生物型人工硬脑膜对外伤大骨瓣减压术患者神经功能的影响

董耀荣 王东军(通讯作者)

1)广东东莞市寮步医院 东莞 523000 2)广东医学院第二临床学院 东莞 523808



生物型人工硬脑膜对外伤大骨瓣减压术患者神经功能的影响

董耀荣1)王东军2)(通讯作者)

1)广东东莞市寮步医院 东莞 523000 2)广东医学院第二临床学院 东莞 523808

目的 研究生物型人工硬脑膜对外伤大骨瓣减压术患者神经功能的影响。方法 选择2013-08—2014-12在我院就诊的60颅脑外伤患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组采用生物型人工硬脑膜进行修补，对照组采用自身组织进行修补，比较2组手术情况、术后昏迷程度、神经功能及不良反应。结果 观察组手术时间、术中出血量、术后昏迷持续时间、卧床时间均明显低于对照组(t=5.203～8.538，P<0.05)；术后3 d、7 d，观察组GCS评分明显高于对照组(t=5.293～5.681，P<0.05)；观察组FM评分、BI评分、MMSE评分均明显高于对照组(t=4.124～7.685，P<0.05)；观察组术后发生皮下积液、异物反应、颅内感染、脑脊液漏等并发症发生率(13.33%)明显低于对照组(50.00%)，差异有统计学意义(χ2=7.702，P<0.05)。结论 生物型人工硬脑膜进行修补能够减小手术创伤，缩短术后昏迷时间，改善神经功能，降低术后并发症。

颅脑外伤；大骨瓣减压；生物型人工硬脑膜；神经功能

颅脑损伤是脑外科常见的外伤类型，可同时造成脑组织损伤、水肿及脑血管破裂。损伤发生后，颅内压升高是造成神经功能持续损伤的主要病理环节，急诊治疗颅脑外伤的主要措施是降低颅内压、防止神经功能进一步损伤。大骨瓣减压术是临床上治疗颅脑损伤的标准方法，能够有效降低因脑水肿而引起的颅内压升高[1]。硬脑膜是保护脑组织的重要屏障，患者在经历颅脑损伤及大骨瓣减压后，硬脑膜的完整性会被破坏，进而造成脑组织失去硬脑膜的保护，因此需要在手术治疗后及时修复硬脑膜、保持硬脑膜的完整性[2]。自体组织是修复硬脑膜最常用的材料，但具有一定的限制性。生物型人工硬脑膜是近年来发展起来的硬脑膜修复材料。本文采取随机对照研究的方法，探讨生物型人工硬脑膜在外伤大骨瓣减压术中应用的安全性，现介绍如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2013-08—2014-12在我院就诊的60颅脑外伤患者进行研究，所有患者均受到明确的颅脑外伤，合并昏迷、颅内高压等，均符合大骨瓣减压术手术标准[3]，急诊收住院后进行大骨瓣减压手术。根据术中使用硬脑膜修补材料不同将入组患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组男19例，女11例；年龄18～68岁，平均(45.23±5.62)岁；颅脑损伤原因：脑挫裂伤12例，急性硬膜下血肿7例，弥漫性脑肿胀6例，脑内血肿5例。对照组男20例，女10例；年龄20～70岁，平均(45.68±5.90)岁；颅脑损伤原因：脑挫裂伤13例，急性硬膜下血肿5例，弥漫性脑肿胀7例，脑内血肿5例。2组患者性别、年龄、受伤原因等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手术方法 2组患者均进行大骨瓣减压手术，方法如下：全身麻醉后根据外伤部位作倒问号切口，做标准的大骨瓣，骨窗下部达到颧弓；将硬脑膜悬吊于骨窗后缘，按放射状切开硬脑膜、一直切开至骨窗边缘，保证充分的减压效果；清除外伤后坏死的脑组织及血肿，而后进行硬脑膜修补。观察组患者选用生物型人工硬脑膜，根据局部组织张力、脑组织膨出和水肿程度选择人工硬脑膜，裁剪为合适的形状后以光滑面朝向脑组织的方式将人工硬脑膜覆盖于脑组织，边缘适当缝合。对照组取颞肌筋膜进行覆盖，边缘缝合。

1．3 观察指标 (1)手术相关指标：观察2组患者的手术时间、术中出血量、术后昏迷持续时间、卧床时间。(2)昏迷状态：治疗后3 d、5 d、7 d时，采用格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)判断2组患者的昏迷状态，包括睁眼动作(4分)、言语(5分)、运动反应(6分)，共15分，分值越高，昏迷程度越轻。(3)神经功能：治疗后15 d时，采用欧洲片神经功能缺失评分(European Stroke Scale，ESS)、简易精神状态量表(MMSE)、肢体运动功能评分(Fugl-Meyer，FM)、生活自理能力Barthel指数(BI)评价神经功能。简易精神状态量表(MMSE)包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、加快能力(3分)、语言能力(9分)，分值越低，认知功能障碍越严重；肢体运动功能评分包括上肢和下肢两部分，满分100分，分值越高，肢体运动障碍程度越轻；Barthel指数(BI)满分100分，分值越高，日常生活能力越好。(4)并发症：观察2组皮下积液、异物反应、颅内感染、脑脊液、癫痫等并发症。

