不同时限利伐沙班预防单侧全膝关节置换术后深静脉血栓形成的效果评价

董文君 钱燕

·骨科护理·

不同时限利伐沙班预防单侧全膝关节置换术后深静脉血栓形成的效果评价

董文君 钱燕

目的 通过比较不同时限利伐沙班预防初次单侧人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）的效果，评估不同时限应用利伐沙班的有效性及安全性。方法 对2013年1月至2013年11月我院骨科收治的140例初次行单侧全膝关节置换的患者进行回顾性分析，根据术后预防DVT使用利伐沙班的时限不同分为2周组（术后应用利伐沙班14 d）和5周组（术后应用利伐沙班35 d），每组70例。2周组男32例，女38例；平均年龄为（63.80±8.22）岁，身体质量指数（BMI）为（24.32±4.45）kg/m2。5周组男31例，女39例；平均年龄为（64.20±9.02）岁，BMI为（25.80±4.53）kg/m2。比较分析两组患者术前及术后35 d的凝血四项［血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）］情况、术前及术后第1、7、14、35 d时D-二聚体情况以及DVT发生率、轻微和严重出血的发生率。结果 两组患者的凝血四项、D-二聚体在相同时间点比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者轻微和严重出血的发生率差异无统计学意义（χ2=0.672，P= 0.412）。2周组的血栓发生率为11.43%（8/70），5周组为1.43%（1/70），5周组显著低于2周组，差异有统计学意义（χ2=4.275，P=0.0387）。结论 利伐沙班的服用时间延长至35 d能更有效地预防人工膝关节置换术后下肢DVT的发生。

利伐沙班；关节成形术，置换，膝；静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是人工全膝关节置换术后最为严重的并发症之一，并可继发脑梗死和肺栓塞［1］，危及患者的生命安全。因此，有效预防DVT是全膝关节置换术后治疗的重点。

术后应用药物是预防DVT最重要的方法之

一。利伐沙班是预防DVT的口服抗凝药物，已有大量临床研究证实了其安全性和有效性。根据国内临床经验，用药一般至术后14 d，但仍然存在一定的DVT发生率。有研究认为通过延长用药时间可提高利伐沙班抗凝的有效性及安全性［2］，然而这一方法在本地区的应用报道还不多见。

本文通过回顾性分析2013年1月至2013年11月于我院骨科行单侧全膝关节置换患者的临床资料，比较术后不同时限应用利伐沙班抗凝的有效性及安全性，探讨膝关节置换术后的抗凝策略，为术后临床治疗提供参考依据。

资料与方法

一、病例纳入和排除标准

纳入标准：①年龄≥50岁；②首次行单侧全膝关节置换术者。排除标准：①双侧全膝关节置换术患者；②有严重并发症者，如严重肝肾疾病、心功能不全等；③已经口服抗凝药物者，且研究者认为不能停用；④术前凝血功能异常，禁忌使用抗凝治疗者；⑤有血管外科手术史者。

二、一般资料

本研究共140例，男63例，女77例；根据术后预防DVT使用利伐沙班（拜耳医药，德国）的时限不同分为2周组（术后用药14 d）和5周组（术后用药35 d），每组70例患者。两组患者在年龄、性别、身体质量指数（bodymass index,BMI）等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。所有手术都是由同一手术组医生完成。

三、研究方法

两组患者均于术后6～10 h首次服用利伐沙班，10mg，每日1次，2周组服药时限为14 d，5周组患者服药35 d，辅以物理预防措施（弹力绷带）。

服药期间，两组患者术后都在康复医生的指导下进行一系列常规锻炼。

四、观察指标

（一）出血情况

观察术后患者的出血情况：①出血需要再次输血≥2 U，需要手术或血肿抽吸等干预措施以防止出血、危及重要器官（颅内、眼内、椎管内）、危及生命或死亡等，记录为严重出血并发症；②切口渗血、皮下淤斑、血肿、血红蛋白下降但未达到严重出血标准，记录为轻微出血并发症。

（二）凝血情况

记录所有患者术前及术后35 d的凝血四项：血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。

（三）纤溶系统情况

记录所有患者术前及术后第1、7、14、35 d的血常规和反映纤溶系统状态的D-二聚体。

（四）DVT发生情况

术前及术后35 d，所有患者行双下肢彩色多普勒超声检查，记录DVT的发生情况。

五、统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件（SPSS公司，美国）进行数据分析。本研究所有计量数据表示为均数±标准差（±s），所有计数数据用百分率（%）表示。采用独立样本t检验对比分析两组患者的PT、APTT、TT、纤维蛋白原等指标；采用卡方检验比较分析两组患者的性别差异。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、术后出血情况

