有限内固定联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折

梁凡

·短篇论著·

有限内固定联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折

梁凡

复杂胫骨平台骨折（Schatzker分型为Ⅴ、Ⅵ）多系高能量损伤所致，为不稳定性骨折，需采取外科手术治疗［1］，但由于骨折的同时常伴周围软组织损伤，治疗难度较大［2，3］。治疗复杂胫骨平台骨折的标准术式为前外侧入路或联合后内侧入路行切开复位钢板内固定［1，4］，以便直视下复位骨折块，恢复关节面的平整及正常的关节力学轴线。然而，该方法需广泛剥离软组织，局部软组织损伤严重，术后发生切口感染、皮肤坏死、骨髓炎等并发症的风险高［4，5］。我院自2009年2月至2013年2月采用有限内固定联合外固定支架治疗55例复杂胫骨平台骨折患者，取得了满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者55例，男41例，女14例；年龄为18～64岁，平均（42.5±12.7）岁；致伤原因：车祸伤31例，坠落伤24例；合并L1爆裂性骨折2例，半月板损伤4例，内侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤2例；Schatzker分型：Ⅴ型31例，Ⅵ型24例；闭合性损伤按Tscheme⁃Gotzen软组织损伤分度：9例为0度，24例为1度，11例为2度；开放性软组织损伤按Gustio分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。伤后至手术时间为1～11 d，平均为（9.3±5.6）d。

二、手术方法

所有患者于麻醉前30min静脉滴注头孢呋辛1个计量单位。

采用神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，大腿根部扎充气止血带。根据骨折块及塌陷部位形态，采用内侧或外侧小切口，先利用关节囊及韧带的牵拉作用，尝试闭合复位内外侧平台大骨块，再根据塌陷程度撬拨复位塌陷骨块、点状复位钳加压胫骨内外侧平台，以利骨折复位。X线透视下观察复位情况，如果关节面平整、无台阶则认为复位满意，此时在X线透视下由胫骨外侧平台平行关节面，拧入1～2枚6.5mm的中空拉力螺钉，加压胫骨内外侧平台，进一步使之复位。X线透视下见关节面平整，安装外固定支架（图1）。

三、术后处理

闭合复位者，术后预防性静脉滴注头孢呋辛2 d；辅以小切口复位者，术后预防性静脉滴注头孢呋辛+甲硝唑1周。所有患者术后抬高患肢，术后1 d开始行股四头肌等长收缩、膝关节被动活动、足踝关节主动活动等功能锻炼，并根据患者耐受情况逐渐增加膝关节屈伸活动范围；外固定支架于8周后拆除；术后6周内禁止负重，术后6～12周允许扶双拐下地部分负重活动，术后3个月根据患者耐受情况逐渐过渡到完全负重。

四、随访方法及疗效评价

记录患者的手术时间、X线透视时间、出血量（术中出血量+引流量）以及皮肤坏死、切口感染、钉道感染等并发症。出院后的前3个月要求患者每月随访1次，以后根据骨折愈合情况，每3、6、12个月随访1次，而后每年随访1次。

术后即刻摄X线片，测量干骺端-骨干力线的夹角，以观察膝关节力线恢复情况，分为解剖位、成角0°～5°、成角＞5°这3个等级。末次随访时采用Rasmussen评分系统［6］评定膝关节功能（总分30分，27～30分为优、20～26分为良、10～19分为可、6～9分为差）；采用X线片评估骨折复位质量，分为解剖复位、近解剖复位（骨折移位1～2mm）和未复位3个等级。

结果

本组患者的手术时间为35～89min，平均为（57.4±17.6）min；X线透视时间为32～185 s，平均为（89.7±56.9）s；出血量为75～260m l，平均为（157.4±27.6）m l；住院天数为6～25 d，平均为（11.7±6.9）d。共发生切口并发症7例（12.7%），其中切口浅表感染者2例（3.6%），钉道感染者5例（9.1%），未见皮肤坏死、深部感染及骨髓炎；切口并发症均通过伤口护理、口服抗生素治愈。

