中西医结合疗法治疗视网膜分支动脉阻塞1例

赵丹丹，高健生，巢国俊，杨海静

(1.中国中医科学院博士后流动站，北京 100070；2.中国中医科学院眼科医院，北京 100040)



验 案

中西医结合疗法治疗视网膜分支动脉阻塞1例

赵丹丹1，高健生2*，巢国俊2，杨海静2

(1.中国中医科学院博士后流动站，北京 100070；2.中国中医科学院眼科医院，北京 100040)

采用中西医结合疗法治疗半个月病史的视网膜分支动脉阻塞老年患者1例，患者的视力提高至发病前最佳视力，视野完全恢复，全身情况也得到改善。该方法为超过抢救时间的视网膜动脉阻塞患者争取治疗机会，充分发挥中医学的特色。

视网膜动脉阻塞；视野；活血通络；中西医治疗；视网膜分支动脉阻塞

视网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是严重损害视力的急性发作性眼病。从颈总动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引起相应区的视网膜缺血。视网膜动脉阻塞可有不同类型，如视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)、视网膜分支动脉阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)、睫状视网膜动脉阻塞、视网膜毛细血管前微动脉阻塞，和视网膜中央动脉慢性供血不足。不同的视网膜动脉阻塞可有许多不同临床表现型。视网膜动脉阻塞的发病原因复杂，治疗困难，预后通常很差，特别是未及时抢救者，多造成永久性视力障碍。

视网膜动脉阻塞属中医学“暴盲”范畴，是指眼外观端好，猝然一眼或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。病名见于《证治准绳·杂病·七窍门》，中医认为本病的病机为眼内血络瘀阻，目窍失养，玄府不利，神光郁遏。

笔者应用中西医结合疗法治疗本病取得显著疗效，现报告如下。

1 病例

患者常某某，男，69岁，2014年11月24日首诊，主诉“右眼视力骤降伴下方固定暗影半个月”，因“右眼视网膜分支动脉阻塞”入院。中医诊断“右眼暴盲”。查：右眼视力0.05，矫正不提高，角膜清，前方中深，晶状体及玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，动脉细，后极部颞上方视网膜灰白色水肿，黄斑区色红(见图1-1)。左眼视力0.25，矫正不提高，角膜清，前方中深，晶状体及玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，动脉细，动静脉交叉征(+),未见出血、渗出，黄斑中心凹反光未见。眼压(NCT)：右眼10 mmHg，左眼13 mmHg。刻诊：饮食可，夜寐安，二便调，乏力。舌质暗、苔薄白、脉涩。

辅助检查：头颅CT：双侧多发腔隙性脑梗塞；脑萎缩。OCT：双眼黄斑区轻度萎缩。B超：双眼玻璃体轻度混浊。FFA：右眼颞侧视网膜分支动脉充盈迟缓，晚期视盘染色，未见明显荧光渗漏。左眼视网膜动静脉交叉征(+)，余未见明显异常荧光。视野：右眼下方视野缺损，平均敏感度8.4(见图1-2)。左眼基本正常。既往高血压病10年，脑梗塞14年，自诉目前病情稳定。

图1 治疗前眼底和视野图

中医辨证：目络瘀阻证。

中医治法：活血通络法(处方如下)。

治疗用药：盐酸消旋山莨菪碱注射液常规用量球后注射；葛根素注射液静滴常规用量；活血通脉胶囊、通塞脉片及中药汤剂口服；注射用腺苷钴胺肌肉注射。

一诊处方：赤芍10 g，川芎10 g，当归尾10 g，地龙10 g，黄芪40 g，桃仁10 g，红花10 g，生地黄10 g，枳壳10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，怀牛膝10 g，4剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊：2014年11月29日，患者诉经治疗后视物较前略清晰，但视力同前，予前方加灯盏花10 g，葛根15 g，三七粉3 g冲服，以增强活血化瘀作用。7剂，用法同前。

三诊：2014年12月6日，患者诉服药无不适主诉仍视物同前，调方前方加丝瓜络10 g，以增强活血通络作用。14剂用法同前。

四诊：2014年12月20日就诊，治疗20天即2014年12月15日复查视力提高至0.1，眼底后极部灰白色水肿病灶消失(见图2-1)，复查视野较前明显改善，平均敏感度提高至14.2(见图2-2)。

予前方去丝瓜络，加枸杞子15 g，患者病史较长，予枸杞子以强益肾明目作用。7剂，用法同前。2014年12月26日患者好转出院。出院时眼部情况同12月15日，嘱继续服用前方28天，门诊复诊。

图2 治疗前眼底和视野图

五诊：2015年1月21日于门诊诊治。患者诉视力较前改善，大便干而无力，查右眼视力0.12，眼底后极部水肿基本消失，余眼底检查大致同前。调方如下：前方加生白术30 g，火麻仁15 g，太子参15 g，茯苓10 g，以增强健脾益气通便作用。14剂用法同前。复查视野较前改善，平均敏感度提高至17.2(见图3)。

