2005－2014年上海交通大学医学院附属瑞金医院细菌耐药性监测

陈 越， 倪语星， 孙景勇

·论著·

2005－2014年上海交通大学医学院附属瑞金医院细菌耐药性监测

陈 越， 倪语星， 孙景勇

目的 了解上海瑞金医院最近10年临床分离菌对常用抗菌药物的敏感性和耐药性。方法 采用纸片扩散法按统一方案进行药物敏感性试验。按CLSI 2014年版标准判断结果。结果 10年共收集临床分离菌44 744株，其中革兰阳性菌14 066株，占31.4 %，革兰阴性菌30 678株，占68.6 %。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA和MRCNS）的平均检出率分别为62.9 %和74.7 %。MRSA和MRCNS对β内酰胺类抗生素和其他测试药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRSA中有70.3 %的菌株对甲氧苄啶-磺胺甲唑敏感；MRCNS中有90.8 %的菌株对利福平敏感。肠球菌属中粪肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物（替考拉宁除外）的耐药率均显著低于屎肠球菌。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率≤6.5 %。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为52.0 %和52.3 %。结论 细菌耐药率仍呈局部增长趋势，多重耐药和广泛耐药菌株对临床构成严重威胁，应进行流行病学调查并采取有效的感控措施。

细菌耐药性监测； 药物敏感性试验； 广泛耐药

耐药菌株的日益增多，给临床抗感染治疗带来了极大的挑战，目前已成为感染领域中的严重问题。现将上海瑞金医院2005－2014年细菌耐药性监测结果报道如下。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1细菌 收集2005年1月1日－2014年12月31日我院临床分离株共44 744株，剔除同一患者分离的重复菌株，按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.1.2培养基 药敏试验用Mueller Hinton琼脂为英国OXOID公司产品。

1.1.3抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品。青霉素、万古霉素和替考拉宁E试验条为法国生物梅里埃公司产品。

1.2方法

1.2.1药敏试验 参照2014 年CLSI推荐的药敏试验方法进行，采用纸片扩散法（K-B法）或自动化仪器法。质控菌为金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853。结果参照2014年CLSI文件标准[1]判断。

1.2.2耐万古霉素肠球菌（VRE）检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值，部分菌株采用PCR 确认万古霉素耐药基因型别。

1.2.3广泛耐药（XDR）菌株的定义 对除黏菌素和替加环素外其他抗菌药物均耐药者。

1.2.4统计分析 试验结果采用WHONET 5.6软件统计分析。

2　结果

2.1细菌及其分布

2005年1月1日－2014年12月31日共收集临床分离菌44 744株，其中革兰阳性菌14 066株，占31.4 %，革兰阴性菌30 678株，占68.6 %。72.8 %菌株自住院患者中分离，27.2 %菌株自门急诊患者中分离。痰液等呼吸道标本占34.7 %，尿液31.7 %，伤口脓液11.4 %，血液7.6 %，其他无菌体液4.3 %，生殖道分泌物2.8 %，粪便0.1 %，脑脊液0.1 %，其他标本7.4 %。革兰阴性杆菌中最多见者依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌，10年平均占比分别为25.0 %、11.4 %、9.2 %、8.6 %和3.8 %；在10年排名中，大肠埃希菌一直位列第1，位列第2～4的是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，每年排名可略发生变化，嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌和变形杆菌一直列第5、6、7的位置。革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌、粪肠球菌、屎肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（只包括血液、脑脊液等无菌体液分离菌）。见表1。

表1　2005－2014年革兰阴性菌和革兰阳性菌前七位菌种分布Table 1 Bacterial species distribution of top 7 gram negative organisms and top 7 gram positive organisms during the period from 2005 to 2014

2.2革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.2.1肠杆菌科细菌 肠杆菌科细菌对2种碳青霉烯类的耐药率仍然较低，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌和阴沟肠杆菌的耐药率分别在0.5 %、6.5 %、 0.7 %和2.6 %以下，见表2。上述4种细菌对阿米卡星的耐药率也较低，分别为7.1 %、 12.5 %、4.6 %和8.6 %。其次为2种酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）。