2周组有9例患者出现轻微出血并发症（4例切口渗血，3例皮下淤斑，2例血肿），5周组发生轻微出血并发症6例（血肿1例，皮下淤斑2例，切口渗血3例），均未出现严重出血患者。两组患者出血发生率分别为12.86%、8.57%，差异无统计学意义（χ2= 0.672，P=0.412）。

二、凝血机能

术前及术后35 d，两组患者的PT、APTT、TT、FIB比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

三、纤溶系统情况

两组患者的D-二聚体均于术后第1天出现最高峰值，随后逐渐下降，并于术后第7天下降明显，且5周组下降幅度大于2周组。术前、术后第1、7、14、35 d，两组患者的D-二聚体的差异均无统计学

意义（均P＞0.05，表3，图1）。

表1 两组患者的基础资料

图1 两组患者不同时间点的D-二聚体变化趋势图

四、DVT并发率

2周组患者术后的下肢DVT发生率为11.43%（8/70），5周组为1.43%（1/70），差异有统计学意义（χ2=4.275，P=0.0387，表4）。

讨论

DVT是关节置换术后的常见并发症，相关研究显示关节置换术后如不给予药物预防治疗，80%的患者将并发DVT，全膝关节置换患者术后尤为显著，占70%以上，因此学术界普遍将全膝关节置换术作为DVT形成的重要致病因素［3，4］。

长期以来，DVT主要通过药物预防来降低发生率，临床上常用的预防药物为以低分子量肝素为代表的经典抗凝药物，然而此类药物的给药方式都为皮下注射，长期用药可能会引起血小板减少症，且需要临床检测相关指标，无法在院外使用。利伐沙班属于新型Ⅹa因子抑制剂，无需ATⅢ介导，可特异性结合游离及结合状态的Ⅹa因子，产生竞争性抑制。大量临床研究结果表明，利伐沙班比依诺肝素更能显著抑制DVT的发生，且显示了良好的耐受性，出血并发症发生率较低，不引起心率、血压以及心电图的明显改变［5⁃8］。此外，由于其便利的口服给药途径，无需剂量调整和监测，与药物及食物相互作用少等优点，在临床上已获得大量应用。然而，对于术后药物应用时限的把握，在临床上一直存在争议，按照中华医学会骨科学分会制定出版的“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”，全膝关节置换、全髋关节置换以及髋部周围骨折患者术后，最短药物预防时间为10 d，可根据症状适当延长至11～35 d［2］。而“美国胸科医师协会第八版指南”以1A级证据推荐髋关节置换术后抗凝药物预防使用时间延长至35 d，然而没有明确指出对全膝关节置换术后利伐沙班的应用时限。

本研究通过对行单侧全膝关节置换术的140例

患者应用利伐沙班分别给予术后14 d和35 d抗凝预防，评价不同抗凝时限利伐沙班预防DVT形成的有效性和安全性。

表2 术前及术后35 d两组患者的凝血机能四项比较（±s）

表2 术前及术后35 d两组患者的凝血机能四项比较（±s）

组别2周组5周组t值P值PT（s）术前10.65±0.46 10.55±0.72 0.979 0.329术后35 d 10.71±0.47 10.81±0.56 1.144 0.254 APTT（s）术前26.60±2.51 27.56±3.72 1.790 0.076术后35 d 25.77±3.02 26.95±2.87 1.573 0.120 TT（s）术前17.67±2.31 17.78±2.09 0.295 0.768术后35 d 17.89±0.71 18.15±0.68 1.362 0.176纤维蛋白原（g/L）术前3.24±0.42 3.36±0.69 1.243 0.216术后35 d 3.41±0.36 3.44±0.67 0.330 0.742

