颈部及患侧上肢强化肌力训练对神经根型颈椎病疗效的影响

洪永锋 吴建贤 刘 奕 沈显山 阚秀丽 徐 军 姚余有

1)安徽医科大学第二附属医院康复医学科 合肥 230601 2)安徽医科大学公共卫生学院 合肥 230001



颈部及患侧上肢强化肌力训练对神经根型颈椎病疗效的影响

洪永锋1)吴建贤1)刘 奕1)沈显山1)阚秀丽1)徐 军1)姚余有2)

1)安徽医科大学第二附属医院康复医学科 合肥 230601 2)安徽医科大学公共卫生学院 合肥 230001

目的 了解颈部及患侧上肢强化肌力训练对神经根型颈椎病的疗效。方法 选择2012-01—2013-12符合入选标准的神经根型颈椎病住院患者41例，随机分入传统保守疗法组(A组，19例)或颈部及患侧上肢强化肌力训练组(B组，22例)。A组综合采用健康教育、体位疗法、药物(脱水消炎镇痛、营养神经药)，及颈部超短波、蜡疗、牵引(均1次/d，20 min/次)，必要时佩戴颈托固定；B组在传统保守疗法的基础上加用颈部及患侧上肢强化肌力训练：(1)沉肩自我拔伸颈椎；(2)颈后伸等长抗阻；(3)颈向健侧等长抗阻；(4)患侧耸肩抗阻；(5)患侧上肢负重上举；其中(1)、(2)项运动为二选一，(3)、(4)、(5)为必选运动；动作(3)需坚持≥1个月，其他运动均应永久性实施。患者住院治疗10～15 d。患者入院及出院时疼痛程度采用VAS量表评估、麻木程度通过患者自述方法获得(分为严重、明显、轻微、无麻木)；出院时评估疗效(痊愈、显效、有效、无效)，同时调查患者满意度(非常满意、满意、一般或不满意)；出院后2个月通过电话或门诊复诊调查有无复发。结果 A、B组内治疗前后及治疗后组间VAS得分、麻木程度比较差异均有统计学意义(P<0.01)；2组间疗效、患者满意度比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2个月随访，A组5例26.3%复发，B组无1例复发，2组复发率比较，P<0.05。结论 无论传统保守疗法还是加用颈部及患侧上肢强化肌力训练治疗神经根型颈椎病均可以获得显著疗效，但后者对于促进神经根型颈椎病痊愈，降低2个月的复发率，提高患者满意度等方面较前者效果更为理想，但需要延长研究期限以获得长期疗效的相关数据。

神经根型颈椎病；传统保守疗法；强化肌力训练

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在颈椎病中最为常见，系由颈椎间盘、椎体及附件等退行性变及继发性病变所引起的临床综合征。该病变以相应神经分布区的疼痛或感觉异常、乏力、运动障碍为主要临床表现，可严重影响患者的生活质量和生产能力[1]。神经根型颈椎病多采用保守治疗[2]，但据临床观察传统的保守疗法治疗神经根型颈椎病，其效果不甚理想，且容易复发。本课题组近几年来，在传统保守疗法基础上增加颈部及患侧上肢强化肌力训练的综合疗法对神经根型颈椎病取得良好疗效。此研究即是将该综合疗法与传统保守疗法设为平行对照，对神经根型颈椎病患者随机分组治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012-01—2013-12在安徽医科大学第二附属医院康复医学科住院且符合入选标准的神经根型颈椎病患者41例，按照患者入院时间顺序所对应的随机数字(由SPSS 17.0产生)将患者分入传统保守疗法组(A组，19例)或颈部及患侧上肢强化肌力训练组(B组，22例)。A组男10例，女9例；年龄(50.21±6.89)岁；VAS(7.75±0.99)；平均病程17.5 d；麻木程度：严重10例，明显9例；平均住院时间(12.63±1.49)d。B组男12例，女10例；年龄(48.40±6.69)岁；VAS(7.90±1.08)；平均病程15.5 d；麻木程度：严重14例，明显8例；平均住院时间(12.04±1.62)d。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 神经根型颈椎病诊断标准[1]：同时满足(1)颈痛伴一侧上肢的放射性痛麻，可同时伴该侧肩胛部疼痛；(2)颈前屈/后伸可加重/减轻患侧上肢痛麻症状，或患侧Spurling试验阳性，颈向健侧屈可缓解症状；压颈、提颈试验可阳性；(3)患者上肢：Eaton试验阳性，举手摸头试验可阳性，肌腱反射可减弱或消失，皮感可减弱，肌力可下降，肌肉可萎缩；(4)颈椎左右斜位片显示患侧部分椎间孔(C3～T1)狭窄，或颈椎MRI显示部分颈椎间盘(C3～T1)向后外侧突出(偏向患侧)导致相应椎间孔狭窄。

