全脑DSA联合神经介入术在缺血性脑血管病中的应用价值和安全性

王 涛 张 梅 步文广 康殿贵

1)安徽淮南市第一人民医院神经内科 淮南 232007 2)安徽淮南朝阳医院神经内科 淮南 230007



全脑DSA联合神经介入术在缺血性脑血管病中的应用价值和安全性

王 涛1)张 梅1)步文广2)康殿贵2)

1)安徽淮南市第一人民医院神经内科 淮南 232007 2)安徽淮南朝阳医院神经内科 淮南 230007

目的 探讨全脑DSA联合神经介入术在缺血性脑血管病中的应用价值和安全性。方法 选取2012-02—2014-02我院收治的112例可疑缺血性脑血管病患者进行全脑DSA检查，并对确诊的100例患者按照就诊序列号平均分为观察组和对照组，观察组采用神经介入手术治疗，对照组采用单纯药物治疗，并于治疗结束后再次行DSA检查，比较2组治疗效果和并发症发生率。结果 经全脑DSA检查后，共126支血管病变，其中大脑中动脉狭窄16支，颈总动脉狭窄67支，锁骨下动脉狭窄15支，椎基底动脉狭窄17支，血管闭塞11支。治疗后，观察组残余狭窄中轻度43例，中度7例，重度0例；对照组轻度狭窄13例，重度狭窄26例，重度狭窄11例，差异均具有统计学意义(P<0.01)；观察组不良反应发生率(4.00%)较对照组(20.00%)显著降低(P=0.031)。结论 采用全脑DSA对缺血性脑血管病患者进行诊断可以明确血管病变位置、数目和狭窄程度，在此基础上联合神经介入手术效果显著，不良反应发生率低。

数字减影血管造影；神经介入术；缺血性脑血管病；应用价值；安全性

脑血管病是神经系统的常见病和多发病，病死率仅次于心血管病和恶性肿瘤，且存活者具有较高的严重致残率，不但严重影响患者的日常生活，还给社会和家庭带来沉重的负担。脑血管病可分为缺血性和出血性两大类，其中缺血性约占80%。研究报道[1]，我国每年新增约150万缺血性脑血管病患者，且在未来很长一段时间内仍会持续大幅增长。缺血性脑血管病好发于老年人群，其中脑动脉狭窄是最主要的致病因素，存在椎基底动脉系统或颈动脉系统严重狭窄的患者一旦发生血压急剧波动，较易导致靠侧支循环维持正常生理状态的脑组织区域发生一过性甚至永久性缺血，最终引发缺血性脑血管病。目前临床上治疗缺血性脑血管病的主要手段有药物治疗、介入治疗和外科治疗[2-3]。经典的治疗方案是药物联合颈动脉内膜切除术，但治疗后仍会有一部分患者再发缺血性脑血管病事件。而且颈动脉内膜切除术创伤较大，适应证严格，术后并发症多，因此，对于多数患者来说，该治疗方案并不是最好的选择。神经介入术属于微创手术，并具有手术时阻断血流时间短、不损伤脑部神经纤维、适应证广等优点，临床逐渐得到广泛的应用。为了探讨全脑DSA联合神经介入术在缺血性脑血管病患者中的应用价值和安全性，采用前瞻、对照方法进行研究。现介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-02—2014-02我院收治的112例可疑缺血性脑血管病患者，经全脑DSA检查后，将确诊为缺血性脑血管病的100例患者按照就诊序列号的奇偶性平均分为观察组和对照组。本研究经我院伦理委员会审批，且所有入选患者均签署知情同意书。男64例，女56例；年龄42～80岁，平均(63.50±5.16)岁；合并高血压69例，糖尿病42例；存在家族性脑血管病史23例，脑卒中史者38例。2组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 方法