2.2.1.1大肠埃希菌 10年中大肠埃希菌对碳青霉烯类药物中亚胺培南、美罗培南的耐药率虽从2005年的0.3 %、 0.3 %逐渐上升到了0.8 %、0.9 %，但仍有高达98.9 %和98.7 %的敏感率，因此对肠杆菌科细菌所致的严重感染碳青霉烯类药物是首选。另外哌拉西林-他唑巴坦（10年总的敏感率90.9 %）、阿米卡星（10年总的敏感率89.9 %）和头孢哌酮-舒巴坦（10年总的敏感率84.7 %）也是治疗大肠埃希菌感染较好的选择，而其他药物的敏感率均低于80 %，尤其是对氟喹诺酮类（环丙沙星）抗菌药物10年总的敏感率仅为35.2 %，所以该类药物已不适用于对大肠埃希菌感染的经验治疗（如尿路感染和腹腔感染）。10年间大肠埃希菌对头孢菌素类药物的耐药率从2005－2008年，每年上升10 %，自2009年起居于平稳；对青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率在一定范围内波动均无明显变化，见表3。

2.2.1.2肺炎克雷伯菌 10年中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物中的亚胺培南、美罗培南耐药率从2005年的0.8 %和0.3 %、2006年的0.5 %和0.8 %已经上升到了2013年的12.3 %和12.2 %、2014年18.9 %和19.8 %，且从2011年起，每年以30 %以上的速度增长，最快时增长70 %，见表4。

2.2.1.3变形杆菌 体外药敏试验结果显示，变形杆菌虽对碳青霉烯类仍有高敏感性，但对亚胺培南的耐药率显著高于美罗培南，对氨苄西林-舒巴坦的耐药率逐年增加，从2005年的6.7 %增长到了2014年的33.0 %，对头孢噻肟的耐药率逐年增加，也从2005年的6.6 %增长到了2014年的30.2 %，另外头孢呋辛在 2008年也有一个较2007年的成倍增长，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率在一定范围内波动，均无明显变化，见表5。对阴沟肠杆菌药敏敏感率最高的仍是碳青霉烯类药物，对测试药物的耐药率则在一定范围内波动，见表6。

2.2.2不发酵糖革兰阴性杆菌 3 826株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为34.0 %和28.9 %；对阿米卡星的耐药率为20.5 %，除对头孢他啶的耐药率＜20 %外，对其余测试抗菌药物的耐药率均＞20 %，见表7。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为52.0 %和52.3 %；除对头孢哌酮-舒巴坦和氨苄西林-舒巴坦的耐药率分别为21.9 %和46.3 %外，对其他测试药物的耐药率都＞50 %，见表8。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率在90 %以上，对左氧氟沙星的敏感率也高达88.1 %，见表9。

表4　2005－2014年肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表5　2005－2014年奇异变形杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Proteus mirabilis to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表6　2005－2014年阴沟肠杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacter cloacae to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表7　2005－2014年铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表8　2005－2014年鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表9　2005－2014年嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表10　2005－2014年广泛耐药革兰阴性杆菌的检出率Table 10 Prevalence of extremely-drug resistant gramnegative bacilli from 2005 to 2014 by year

表11　2005－2014年MRSA和MSSA对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 11 Susceptibility of MRSA and MSSA to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

2.2.3XDR革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌中对全部测试抗菌药物（除多黏菌素和替加环素外）均耐药的XDR株主要存在于鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌中，分别为600株、145株和109株。其中XDR菌株中的肺炎克雷伯菌自2011年起，检出率呈逐年上升趋势，见表10。

2.3革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

2.3.1葡萄球菌属 葡萄球菌中甲氧西林耐药株MRSA和MRCNS的平均检出率分别为62.9 %和74.7 %，MRSA和MRCNS对β内酰胺类抗生素、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等其他测试抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。见表11和表12。