2 结果

2．1 手术情况 观察组手术时间、术后昏迷持续时间、卧床时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较±s)

2．2 昏迷状态 术前2组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、7 d，2组昏迷状态均明显减轻，观察组GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后GCS评分比较

2．3 神经功能 治疗前2组FM、BI、MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组神经功能均明显改善，观察组FM评分、BI评分、MMSE评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后神经功能评分比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2．4 并发症 观察组术后发生皮下积液1例，异物反应1例，颅内感染1例，脑脊液漏1例，并发症明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

自体组织是最早被用于硬脑膜修复的材料，包括颞肌筋膜、颅骨骨膜、帽状筋膜等均是修复硬脑膜的常用材料，其优点是取材方便、现取现用，避免了保存和消毒的步骤，能够减少颅内感染的发生风险[4]；另外，自身组织与硬脑膜具有良好的生物相容性，不会产生免疫排斥，有利于术后硬脑膜修补部位的愈合。尽管如此，使用自体组织进行修复同样具有不足之处，一方面取材部位相对局限并且会造成新的创伤[5]；另一方面，自身组织会与脑组织形成一定程度的粘连，造成脑组织受压迫、影响神经功能恢复，同时增加术后癫痫的发生风险[6]。

近年来，临床学者致力于探寻更为理想的人工硬脑膜修复材料，并以此代替自身组织。最初研究认为，人工材料的使用会增加感染发生风险并会造成术后排异反应，不利于硬脑膜的愈合[7]。随着生物材料的不断发展和更新，生物型人工硬脑膜被用于临床治疗，该材料具有如下优势[8-9]：(1)具有生物惰性，不会引起排异反应；(2)与硬脑膜的物理性能相一致，具有一定的弹性、韧性；(3)缝合操作范围小，减少硬脑膜受到的损伤并为术后硬脑膜愈合创造有利条件；(4)能够起到确切的屏障作用，避免肌肉以及筋膜接触脑组织，预防局部组织粘连的发生。

本研究将生物型人工硬脑膜用于大骨瓣减压术中的硬脑膜缝合和修复，通过与传统的自身组织修复比较反映生物学人工材料的价值。首先，我们对手术情况进行了比较，结果显示，观察组患者的手术时间、术后昏迷持续时间、卧床时间短于对照组，术中出血量少于对照组。使用生物型人工硬脑膜能够减少对硬脑膜进行缝合，也不需要进行自体取材，无疑能够减少手术操作的步骤以及对组织的创伤，表现为出血量少、时间短[10]。此外，生物型人工硬脑膜能够良好覆盖脑组织且不会形成粘连，有助于减轻脑组织水肿、有利于神经功能恢复，表现为术后昏迷时间和卧床时间均缩短。为明确进一步明确生物型人工硬脑膜用于修复手术的价值，我们采用相关的量表对患者的昏迷状态以及神经功能进行了比较。脑外伤后，受到脑组织损伤以及水肿的影响，患者会经历一段时间的昏迷，生物型人工硬脑膜的生物相容性好、愈合迅速，有利于缩短昏迷时间、改善神经功能。由昏迷评分的比较可知，治疗后3 d、5 d、7 d观察组患者的GCS评分高于对照组；由神经功能评分的比较可知，观察组患者的FM评分、BI评分、MMSE评分、ESS评分高于对照组。国内外学者也有类似的文献[11-12]报道，提示生物型人工硬脑膜进行大骨瓣减压术有助于改善昏迷状态和神经功能。术后并发症是衡量手术治疗安全性的重要指标。同种异体硬膜修补材料多受材料来源的限制，且发生传染疾病风险较大。生物型人工硬脑膜物理性能与人体自身硬脑膜结构相似，且有较好的组织相容性，可以较好避免宿主排异与炎性反应，可诱导组织器官原位再生[13-14]。本研究中，观察组皮下积液、异物反应、颅内感染、脑脊液漏等并发症明显低于对照组，提示生物型人工硬脑膜有助于减少术后并发症发生几率。

综上所述，生物型人工硬脑膜进行修补能够减小手术创伤、缩短术后昏迷时间、改善神经功能、降低术后并发症，是颅脑外伤患者进行大骨瓣减压的理想材料。本研究的局限性在于样本对象来源与数量的限制，且缺少对神经功能的动态评估，可能会影响到结果的准确性，有待于今后扩大样本展开研究。

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(收稿2016-01-05)

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1673-5110(2016)21-0030-03