1．2．1 全脑DSA操作方法：对所有可疑缺血性脑血管病患者均行全脑DSA检查：①采用改良Seldinger法穿刺右股动脉成功后，置入5F动脉鞘，然后在超滑导丝的引导下置入猪尾巴造影管，直至主动脉弓，采用数字减影血管造影系统(德国西门子AXIOM Artis dTA)行主动脉弓血管造影，以显示出主动脉弓上各血管走行和开口位置；②将猪尾巴导管和超滑导丝依次退出，再利用超滑导丝送入5F椎动脉造影管，直至主动脉弓上各血管开口位置，分别对双颈总动脉和双椎动脉等血管进行开口造影，常规进行正位、侧位观察(必要时可行多方位或旋转3D造影)；③参数设置：造影剂选用江苏恒瑞碘佛醇，行主动脉弓造影时，造影剂注射压力为400 PSI，体积为25 mL，团注速率为15 mL/s；行颈总动脉和非超选椎动脉造影时，造影剂注射压力为200 PSI，体积为9 mL，团注速率为7 mL/s；行超选椎动脉造影时，造影剂注射压力为200 PSI，体积为6 mL，团注速率为4 mL/s；④由至少3名影像学医师同时采用双盲法阅片，血管狭窄的判定标准：按照NASCET法确定血管的狭窄程度，其中狭窄率=(狭窄远端直径-最小残余直径)/狭窄远端直径，若狭窄率≤29%为轻度狭窄，为30%～69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄。

1．2．2 治疗方法：依据全脑DSA造影结果，筛选出符合本研究条件的病例，筛选条件：①肌纤维发育不良，或大动脉炎稳定期有局限性狭窄者；②颈动脉内膜剥除术后、放疗后或支架成形术后再次发生狭窄者；③创伤性颈动脉夹层或者狭窄者；④颈部肿瘤压迫导致狭窄者；⑤急性动脉溶栓后残余狭窄者。排除条件：①3个月内出现颅内出血者，或2周内存在新鲜梗死者；②血压水平未得到理想控制者；③存在阿司匹林、肝素或其他抗血小板类药物、造影剂等禁忌证者；④动脉完全闭塞者；⑤存在供血区内动静脉瘘、动脉瘤或动脉畸形导致出血者；⑥2周内发生心肌梗死者；⑦导管行经动脉严重迂曲、硬化导致难以通过者。

将确诊为缺血性脑血管病的100患者例患者分为观察组和对照组，对照组采用单纯药物治疗，具体如下：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持续6个月后，改为阿司匹林100 mg/d，持续服用至少1 a。观察组采用神经介入手术治疗，具体如下：①术前3～5 d给予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；②行局部麻醉，利用引导图，将导引导管置于颈总动脉远端锁骨下动脉处或颈动脉分叉下数厘米处，然后给予肝素3 000～5 000 U，将0.014微导丝送过狭窄病变；③采用过滤保护伞经过微导管导丝，通过狭窄段直至颈内动脉颅外垂直段，然后将其释放，并顺着导丝将球囊送至狭窄段，缓慢扩张，直至命名压；④快速抽瘪球囊，并依据狭窄位置和程度选择合适的支架，将其送至狭窄段，使支架将动脉狭窄段覆盖，然后缓慢准确将其释放，撤出推送器；⑤复查动脉正侧位DSA造影，观察颅内动脉显影效果和动脉形态，并观察患者体征，了解肢体活动情况和意识恢复情况，严格检测血压，密切注意脑梗死、血管迷走神经反射等并发症；⑥确认效果后将动脉鞘固定，并于术后4～6 h拔除，术后至少监护24 h，严密监测心率和血压；⑦术后给予低分子肝素钠3 d抗凝治疗，氯吡格雷75 mg/d，持续3～6个月，最长不超过1 a，阿司匹林肠溶片100～300 mg/d，持续至少1 a，并建议终生服用阿司匹林100 mg/d。

1．3 观察指标和评判标准 对所有患者定期随访12个月，观察全脑DSA诊断结果，2组治疗前、治疗3 d后、治疗3个月后和治疗12个月后的病变血管和随访期间不良反应发生情况。

2 结果

2．1 全脑DSA检查结果 112例可疑缺血性脑血管病患者经诊断共100例确诊，发现126支病变血管，其中大脑中动脉狭窄16支，颈总动脉狭窄67支，锁骨下动脉狭窄15支，椎基底动脉狭窄17支，血管闭塞11支。见表2。

表2 全脑DSA检查结果 [n(%)]

2．2 2组疗效比较 对所有患者均于治疗1个月后再次行全脑DSA检查，结果发现观察组手术全部成功，50例患者的血管狭窄程度均较治疗前明显改善，其中残余狭窄中轻度43例，中度7例，重度0例；对照组血管狭窄程度也较治疗前有所改善，其中轻度狭窄13例，中度狭窄26例，重度狭窄11例，差异均具有统计学意义(P<0.01)。