2.3.2肠球菌属 5 308株肠球菌属中粪肠球菌3 337株，屎肠球菌1 747株，分别占肠球菌属的62.9 %和32.9 %；其他肠球菌224株，占4.2 %。粪肠球菌对呋喃妥因和氨苄西林的耐药率较低，分别为4.7 %和10.5 %，屎肠球菌对所测试药物的耐药率均较高。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为45.1 %和69.6 %；这一结果与2013年上海市细菌耐药性监测[2]的结果（42.9 %和67.3 %）基本相符。屎肠球菌中有少数万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株，见表13。

表11　（续）Table 11（continued）（%）

表12　2005－2014年MRCNS和MSCNS对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table 12 Susceptibility of MRCNS and MSCNS strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

表13　2005－2014年屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 13 Susceptibility of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014（%）

3　讨论

统计2005－2014年我院10年革兰阳性菌和阴性菌的检出率显示，革兰阴性菌占比从2005年的62.1 %逐年增加到2014年的73.2 %，革兰阳性菌占比从2005年的37.9 %逐年减少到2014年的26.8 %，与2005－2013年中国CHINET细菌耐药性监测数据[2-10]以及同期2005－2012年上海市细菌耐药性监测数据[11-19]相仿。

10年间收集到的临床分离菌株34.7 %来自痰液等呼吸道标本，31.7 %来自尿液，11.4 %来自伤口脓液，7.6 %来自血液，前4类标本排名与2005－2013年中国CHINET细菌耐药性监测数据[2-10]的结果一致，但分布比例不同。统计发现2005－2014年，呼吸道标本、尿液标本、伤口标本和血液标本中病原菌的检出率一直保持前4的排名，但呼吸道标本中病原菌的检出率呈逐年下降趋势，2011－2014年尿液标本中病原菌的检出率超过了痰液，同时伤口标本中病原菌的检出率也呈逐年下降趋势。对比2005－2013年中国CHINET细菌耐药性监测数据以及2005－2012年上海市细菌耐药性监测数据中呼吸道和尿液标本也同样发现了这一变化趋势。

鲍曼不动杆菌是目前检出的革兰阴性杆菌中耐药性最强的菌种，也是目前医院感染所面临的最严重的问题，该菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率从2005年的35 %上升到了2014年的65 %。另外，对头孢哌酮-舒巴坦敏感率也仅为53.1 %，对其他抗菌药物的敏感率均在50 %以下，而XDR不动杆菌的10年检出率分别为20.1 %、2.2 %、4.3 %、11.8 %、 12.1 %、 12.0 %、25.7 %、22.3 %、11.6 %和17.5 %，即严重时4～5株检出的鲍曼不动杆菌中即有1株为XDR菌株，因此需采取有效措施防止其进一步扩散。

铜绿假单胞菌是仅次于鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物耐药性较为严重的革兰阴性杆菌，除了对头孢他啶和阿米卡星的敏感率较高外（分别为77.7 %和75.3 %），对其他抗菌药物的敏感率均低于75 %，本菌对亚胺培南的敏感率仅为62.8 %，且在2014年对碳青霉烯类的耐药率均较2013年有大幅增长（亚胺培南从2013年的37.5 %增长到42.0 %，美罗培南从2013年的29.9 %增长到36.6 %，增幅分别为12.0 %和22.4 %）。因此碳青霉烯类已不作为我院治疗铜绿假单胞菌感染的首选，XDR铜绿假单胞菌的10年检出率分别为9.5 %、10.2 %、1.8 %、2.0 %、3.6 %、1.0 %、0.7 %、0.5 %、2.4 %和7.4 %。

过去的20年中，对抗生素耐药性领域最重要的发展研究是ESBL的产生和传播，而针对产ESBL的细菌，一个非常普遍的治疗手段是应用碳青霉烯类抗生素，结果导致出现质粒介导的耐碳青霉烯类抗生素菌株[20]。从本次分析调查中也同样可以发现在革兰阴性杆菌中，耐药率增长最明显也最为快速的就是碳青霉烯类抗生素。我院10年耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出数分别为10株、 11株、 21株、 49株、 26株、 26株、 59株、 73株、 112株和198株，从以上数据可以看出近2年CRE的检出数有明显增长，10年间共检出CRE菌株585株，其中包括肺炎克雷伯菌303株（78.5 %）、 大肠埃希菌27株（7.0 %）、阴沟肠杆菌18株（4.7 %）和产气肠杆菌17株（4.4 %）等；CRE菌株在科室分布以ICU分离株最多，为168株（78.5 %），其次为外科75株（19.4 %）、内科52株（13.5 %）。

