法，两者互为补充。为了在风险最小的情况下提高妊娠率，输卵管显微手术应该由腹腔镜等微创手术经验丰富的医生来完成，并遵循7项基本原则：①一定要有手术适应证；②恰当的患者选择；③选择创伤最小的方法；④具备显微外科器械；⑤组织损伤最小化；⑥精确的解剖重建；⑦避免手术并发症。优秀的外科医生更加注重手术操作细节，懂得如何取舍，并且选择正确的术式实现患者利益最大化。

输卵管炎；不育，女（雌）性；显微外科手术；受精，体外；生殖技术，辅助

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：251-255）

输卵管性不孕占女性不孕症的25%～35%[1]，既往盆腹腔手术、流产后感染、化脓性阑尾炎、子宫内膜异位症或者是其他盆腔感染性疾病均与输卵管性不孕的发生有关。输卵管显微外科手术是治疗输卵管性不孕的重要方法，其不仅可以恢复输卵管的解剖功能、改善患者的盆腔疼痛和月经异常等症状，而且成功后患者有多次自然妊娠的机会，且不受多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征等的影响。但并非所有的输卵管性不孕患者都适合做显微手术，也不是所有的医院、医生都具备做这种手术的条件，在以患者利益为重、力求实现最佳预后的前提下，笔者根据自身多年的手术经验和体会，结合文献报道，总结出以下7项输卵管显微外科手术的基本原则，供广大妇产科、生殖医学科医生参考。

1 原则1：一定要有手术适应证

所有的手术在术前一定要有明确的手术指征，这一点在输卵管显微外科手术中尤为重要。除了输卵管手术，目前治疗输卵管性不孕的另一重要手段是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术，在这样一个IVF非常普遍而流行的时代，许多不孕患者都会考虑通过IVF辅助受孕，原因有以下几点：①IVF的成功率和妊娠率在不断提高；②IVF与输卵管手术相比，能够更快地受孕，更快地得到一个孩子；③人们内心认为“试管婴儿”技术是更“高大上”的、技术含金量更高的一种辅助生殖技术，而“手术”一词让人感觉更加老旧；④手术治疗通常是内科治疗失败或者是无法通过保守手段解决的问题才会选用的一种方法，就助孕方法来说，似乎建议患者进行IVF更加符合逻辑。正如上述这些可能的原因，一些妇产科医生认为不孕症输卵管手术已经过时了[2]，他们会建议患者去做IVF，那么在IVF的时代，输卵管手术是否真的过时了呢？当然不是，否则我们就没有必要讨论输卵管显微外科手术的基本原则了。为什么要做输卵管手术？只有当手术能够带来比IVF更好的治疗效果和结局的时候，才会考虑做手术。如果手术的结局并不如IVF，那么做输卵管手术就没有必要了。

英国的一位医生Max Thorek（1880—1960）曾经说过，作为一名外科医生，有两种情况不可原谅：其一，也是最严重的错误，就是没有必要做的手术却给患者做了，也就是所谓的“过度医疗”；其二，手术医生并不具备完成该手术的能力，却硬生生地把患者推向了手术台。因此，一定要有手术适应证才可以进行输卵管手术。除此之外还有重要的一点是，输卵管手术除了疏通输卵管、增加患者术后的自然妊娠率以外，还可以提高IVF的成功率。例如，我们都知道输卵管积水的患者，在做IVF的时候，活产率只有无积水患者的一半左右。既往的研究也证实了这一点，在斯堪的纳维亚半岛进行的一个多中心前瞻性随机试验研究了输卵管积水与IVF的结局，发现在第1个IVF周期里，无论输卵管积水在B型超声（B超）下是否可以看到，IVF前切除积水输卵管后，患者的妊娠率可以达到36.6%，而没有进行输卵管切除的患者妊娠率只有23.9%。行输卵管切除者，活产率是没有切除者的近2倍（28.6%vs.16.3%，P= 0.045）[3]。B超下可见的输卵管积水对IVF预后影响更大，2项Meta分析表明，输卵管积水持续存在的情况下，IVF的妊娠率、着床率、活产率都会降低50%左右，同时自然流产率增高[4]。这归因于积水对宫腔内胚胎的冲刷、子宫内膜容受性破坏和对胚胎的毒性作用[5-6]。因此，对于有输卵管积水的患者，在IVF前进行输卵管手术来处理积水是非常必要的。