表3 两组患者D-二聚体比较（±s，mg/L）

表3 两组患者D-二聚体比较（±s，mg/L）

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表4 两组下肢DVT发生率对比

本研究中，两组患者术前及术后35 d的各项凝血机能指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明对两组患者凝血功能的影响无明显差异。D-二聚体为交联纤维蛋白的特异降解物，血浆中D-二聚体含量的变化可有效指示纤溶活性，作为体内纤溶程度和高凝状态的生物标记物，可通过血浆D-二聚体的含量高灵敏度地诊断急性DVT［9，10］。一般认为，发生急性DVT时，D-二聚体多大于5mg/L；当血浆D-二聚体小于5mg/L时，可以排除DVT的存在。本研究结果显示术后第1天D-二聚体水平达到高峰，随着抗凝药物的应用，患者血液高凝状态逐步改善，D-二聚体呈逐步下降趋势，但由于患者术后卧床、制动，下肢肌肉泵作用消失，静脉回流减慢，故D-二聚体仍处于较高水平。此外，D-二聚体浓度在术后35 d首次降至5mg/L以下，说明术后前35 d仍然是DVT形成的高危时期，这也从另一个角度反映了抗凝药物应用至术后35 d的必要性。2周组出现8例DVT，发生率为11.43%；5周组出现1例DVT，发生率为1.43%，显著低于2周组（χ2=4.275，P=0.0387）。说明全膝关节置换术后应用利伐沙班抗凝35 d的效果要好于14 d。两组术后出血情况的差异无统计学意义，说明延长利伐沙班的使用并未增加出血并发症的发生。

DVT诊断的标准方法为血管造影术，然而血管造影会在一定程度上损伤血管，可能会增加下肢DVT的发生率，且难以重复检查，因此本研究通过彩色多普勒超声术来实现下肢DVT的诊断。多普勒血管超声是无创的检查，并且由于对DVT有较高的敏感性与特异性，在临床上已经渐渐取代了静脉造影技术，成为了诊断DVT的首选检查［11⁃13］。Zierler等［14］对临床上136例怀疑存在DVT的患者进行前瞻性的对比研究，结果显示，多普勒血管超声在诊断DVT的敏感性为92.8%，特异性为98%，总体准确性为96.8%。

综上所述，利伐沙班在预防人工全膝关节置换术后DVT并发症方面显示出良好的治疗效果，治疗窗口大，安全性好，不良反应少，可在临床预防DVT方面广泛推广应用。然而，本研究选择的病例数有限，样本数量偏少，得出的结论有一定的片面性，还需进一步完善和继续观察。

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Different courses of treatmentw ith rivaroxaban for the prevention of deep vein thrombosis in patients after unilateral total knee arthrop lasty.

DONGWenjun,QIAN Yan.Department ofOrthopaedics,Shanghai 6th People’sHospital,Shanghai200233,China

Correspondenceauthor:QIAN Yan,E⁃mail:qiany7683@163.com

Objective By comparing the efficacy of different coursesof rivaroxaban for the prevention of lower deep vein thrombosis(DVT)after the first total knee arthroplasty(TKA),to evaluate the effectiveness and security of different courses of treatmentwith rivaroxaban.M ethods Cases of 140 patients undergoing unilateral primary TKA from January 2013 to November 2013 were retrospectively analyzed,and divided into 2 weeks group(14 d)and 5 weeksgroup(35 d)depending on the courses of rivaroxaban.Therewere 32males and 38 females in 2 weeksgroup,the average agewas 63.80±8.22,and BMIwas(24.32±4.45)kg/m2.Therewere 31 malesand 39 females in 5weeksgroup,the averageagewas64.20±9.02,and BMIwas(25.80±4.53)kg/m2.The coagulation conditions(PT,APTT,TT,Fib)on the preoperative and postoperative day 35,D⁃dimmer on the preoperative and postoperative day 1,7,14 and 35,the incidence of DVT,andminor andmajor bleeding event rate were compared.Results The PT,APTT,TT,Fib and D⁃dimer at the same time between two groups had no significant difference(P＞0.05 for all).The differences inminor and major bleeding event rate between two groups was not statistically significant(χ2=0.672，P=0.412).The incidence of DVT in 2 weeks group was 11.43%(8/70),and 1.43%(1/70)in 5 weeksgroup(χ2=4.275，P=0.0387).Conclusion Rivaroxaban for taking the timewasextended to 35 d ismore effective in preventing the occurrence of lowerextremity DVT after TKA.

Rivaroxaban;Arthroplasty,replacement,knee;Venous thrombosis

2016⁃03⁃09）

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.05.0015

上海市第六人民医院院级科学研究基金（院1620）

200233 上海，上海市第六人民医院骨科

钱燕，E⁃mail：qiany7683@163.com