1．2．1 入选标准：同时满足①符合神经根型颈椎病诊断标准；②依从性好、能主动执行颈部及患侧上肢肌群肌力训练。

1．2．2 排除标准：有下列情况之一者即予以排除：①非神经根型颈椎病；②诊断不明；③有心衰、呼吸衰竭等体力不支；④颈部、患侧上肢有骨折需要制动；⑤患侧有严重肩周炎等难以有效执行该侧上肢肌力训练；⑥同时有颈椎间盘突出压迫脊髓需要手术；⑦依从性差。

1．3 分组及干预方法 将患者分为传统保守疗法组(A组)或颈部及患侧上肢强化肌力训练组(B组)。2组疗程均为10～15 d。

1．3．1 A组疗法：传统保守疗法组(A组)综合采用健康教育、体位疗法、药物(脱水消炎镇痛、营养神经药)、颈部超短波、蜡疗、牵引，必要时佩戴颈托固定。健康教育：①嘱患者颈肩部、上肢保暖，避免饮用生冷食物(包括凉水、凉茶等)，多饮温白开水(保持喝水习惯，避免等到口渴时再喝水)；②入组后至少1个月内，避免患肩背包扛物；在坐站行走时避免患侧上肢自然下垂、提拿重物，应保持患侧屈肘位或患侧手放置在上衣口袋中，避免向下用力甩动患侧上肢；③任何时候(包括平素及接受各种康复治疗时)颈肩部及患侧上肢痛麻症状都应是减轻的，如果在某种体位下症状有加重则应今后尽量避免该体位，某项康复治疗时症状有加重则应及时告知治疗师/医师调整治疗方法等。体位疗法：嘱患者任何时候均须保持减痛舒适体位，如平卧位低枕导致症状加重则可适当调高枕头；避免患侧卧位；坐、站、行走时保持颈椎中立位或稍前屈/稍后伸位，且避免患侧上肢自然下垂，以减轻症状等。药物：同时给予艾瑞昔布0.1 g 饭后20 min口服，bid，维生素B10.1 g+维生素B120.5 mg肌内注射，qd，复方甘露醇 250 mL静滴，qd/bid；对于疼痛严重者(VAS≥8)或保守治疗3 d后疼痛症状依旧明显者，在无禁忌证的前提下可于250 mL复方甘露醇中加用地塞米松10 mg静滴，qd×3 d，必要时添加中枢性镇痛药。在使用激素过程中应注意保护胃肠道及监测血压、血糖。颈部超短波：患者在平卧位可以忍受疼痛时即开始选用，1次/d，20 min/次。患者佩戴固定金属假牙、心脏支架、心脏起搏器等为禁忌。颈部蜡疗：患者可以忍受痛麻症状时即开始选用。蜡疗温度保持在52～54 ℃，1次/d，20 min/次。颈椎牵引：对于提颈试验阳性者加以颈椎牵引。颈椎牵引角度以能够最明显缓解痛麻症状为宜。牵引质量3～7 kg，1次/d，20 min/次。在完成颈部超短波、蜡疗后执行颈椎牵引。