2 原则2：恰当的患者选择是成功的关键

多数外科医生在其职业生涯中的前10年主要是学习如何打结、缝合等一些手术技巧，而接下来的20年应该学会如何选择恰当的患者来手术，这比学会如何打结重要得多。选择恰当的患者进行手术，决定了手术的效果、结局的好坏以及并发症的多少。例如，输卵管远端病变的患者，如果在非专科医院进行输卵管远端造口术，术后的足月产率只有5%（2/40）[7]，这种情况就不应该给患者做手术，而应该建议患者去更专业更有经验的医院做手术或者选择做IVF。例如英国的谢菲尔德皇家哈莱姆教学医院，那里的医生在输卵管手术方面经验更加丰富，患者术后的宫内妊娠率为34%（33/97），活产率可达到29%（28/97）[8]，是非专科医院术后活产率的6倍。为什么同样是输卵管手术，患者的结局会有如此大的差别呢？原因在于手术医生能否准确判断术中输卵管的功能，这一点很重要，关系到患者术后的妊娠结局。根据Winston等[9]的输卵管分级标准，如果输卵管功能被评为一级，术后足月产率为39%（22/56）；如果功能是二级，则足月产率为20%（20/99）；如果是三级，足月产率只有8%（6/75）。可见，输卵管功能的准确判断与患者术后妊娠结局关系密切。

优秀的外科医生知道如何去选择合适的患者，要成为一名优秀的外科医生，首先应该学会如何选择正确的患者，要知道什么样的患者能够有较好的预后。输卵管手术良好预后的指征有以下5点：①轻度或者无输卵管积水；②没有或者较轻的输卵管周围粘连；③输卵管管腔内部黏膜正常；④积水输卵管的壁较薄；⑤输卵管部分梗阻。术后结局不仅取决于输卵管伞端外部结构，而且与输卵管内部黏膜是否正常有关。输卵管炎症可导致管腔上皮损害和纤毛细胞破坏，且这种损害是不可逆的。纤毛细胞的丧失或损害同时可造成输卵管管腔内和伞端的粘连，有正常的黏膜皱褶且无严重的输卵管或卵巢周围粘连的患者术后80%以上能获得宫内妊娠。但如何判断输卵管管腔内部黏膜是否正常呢？是做腹腔镜还是宫腔镜？都无法实现的话就需要另外的仪器去看管腔的黏膜结构。

20年前，我们需要用特殊的设备进入到输卵管里面，现在有了输卵管镜可以帮助我们观察近端输卵管的黏膜结构，但是输卵管镜只能达到输卵管壶腹部，无法看到伞端的黏膜结构，而对于有输卵管积水的患者，我们可以用宫腔镜代替输卵管镜来观察输卵管内部黏膜情况，腹腔镜下结合宫腔镜的使用能直视输卵管远端1/3的管腔（见图1，见封三）[10]，在腹腔镜的监视下，把宫腔镜自输卵管远端放入，可以观察到正常的黏膜组织呈粉色，纤毛可随液体摆动，没有粘连和纤维化，这样的黏膜结构提示了较好的预后（见图2，见封三）。文献报道，轻微输卵管积水的患者腹腔镜下输卵管造口术后平均宫内妊娠率可达到39.5%[11]。异常的管腔黏膜组织苍白，无正常的纤毛，可有严重的粘连，像蜂巢或蜘蛛网一样，甚至可以看到一些黄色的改变，这往往是巨噬细胞在黏膜下浸润的表现（见图3，见封三）。异常的黏膜结构会使受精卵在运输过程中被挡在粘连带中，术后妊娠率很低，并有发生异位妊娠的风险，这时不应该做输卵管造口术，而应该切除病变的输卵管。另外，如果输卵管远端闭锁同时合并有近端堵塞，是否应该行输卵管重建手术？这要看远端的病变程度，如果输卵管伞端失去正常的形态、增厚且有粘连，即输卵管近端远端均有病变，这是输卵管重建手术的禁忌证，此时应该切除该侧卵管。

图1 腹腔镜下宫腔镜代输卵管镜观察积水输卵管伞端内部黏膜情况示意图

图2 输卵管正常管腔黏膜结构

图3 输卵管管腔粘连带

3 原则3：选择创伤最小的方法

第1步：针对输卵管近端梗阻，在复通手术之前应该进行输卵管通液。输卵管近端梗阻可由黏液栓或其他不定形物质造成，又或是子宫输卵管口的痉挛。有些经子宫输卵管造影（HSG）诊断的输卵管近端阻塞，可能是黏液栓阻塞，并不是真正的梗阻，只有盆腔感染性疾病或是子宫内膜异位症产生的纤维化造成的解剖学阻塞才是真正意义上的阻塞。在腹腔镜下美蓝通液时可以用输卵管钳轻轻地提起该侧输卵管，这样可以清楚地看见是否有美蓝液通过输卵管。大概有1/3的近端输卵管阻塞在HSG诊断时会出现假阳性的结果，实际上是输卵管近端的黏液栓而非真正的梗阻，该侧输卵管实际是通畅的，这时候，仅仅通过加压通液就可以将黏液栓冲开，而不必进行复通手术或梗阻部位的切除术。