术后即刻X线片显示关节面解剖复位者39例，近解剖复位者16例；膝关节力线恢复情况：41例达解剖位、12例成角0°～5°、2例成角＞5°；随访期间，没有患者发生骨不连，骨折愈合时间为4～7个月，平均为（5.1±2.3）个月（图2）。

55例患者均获随访，随访时间为12～54个月，平均为（29.8±13.5）个月；末次随访时的Rasmussen评分为9～30分，平均（26.8±3.6）分，其中优32例、良15例、可7例、差1例，优良率为85.5%。

讨论

图1 有限内固定联合外固定支架治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折的手术过程 a：撬拨复位外侧塌陷骨块；b：点状复位钳复位内外侧平台；c：X线透视下拧入2枚螺钉行有限内固定，再联合外固定支架

图2 患者，男，27岁，因车祸伤致SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，采用有限内固定联合外固定支架治疗 a、b：术前正侧位X线片示骨折移位；c、d：术后正侧位X线片示骨折复位

复杂胫骨平台骨折的治疗目的和原则是为获得关节面解剖复位、恢复关节面的平整、重建正常的膝关节机械轴线以及坚强固定、实现早期功能锻炼［7，8］。目前常采用的治疗方法是切开复位，内外侧柱双钢板内固定［9，10］，却可能发生一系列软组织并发症，如切口感染、皮肤坏死、切口裂开等，发生率高，为27.9%～88.0%，其中14.2%～23.6%的患者继发深部感染及骨髓炎，需再次手术治疗［4，5］。因此，微创技术越来越受到学者们的重视。一些学者主张采用间接复位有限内固定联合外固定支架治疗［11，12］或环形外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折［13］。本研究结果也表明，对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，采用有限内固定联合外固定支架治疗，患者均获得骨折解剖复位及近解剖复位，未发生骨不连、深部感染及骨髓炎，总并发症发生率仅为12.7%，明显低于既往学者报道的27.9%～88.0%［4，5］，末次随访时膝关节功能恢复满意，Rasmussen评分优良率为85.5%。

既往学者认为当患者全身条件较差、软组织损伤严重、关节面及干骺端骨折粉碎严重，难以采用钢板内固定的情况下才建议使用外固定支架治疗胫骨平台骨折，且多为临时固定［14］。但近年来，随着外固定器械的改进、手术技术的提高，加之切开复位内固定治疗胫骨平台骨折导致的切口并发症未得到根本解决，目前多数学者建议对于不稳定性胫骨平台双髁骨折应采用有限内固定联合外固定支架治疗［11，12］。Babis等［11］报道采用有限内固定联合外固定支架治疗33例不稳定性胫骨平台双髁骨折患者，平均随访27个月，美国膝关节协会膝关节功能评分优良率为84.8%（28/33），其中27例为闭合性骨折，未出现切口并发症，仅2例出现钉道感染。刘宗超等［12］比较了有限内固定结合外固定支架与钢板治疗胫骨平台骨折的疗效，发现两者临床疗效相似，但是前者可减少手术创伤。本组研究与既往文献报道相似。我们认为其原因是有限内固定联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折，能减少软组织剥离，降低软组织损伤，从而获得较低的切口并发症发生率。

但是采用有限内固定联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折仍需遵循其适应证。我们判断的主要依据为软组织损伤状况和骨折类型，如软组织损伤条件相对较差及不涉及后柱骨折者，选择有限内固定联合外固定支架治疗；软组织条件好，首选钢板坚强内固定，早期行功能锻炼。在具体技术操作方面，我们建议撬拨复位塌陷骨块、点状复位钳复位内外侧平台，X线透视确认复位满意后，再行有限内固定及外固定支架。

综上所述，有限内固定联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折，可以获得满意的临床疗效及影像学结果，软组织并发症发生率低，因此相比传统的切开复位钢板内固定，有限内固定联合外固定支架治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折或许是最适宜的选择。

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2015⁃07⁃15）

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.05.017

430060 武汉，武汉大学人民医院骨三科

梁凡，E⁃mail：liangfan525@163.com