1．3．2 颈部及患侧上肢强化肌力训练组(B组)：在传统保守疗法的基础上加用颈部及患侧上肢强化肌力训练。强化训练以减痛运动为原则，即所采用的运动方式应能够有效减轻痛麻，如某项运动在调整后仍可加重患者颈肩、上肢痛麻则应弃之，选择其他运动方式。以下方法中①、②为二选一，③、④、⑤为必选运动；除第③项外其他运动均应永久保持实施，动作③需坚持≥1个月。

具体方法：(1)自我拔伸颈椎：患者双侧沉肩同时垂直向上适度用力自我拔伸颈椎，保持用力状态5 s后放松为1次，每组10次，清醒时每小时做1组。如果做该运动时痛麻症状加重则选做(2)。(2)颈后伸等长抗阻：患者双手十指交叉置于头后枕部进行颈后伸等长抗阻运动(注：一般保持颈椎中立位做该项运动，但如果此时痛麻症状加重则应稍前屈颈椎直至做该项运动时不加重症状后保持此角度完成该项运动)，适度用力保持5 s后放松为1次，每组20次，上下午各2组。(3)颈向健侧等长抗阻：颈椎向健侧偏5°～10°，用健手手掌抵住头健侧颞顶部进行颈椎向健侧屈曲等长抗阻运动，用力保持5 s后放松为1次，每组20次，上下午各2组。(4)患侧耸肩抗阻运动：患者把健侧手搭于患侧肩上进行患侧耸肩抗阻运动(注：在患侧肩上提时健侧手适度施力下压直至患侧肩开始放松下降，在患侧肩下放时健侧手松开勿用力)，每次患侧肩用力上提保持5 s后放下为一次，每组20次，上下午各2组。(5)患侧上肢负重上举：患侧手握1个普通矿泉水瓶(内装满水或沙子)，患侧上肢向上举起过头并保持5 s后轻轻放下为1次(注：下放时患侧手始终不能低于腰部以保持患侧上肢适度的肌紧张，最大限度保护患侧臂丛神经使之避免受牵拉性刺激)，每组20次，上下午各2组。以上运动的要点是适度用力(无需过度用力)，用力后保持，完成规定频次，频次间可休息，且任何运动及运动中的任何环节均不应引起痛麻症状加重。

1．4 评估方法

1．4．1 疼痛程度评估：采用VAS量表评估：即以0～10 的11等级评价疼痛，0表示无疼痛，10表示难以忍受的疼痛，数字越大表示疼痛越明显。嘱患者在VAS量表上自行勾出疼痛等级。

1．4．2 麻木程度评估：患者自述麻木程度为严重(难以忍受)、明显(但可忍受)、 轻微(有麻木但很弱)或无麻木。

1．4．3 疗效标准：痊愈：出院时原有症状消失，各项体征转阴性，能恢复正常的生活与工作；显效：出院时原有症状、体征明显减轻，但对生活与工作仍有轻度影响；有效：出院时原有症状、体征减轻，发作频率减少，发作持续时间缩短，但对生活与工作仍有明显影响；无效：症状、体征无改善或有加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×l00%。

1．4．4 患者满意度调查：患者在无干扰下自行填写对治疗效果的满意度调查表，勾出非常满意、满意、一般或不满意项。

1．4．5 复发：出院后患者颈痛伴原患侧上肢痛麻加重或(和)痛麻部位增多需再次治疗。

1．4．6 评估时间：入院时、出院时(治疗10～15 d时)均评估VAS得分、麻木程度；出院时评估疗效及调查患者满意度；出院后2月调查(形式为电话或门诊复诊)有无复发。

1．5 统计学方法 运用SPSS 17.0软件进行数据分析。每组患者治疗前后VAS得分以配对样本t检验，组间VAS得分以独立样本t检验，每组治疗前后麻木程度及组间疗效、患者满意度采用Wilcoxon秩和检验，组间复发率采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B组内治疗前后及治疗后组间VAS得分、麻木程度比较差异均有统计学意义(P<0.01)，A、B组总有效率均为100%；2组间疗效、患者满意度、复发率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组入院、出院时情况及复发情况比较 (n)