2．3 2组不良反应比较 随访期间，观察组在介入治疗时1例出现血压下降，随访期间1例发生皮下血肿，不良反应发生率为4.00%；对照组3例出现血压下降，3例脑梗死，4例发生短暂性脑缺血发作，不良反应发生率20.00%，均经积极处理后症状基本改善。2组不良反应发生率差异有统计学意义(χ2=4.640，P=0.031)。

3 讨论

3．1 全脑DSA检查技术在缺血性脑血管病诊断中的应用价值 缺血性脑血管病是一种危险度极高的疾病，其病因较为复杂，且病情发展迅速，容易造成较为严重的后果。因此快速准确地对病情作出诊断是保证得到及时治疗的关键。目前，临床上用于脑血管病影响的检查手段主要有MRI、CTA、MRA、TCD、颈部血管超声和DSA等[4-5]。但TCD能够检测动脉狭窄率在50%～95%的脑血管病，相关研究报道，TCD脑血管狭窄或者异常的敏感性为83%左右，特异性为95%左右。但TCD对血管异常情况不能准确判断，而且对操作者的要求相对较高；MRA由于操作者经验、机器场强等原因，容易产生伪象，因此误诊率较高[6]。CTA阳性检出率在阳性率方面与全脑DSA相近，但是受到计算机重建软件的影响，会出现一定的误差，尤其是高估血管狭窄程度，对血管闭塞和高度狭窄有时难以区分，大多也无法显示出粥样斑块表面溃疡等。各种检测技术均存在一定的局限性，全脑DSA是通过介入材料将造影剂注入目标血管，然后依据脑部血管血液循环的特点获得相应的DSA动脉期、毛细血管期、静脉期及窦期图像[7-8]。因此全脑DSA能够真实、清晰、准确地显示脑血管的形态结构、循环时间和动脉管腔狭窄、侧支循环建立情况等，对动脉狭窄的部位和程度显示明确。除此之外，可以依据图像了解动脉粥样斑块表面有无钙化和溃疡等变化，颅内外脑血管的代偿变化等[9]。对缺血性脑血管病患者的治疗方案确定起着至关重要的指导作用，最终决定是否能够采取神经介入手术治疗。因此临床上普遍把全脑DSA检查作为缺血性脑血管病的金标准。

3．2 神经介入手术在缺血性脑血管病中的应用 颅外动脉狭窄是导致缺血性脑病的重要诱因，尤其是颈动脉狭窄，约占60%，其好发部位是颈内动脉的起始位置。依据相关资料研究显示[10-11]，颈动脉严重狭窄发生同侧脑梗死的几率高达90%～95%，且是进行性脑卒中的主要病因。因此，采取积极有效的措施对颈动脉狭窄进行治疗是缺血性脑血管病患者治疗和预防复发的关键。随着神经介入手术的逐渐兴起和广泛应用，支架治疗缺血性脑血管病已逐渐成为一种重要的治疗手段，也是目前临床上的研究热点之一。有研究资料表明[12-13]，通过对53例缺血性脑血管病患者行血管内支架植入术，术后即刻全脑DSA造影检查，发现血管开通率>70%，而且手术本身具有一定的风险：手术中支架置入会刺激颈动脉窦的压力感受器导致心动过缓；支架置入后动脉扩张导致血流明显增多，会出现过度灌注综合征，出现头胀头痛、恶心呕吐、意识障碍、癫痫等，严重者甚至会出现同侧颅内出血等不良事件[14]；球囊扩张和支架膨胀过程中由于对粥样斑块的挤压和切割作用会引起斑块脱落发生栓塞，通过采用机械性脑保护措施可以优先减少脑栓塞事件发生率，脑卒中的风险也随之降低[15]。但是机械性脑保护装置不同，效果也存在很大差异，使得应用受到一定限制。

本研究中，观察组采用全脑DSA联合神经介入术后较治疗前血管狭窄程度显著改善，且轻度、中度和重度狭窄血管数目较单纯药物治疗差异均具有统计学意义，指示全脑DSA联合神经介入治疗缺血性脑血管病效果显著。另外，观察组不良反应发生率较对照组明显降低，表明神经介入术存在一定的风险，但是单纯药物治疗在控制病情发展方面效果并不理想，综合考虑，全脑DSA联合神经介入术是治疗缺血性脑血管病的首选方法，与理论研究一致。

综上所述，采用全脑DSA联合神经介入术治疗缺血性脑血管病效果显著，可以有效改善血管狭窄程度，但是存在一定的风险，对操作者要求较高。

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(收稿2015-11-03)

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