图3 治疗后2个月视野

六诊：2015年2月9日因患者诉视物较前清晰、心烦眠差，眼部检查大致同前。前方加黄连6 g，肉桂3 g以交通心肾、安神助眠。14剂用法同前。

七诊：2015年2月25日患者无不适主诉，复查视力提高至0.15，矫正至0.6，复查视野已无黑影遮挡，视野敏感度提高至20.4(见图4)。患者非常满意。嘱定期复查。2015年5月随访，患者未诉不适，视物较清晰，病情稳定。

图4 治疗后3个月视野

2 按语

患病2周病史的视网膜分支动脉阻塞患者，第1个月治疗期间给予西药抢救及葛根素输液治疗，眼底检查病灶水肿基本消失，视力及视野改善但不明显。后两个月继续服用活血通络汤剂，并根据患者伴随的全身症状给予加减中药个体化治疗，视力及视野得到了明显改善。经过系统的中西医结合治疗，尤以中药的全程治疗及巩固治疗为主，治疗3个月，患者的视力及视野均得到完全恢复。

3 讨论

RAO首先由von Graefe于1859年描述，多发生在有高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的老年人。导致RAO的直接原因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成，以及从外部压迫血管等。可为单因素致病，亦可是上述诸因素综合致病。不同的RAO可有不同的视力受损及视野缺损。视力受损及视野缺损程度与眼底RAO部位和程度密切相关。RAO眼科检查的眼底表现为：在视乳头附近或在大的动静脉交叉处，可见受累动脉变细窄，相应静脉亦略细；阻塞动脉供应的区域内，视网膜水肿呈乳白色混浊。眼底不同部位视网膜的水肿会有相应区域的视野缺损，中心视力情况与血管阻塞是否累及黄斑区密切相关，若累及黄斑区则中心视力严重受损，眼底黄斑区可见樱桃红，若不累及黄斑区则中心视力受损程度相对较轻。视网膜动脉阻塞荧光素眼底血管造影为：阻塞动脉和相应静脉较未阻塞支充盈迟缓，有的受累动脉至晚期仍无灌注。

视网膜中央动脉及其分支动脉属于末梢动脉，正常情况下相互间无交通支相连。视网膜对血循环障碍极为敏感。一旦发生阻塞，其供应的视网膜急性缺血缺氧，视网膜内层细胞吸收水分而肿胀即细胞内水肿，出现白色雾状混浊。CRAO较BRAO病情严重，均为视网膜动脉血管阻塞，治疗上均应急症处理。常规传统治疗方法发病48 h内处理最好，否则治疗效果不佳[1]。韩国在2008—2011年流行病学研究CRAO的发病率随着年龄的增长而增长，并且年龄在80～84岁间发病率最高，男性发病是女性的1.47倍[2]，并且严重影响患者的生活质量[3]。近年来，出现了导管技术联合局部溶栓药物动脉内注射、ND:Y A G激光击栓术、手术探通视网膜中央动脉等新的手术治疗手段，这些方法存在手术风险，其适应证、治疗时机及远期效果有待进一步研究及再应用[4-7]。由于RAO越早治疗, 越有可能恢复视力,故很多病史较长患者易放弃而失去治疗机会。BRAO患者的群组研究表明，视力低于0.5者，视敏度和视野有25%改善，但未见视野完全恢复报告[8]。本病例患者发病2周后就诊，与48 h相比已超过了急性抢救期的时间，若按传统方法有可能放弃治疗，失去有可能治疗的机会，本案例鼓励患者继续治疗，疗效较好，很值得我们借鉴及思考，亦足可以证明视网膜分支动脉阻塞发病至2周者仍可恢复视野，故不应放弃。本患者住院一月后出院，后期2个月完全依靠益气活血祛瘀中药汤剂巩固治疗，直至视力至0.6，说明此中药汤剂在本病的治疗中发挥重要的作用，亦充分体现中医学中医治疗眼病的实用价值及优势。BRAO病史2周可治疗，应该急速抢救。

视网膜动脉阻塞属中医学“暴盲”范畴，本病首见于《证治准绳·杂病·七窍门》云：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。中医认为本病气滞血瘀、脉络阻塞，由七情郁结、脏腑功能失调、气血不和或由脾气虚弱、心血亏虚而致。本病的病机为眼内血络瘀阻，目窍失养，玄府不利，神光郁遏。

暴盲病证《审视瑶函》称为“闭塞关格之病”，并提出：“其症最速……急治可复，缓者气定而无用矣”。本患者右眼视网膜分支动脉阻塞，脉中血液不能正常循环以濡养相应视网膜，血瘀气滞，水湿停滞在眼底。据病因病机，中医辨证为“气虚血瘀证”，中医治法为“益气活血祛瘀”。《内经》曰：“目得血而能视”。其治疗原则是尽快排除血脉阻塞，使眼内气血通调。此患者发病时间长,视网膜局部缺血及视野缺损明显，丧失了早期治疗的机会,通过中药及西药结合治疗，最终视力、视野却能基本恢复, 这在国内外相关报导尚属少见。在临床治疗上，本方法具有安全性、可靠性及有效性，值得临床推广应用。

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赵丹丹(1977-)，女，主治医师，主要研究方向：眼底病。

高健生*(1937-)，男，主任医师，主要研究方向：眼底病。

2016-01-10

R249.1

A

1002-2406(2016)05-0029-03

修回日期：2016-02-10