注：A组治疗前后比较，t=33.78，★P<0.01，u=2.01，▼P<0.01；B组治疗前后比较，t=15，46，★P<0.01，u=1.61，▼P<0.01；A、B组治疗后比较，t=9.41，★P<0.01；u=3.61，▼P<0.01；u=2.07，◆P<0.05；u=2.14，◇P<0.05；χ2=4.37，﹡P<0.05

3 讨论

神经根型颈椎病占颈椎病的50%～60%，好发于40岁左右人群。其发病除与长期伏案工作、长时间固定姿势使用电脑、高枕、床上看电视、颈部急慢性损伤等因素有关外，也与遗传因素有一定关系[3]。神经根型颈椎病的病理基础为：(1)颈椎间盘突出；(2)颈椎管狭窄，包括黄韧带肥厚、椎间小关节内聚增生肥厚、颈椎椎体不稳、后纵韧带钙化、椎板融合钙化等引起的继发性椎管狭窄，以及发育性椎管狭窄；(3)颈椎间孔狭窄，多由椎间小关节增生肥厚、钩椎关节骨质增生、颈椎间盘突出、黄韧带肥厚、颈椎椎体不稳、椎板融合钙化等引起。以上病理改变单独或同时存在[4-6]，压迫、刺激颈神经根(常累及C5～8)引起神经根缺血、水肿，或因免疫反应(原本无血供的颈椎间盘髓核在纤维环破裂后突出至椎管中成为一种抗原引发免疫反应)，使神经根发生无菌性炎症，继发神经根脱髓鞘甚至神经纤维变性等，导致颈痛伴一侧上肢的痛麻、无力、肌萎缩。保守疗法系神经根型颈椎病的主要治疗方法，但临床观察到传统的保守疗法有时难以获得满意疗效，且容易复发，患者满意度不高。

本研究结果表明，在传统保守疗法基础上加用颈部及患侧上肢强化肌力训练对神经根型颈椎病的疗效良好，且可以显著减少复发，患者满意度高。传统保守疗法中，非甾体类抗炎药、复发甘露醇、激素等均能够减轻颈神经根的无菌性炎症，但需以患者保持减痛体位、接受颈椎牵引等解除颈神经根受压为基础方可获得较好疗效。颈椎牵引有助于突出的椎间盘部分回纳或移位，从而减轻神经根受压，缓解神经根型颈椎病的症状。在颈部使用超短波(深部加热)、蜡疗(皮肤、皮下脂肪、筋膜及浅肌层加热)后进行颈部牵引可提高疗效。然而，颈椎牵引容易造成颈部肌肉、韧带松弛，加重颈椎不稳，增加了颈椎退变、病情反复风险。因而需要加强颈部肌群肌力训练，以抵消颈椎牵引的副作用。临床上指导患者颈部运动的常用方法：告知患者适当进行颈部前屈、后伸及左右侧屈、旋转等[6]。但这些运动方法中有些被神经根型颈椎病患者采用时会加重痛麻症状，导致患者不能依从，且因为这些运动方法仅仅专注于颈部肌群的肌力训练，忽视了患侧肩胛及上肢的肌力训练，患侧臂丛神经由于得不到强有力的肌群保护，在患侧肩扛物背包、患手提拿物体时会经常受到牵拉刺激从而引起颈神经根的损伤或损伤加重，导致神经根型颈椎病症状不易好转或好转后容易复发；同时因医生指导的运动方法多为患者已经熟知的，往往难以引起患者的重视，易被忽视[7]。因而，以往临床上指导神经根型颈椎病患者执行的颈部运动对神经根型颈椎病的总体疗效不理想。