在革兰阳性球菌10年排名中，2005－2012年，金葡菌一直位列第一，随着金葡菌检出数量的减少，粪肠球菌开始取代金葡菌第一的位置。

金葡菌是我院目前医院感染所面临的另一严重的问题，10年中MRSA的检出率为62.9 %，往往表现为对所有β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等药物均耐药，可选择的药物有糖肽类药物（万古霉素和替考拉宁）及利奈唑胺等，另外甲氧苄啶-磺胺甲唑（敏感率70.3 %）也有一定疗效。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占75.2 %，未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的葡萄球菌。同时统计发现2005－2014年我院MRSA的检出率呈逐年下降趋势，从2005年的69.0 %逐年下降到2014年的51.2 %，MRCNS的检出率则在65 %到85 %之间波动，2005－2013年中国CHINET细菌耐药性监测数据以及2005－2012年上海市细菌耐药性监测数据也同样显示了MRSA的这一趋势。对比这3组数据还发现上海地区的MRSA检出率较中国CHINET略高，而我院的MRSA检出率除2011年外还要高出整个上海地区5 %～10 %。

肠球菌属中粪肠球菌对绝大多数所测试抗菌药物（替考拉宁除外）的耐药率均显著低于屎肠球菌，如粪肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的敏感率分为89.5 %和57.5 %，而屎肠球菌对氨苄西林和左氧氟沙星的敏感率分为11.9 %和11.0 %，而10年间我院VRE的检出数也在逐年上升，2005－2014年分别为1株、 0株、0株、1株、0株、5株、8株、6株、8株和25株，VRE中多数为VanM型。

MRSA和VRE已在许多国家成为医院感染最常见病原菌，美国在针对MRSA和VRE的专项研究中发现，在MRSA和VRE所致的医院感染中，36 %为 MRSA感染，54 %为VRE感染，10 %的患者为MRSA和VRE混合感染；这些感染的患者中仅有11 %能清除MRSA定植，18 %能清除VRE定植，且清除周期可长达数月[21]。

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Report of bacterial resistance surveillance in Shanghai Ruijin Hospital from 2005 to 2014

CHEN Yue, NI Yuxing, SUN Jingyong. (Department of Clinical Microbiology, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

Objective To investigate the susceptibility and resistance profi le of clinical isolates collected from Shanghai Ruijin Hospital in recent ten years. Methods Clinical isolates were collected from Shanghai Ruijin Hospital during the period from 2005 to 2014 and were tested for susceptibility to antimicrobial agents using Kirby-Bauer method or automated systems according to a unified protocol. Results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results A total of 44 744 clinical isolates were collected, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 68.6% (30 678/44 744) and 31.4% (14 066/44 744), respectively. Methicillin-resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for an average of 62.9% and 74.7%, respectively. The resistance rates of methicillin-resistant strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. However, 70.3% of the MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole while 90.8% of the MRCNS strains were susceptible to rifampin. In Enterococcus spp., the resistance rates of E. faecalis strains to most of the antibiotics tested (except teicoplanin) were much lower than those of E. faecium. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems. Overall, not more than 6.5% of these strains were resistant to carbapenems. About 52.0% and 52.3% of A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Conclusions The antibiotic resistance is growing in local clinical bacterial isolates. The emerging multi-drug resistant and pandrug-resistant strains in a specifi c region poses serious threat to clinical practice and implies the importance ofstrengthening infection control.

bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; extensively-drug resistant

R378

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0695-11

10.16718/j.1009-7708.2016.06.004

上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科，上海 200025。

陈越（1975－），女，医学学士，主管检验师，主要从事医学检验工作。

倪语星，E-mail: yuxing_ni@126.com。

2015-05-05

2016-06-11