第2步：如果通液失败，证明近端确实梗阻，那么应该尝试进行输卵管插管介入复通术。2004年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的指南中指出，对于近端输卵管阻塞患者可选择腹腔镜下输卵管吻合术和输卵管导丝介入术，由于后者有穿孔的风险，所以建议结合X线或宫腔镜进行。宫-腹腔镜联合下输卵管导丝介入复通术可以复通50%～80%近端阻塞的输卵管，如果导丝介入失败，则证实为真正的解剖学阻塞，其中93%是结节性输卵管峡炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化造成的，此时建议行近端输卵管切除术。

第3步：切除病变节段的输卵管再进行输卵管端-端吻合，仍然要遵循最微创的原则来进行手术。对于年龄较大的近端输卵管阻塞的患者，如果同时伴有男性不育的因素，应当首选IVF。因此，输卵管近端阻塞的手术原则是用最简单的方法和最微创的手段来解除梗阻。

4 原则4：具备显微外科设备、器械

中国古代有句名言道：“工欲善其事，必先利其器”，如果想做好微创手术，必须有好的器械。大部分综合性三甲医院都有自己的显微器械。包括眼科、耳鼻喉、普外科医生都会用到显微器械来进行精细手术，一些显微器械可以使用20多年。在做输卵管显微手术的时候同样需要用到非常精细的器械，包括在电凝的时候，因为输卵管是非常细小、柔软和脆弱的，有时候甚至需要显微镜来放大，如果用做剖宫产手术的器械来做输卵管微创手术是绝对不可行的，会人为地造成输卵管的损伤。

5 原则5：组织损伤最小化

如何减少组织损伤，应该做到以下几点：①轻微的电灼/电凝；②使用最低有效功率；③避免多余电灼/电凝；④轻柔地处理组织；⑤持续液体灌注防止组织干燥。

为什么要使用最低有效功率？因为在使用常规器械进行电凝时，由于其头部相对较宽大，所以看不到明显的电灼损伤，但是由于显微器械的尖端很细小，功率会集中在一个点，这会放大其对组织的损伤，因此功率应该选择常规器械的1/3左右。例如平时选择30 W为有效功率时，此时应该选择10 W。使用显微器械切除多余的组织时出血相对较少，损伤也很小。另外，要注意一定不要用纱布去擦拭切缘或组织，会造成局部损伤，应该使用生理盐水进行局部冲洗。

6 原则6：准确、精细的解剖重建

在近端输卵管阻塞或者输卵管绝育术后需要切除病理节段的时候，要做到准确、精细。

切除病变节段后行端-端输卵管吻合术的原则：①使用剪刀切除堵塞部位，尽可能减少组织损伤，如果使用电灼会造成较大的损伤；②在输卵管的两个断端内插入一个导管，使两端准确对位；③双层显微缝合，选择4点、8点、12点三处进行缝合，先缝合肌层，再缝合浆膜层，最后在浆膜层再缝合一针，这是目前比较成熟的缝合方式。利用显微器械，如显微眼镜等来进行绝育后的输卵管复通，比传统方法的成功率高20%左右。腹腔镜下输卵管吻合术的适应证[12]为年龄＜37岁，残留输卵管≥4 cm，即使是40～45岁的妇女，现有报道的累积宫内妊娠率也达到41.7%～70.6%。因感染、子宫内膜异位症、异位妊娠造成输卵管无法修复的损伤，是腹腔镜下输卵管切除术的指征，输卵管积水患者在行IVF之前切除患侧输卵管可提高妊娠率。手术中应该行完整的输卵管切除术，自输卵管的根部以及远离卵巢的位置进行切除。不完整的输卵管切除在后续的受孕过程中，包括采取辅助生殖技术，都可能增加异位妊娠的发生率。

7 原则7：避免手术并发症

输卵管手术的并发症包括出血、感染、器官损伤、术后的不适以及异位妊娠的发生等，为了在风险最小的情况下提高妊娠率，输卵管手术应该由腹腔镜等微创手术经验丰富的医生来完成。以下几点有助于避免输卵管手术并发症的发生。

①预防粘连形成。这在输卵管手术中尤为重要。一旦有粘连形成就很难疏通输卵管，手术中要注意正确的解剖界限。一名优秀的手术医生会更注重手术操作过程中的细节，会更加轻柔地处理组织，这比其他手术技巧更加重要，这一点笔者认为最为重要，注重操作细节可以有效减少粘连的发生。