本研究在传统保守疗法基础上加用颈部及患侧上肢强化肌力训练治疗神经根型颈椎病获得比单纯传统保守疗法更为理想的疗效。分析原因：(1)自我拔伸颈椎，可以在颈椎直立位时加强颈部多块肌肉的力量(如颈阔肌、双侧斜方肌、胸锁乳突肌、前中后斜角肌等)，使之力量平衡后矫正椎体错位，维持颈椎良好的直立位姿势；可自主提拉后纵韧带使之绷紧，在颈椎间隙被拔伸内压下降时有利于突出的椎间盘部分回纳或移位；增加颈部血运，加速局部炎症消散，缓解痛麻症状；规范实施，长期坚持，能够大大降低颈椎间盘等组织进一步退变、骨赘进一步增生的几率。(2)颈后伸等长抗阻，可锻炼双侧竖脊肌、头夹肌、胸锁乳突肌、斜方肌，同时加强后纵韧带和黄韧带。使颈椎保持中立良姿位，避免了因颈椎长期前屈而引起的椎间盘退变后突/后突加重；同时因颈椎后纵韧带得以加强起到防止或减轻椎间盘后突作用。(3)颈向健侧等长抗阻，能够增强健侧肩胛提肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前中后斜角肌等肌力，使颈椎长时间维持向健侧微屈状态以增大患侧颈椎间孔，故可有效减轻突出的椎间盘、骨赘等对患侧神经根的挤压、刺激。(4)患侧耸肩抗阻及患侧上肢负重上举，前者上提肩胛骨，可增强肩胛提肌、斜方肌、菱形肌肌力与耐力；后者可锻炼整个患侧上肢的肌群。长期坚持这两项运动可以使病变的颈神经根拥有强有力肌性支架的持久保护，使之免受牵拉刺激，从而有利于病变神经根的修复，促进神经根型颈椎病痊愈；且大大减少了颈神经根再次受损几率，有效预防了神经根型颈椎病复发。

需要指出的是，上述运动方法(除外第3项)均应今后持久实施，使这些运动成为习惯，只有这样才能使我们的颈椎、神经、血管等得以良好保护。动作(4)、(5)不强调健侧的肌力训练，是因为在神经根型颈椎病发病期间患侧上肢需要制动，健侧上肢会在日常生活中自然得到更多锻炼。动作(3)应该坚持1个月以上，待神经根不再受压受刺激其支配区无明显痛麻症状时则可逐渐停止执行。

本研究中，共发现3例椎间孔(C4～7)因明显骨赘而严重狭窄，但保守治疗依然有良好效果，分析的可能原因：经保守治疗(1)神经根水肿消除后变细，椎间孔相对增大，神经根受压程度减小；(2)神经根炎症、脱髓鞘的情况改善后，对骨赘、突出椎间盘等的刺激反应度减弱；(3)椎体间错位减小，排序较前恢复正常，椎间孔增大；(4)颈部肌群肌力改善，椎体不稳得以纠正，减轻了对神经根的压迫、刺激等。

神经根型颈椎病系临床常见病、多发病，患者可因肢体疼痛、麻木不能正常睡眠、穿/脱衣服、提拿物品等日常活动，同时可导致工作能力及心理障碍[8]。在该疾病的急性期患者通过保持减痛体位、接受药物及超短波等物理治疗能够减轻颈神经根的无菌性炎症，从而有效缓解肢体痛麻症状。然而，需要适当的颈部及患侧上肢强化肌力训练实现颈部减痛体位的长期保持、对患侧臂丛神经的持久保护，以加速神经根型颈椎病的痊愈，并最大限度预防其复发。本研究采用传统保守疗法加颈部及患侧上肢强化肌力训练治疗22例神经根型颈椎病，随访2个月无1例复发，显示了良好疗效，但需要延长研究期限以获得长期疗效的相关数据。

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(收稿2015-11-06)

安徽省教育厅科学基金资助项目(编号：KJ2011Z192)

R681.5+5

A

1673-5110(2016)21-0027-04