②保护卵巢功能。切除输卵管是否会影响到该侧卵巢的血供？大概有一半的文献认为切除输卵管会影响到卵巢的血供，这种影响体现在进行IVF时获卵数的减少。一项研究显示，异位妊娠行输卵管切除的患者同侧卵巢的窦卵泡个数和血供较前减少。但是另外一半的文献认为切除卵管不会影响到卵巢的功能，输卵管切除前后IVF所用的促性腺素的剂量和雌二醇峰值没有显著变化，不同周期间的获卵数目或胚胎质量差异无统计学意义[13]。尽管有这些数据，输卵管切除术对卵巢血供的影响仍存在争议。哪种说法正确，这取决于做手术的医生，如果术者操作仔细小心，术中尽量靠近输卵管远离卵巢，那么对卵巢血供的影响非常小。另外，一定要完全地切除输卵管，不要留下过多的组织，手术时要尽可能地保护卵巢功能。

③避免脏器损伤。主要包括膀胱和肠道的损伤，手术中分离粘连的时候一定要轻柔小心。有这样一个案例，患者32岁，超声下可以看见巨大的输卵管积水，一次IVF失败史，腹腔镜手术时发现左侧输卵管与肠道和侧盆壁粘连非常严重，行输卵管切除术，术者经验丰富，手术持续2 h，但术后第3天发生了败血症、肠瘘，请外科医生行结肠造瘘，重症监护室观察1周。这个病例告诉我们即使是经验丰富的手术医生，输卵管重建手术也是非常具有挑战性的，术中能否做出正确的决策非常重要。输卵管远端肥厚的、且与卵巢融为一体的血管性、广泛的致密粘连分解较困难，预后较差，推荐最好行IVF。

对于输卵管积水的患者，如果输卵管和卵巢粘连非常严重无法进行输卵管切除术时，可以选择腹腔镜输卵管阻塞术，同样能提高积水患者的IVF妊娠率。目前常用腹腔镜下的双极电凝或机械堵塞。有研究表明电凝术可降低卵巢储备和窦卵泡数量，而机械堵塞无此影响，因此机械堵塞可能是近端堵塞术中更好的选择。在输卵管近端放一个夹子夹闭输卵管，可以避免积水对胚胎的影响。这种近端输卵管封堵术有一些优势：①较输卵管切除术简单；②对卵巢血供影响小，IVF过程中卵巢的反应较好。但是近端封堵术也有许多并发症，如可能会加重患者盆腔疼痛，增加反复感染和输卵管积脓的风险，日后可能会再次切除输卵管等。因此手术医生需要在这方面积累更多的经验，否则还不如行输卵管切除术，患者的预后会更好。

所有输卵管积水的患者在行IVF之前均应先行手术治疗，但并非都行输卵管切除或近端堵塞，而是首先应常规评价输卵管黏膜层的功能，优先选择输卵管造口术，修复积水的输卵管，只有当无法进行重建手术或IVF失败时才进行输卵管切除。在IVF前行输卵管造口术对于有积水和无积水的患者来说都是有益的，输卵管显微手术并未过时，其与IVF在治疗输卵管不孕方面互为补充。

总之，好的外科医生可以做好手术；经验丰富的外科医生知道如何避免并发症；优秀的外科医生懂得如何取舍；只有拙劣的外科医生才会不断地训斥助手。

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[本文编辑王琳]

Seven Fundamental Principles of Tubal Microsurgery

LI Tin-chiu，HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong. Department of Obstetrics and Gynaecology，Chinese University of Hong Kong，Hongkong 649490，China（LI Tinchiu）；Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Force，Tianjin 300162，China（HOU Hai-yan，CHEN Ya-qiong）；Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China（HOU Hai-yan）；Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（HOU Hai-yan）
Corresponding author：Tin-Chiu Li，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

Fallopian tube disease is an important factor of female infertility,including proximal tubal obstruction,distal tubal occlusion,hydrosalpinx,peritubal adhesions,tubal pregnancy and sterilization. Reproductive microsurgery and in-vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)technology are two treatment modalities,being complementary to each other.Tubal microsurgery should be performed by experienced surgeons in microsurgery and laparoscopy.There are seven fundamental principles of tubal microsurgery as follows:①to ensure appropriate indications;②to select correct patients;③to adopt the least invasive approach;④to use microsurgery instruments;⑤to minimize tissue damage;⑥to ensure precise anatomy reconstruction;⑦to reduce complication.In this way,the benefit of tubal surgery will be maximized by cautious operation and perfect procedure.

Salpingitis;Infertility,female;Microsurgery;Fertilization in vitro;Reproductive techniques,assisted

649490香港中文大学妇产科学系（LI Tin-chiu）；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院妇产科（侯海燕，陈亚琼）；中国医学科学院北京协和医学院（侯海燕）；天津中医药大学（侯海燕）

LITin-chiu，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

2016-01-24）