颅脑创伤后动静脉性脑梗死的相关风险因素

梁慧超 谭燕萍

1)广东佛山市第一人民医院脑科康复医院药剂科 佛山 528000 2)广东佛山市禅城区朝阳医院药剂科 佛山 528000



颅脑创伤后动静脉性脑梗死的相关风险因素

梁慧超1)谭燕萍2)

1)广东佛山市第一人民医院脑科康复医院药剂科 佛山 528000 2)广东佛山市禅城区朝阳医院药剂科 佛山 528000

目的 探讨颅脑创伤后动、静脉性脑梗死的相关风险因素。方法 回顾性分析我院2012-06—2014-11收治的169例中重型颅脑创伤患者的临床资料，分别采用单因素分析和Logistic回归分析对资料进行处理，总结颅脑创伤后影响动脉和静脉损伤的风险因素。结果 单因素分析发现，年龄≥60岁、瞳孔散大、中线移位≥10 mm、环池消失、GCS评分≤8分、合并伤及低血压是动脉性梗死发生的危险因素(P<0.05)。而合并伤、大脑浅静脉损伤及D-二聚体值增高等是静脉性梗死发生的危险因素(P<0.05)。Logistic回归分析发现，低血压和瞳孔散大是导致动脉性脑梗死发生的独立危险因素(P<0.05)，大脑浅静脉损伤是静脉性脑梗死发生的独立危险因素(P<0.05)。结论 低血压和瞳孔散大是导致动脉性脑梗死发生的独立危险因素，大脑浅静脉损伤是静脉性脑梗死发生的独立危险因素，在颅脑损伤后脑梗死的防治中应加强干预。

动脉；静脉；颅脑损伤；脑梗死；风险因素

颅脑创伤患者常因较长时间的缺血缺氧发生脑梗死，对患者的预后造成影响。颅脑创伤后脑梗死可分为动脉性脑梗死和静脉性脑梗死两种。目前，多聚焦于动脉性脑梗死的诊治上，临床报道较多[1]。但事实上静脉性脑梗死在颅脑创伤患者中同样常见，预后也较差，值得引起重视。有研究认为引起颅脑创伤患者发生动脉性脑梗死和静脉性脑梗死的影响因素不同，临床治疗也应做相应调整[2]。为给颅脑创伤后脑梗死临床治疗提供理论依据，笔者对影响颅脑创伤后静脉性脑梗死和动脉性脑梗死发生的相关因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2012-06—2014-11收治的169例中重型颅脑创伤患者，脑内血肿清除术、硬膜下血肿清除术和去骨瓣减压术均在我院完成。采用CT检查判断患者为静脉性脑梗死或动脉性脑梗死，CT提示发生在脑挫裂伤及静脉受损区域，梗死灶边界模糊，病灶区域出血点多者为静脉性脑梗死，CT提示病灶分布在动脉供血区域，较少伴或不伴出血灶且病灶边界清晰者为动脉性脑梗死。男116例，女53例；年龄15～75岁，平均(47.28±7.69)岁；GCS评分3～12分，平均(6.14±3.42)分；其中合并腹腔脏器损伤9例，肺损伤53例，骨折11例，腹腔脏器和肺损伤10例；瞳孔散大80例，瞳孔正常89例；CT提示中线移位<10 mm 104例，≥10 mm 65例；环池受压51例，环池消失115例；GCS评分>8分62例，GCS评分≤8分107例；术中发现大脑浅静脉损伤97例，未损伤72例；D-二聚体增高53例(>500 μg/L)，正常116例；围手术期入量≥出量64例，入量<出量105例；血小板≤80×109/L 75例，<80×109/L 94例；脱水剂大量使用121例(≥6次/d)，适中48例；低血压44例，未合并低血压125例；采用脑内血肿清除术75例，硬膜下血肿清除术38例，去骨瓣减压术56例。

1．2 研究方法 对169例患者的性别、年龄、瞳孔、中线移位、环池、GCS评分、合并伤、大脑浅静脉损伤、D-二聚体、出入量、血小板、脱水剂及低血压等13个指标采用单因素分析和Logistic回归分析。

1．3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料采用率(%)表示，对影响动、静脉性脑梗死发生的因素采用单因素方差分析，对单因素方差分析有意义的因素采用Logistic多因素回归分析，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 动脉性脑梗死发生的单因素分析 单因素分析发现，年龄≥60岁、瞳孔散大、中线移位≥10 mm、环池消失、GCS评分≤8分、合并伤及低血压是动脉性梗死发生的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 动脉性脑梗死发生的单因素分析 [n(%)]

2．2 静脉性脑梗死发生的单因素分析 单因素分析发现，合并伤、大脑浅静脉损伤及D-二聚体值增高等是静脉性梗死发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

2．3 动脉性脑梗死发生的Logistic回归分析 Logistic回归分析对差异有统计学意义的指标进行赋值分析发现，低血压和瞳孔散大是导致动脉性脑梗死发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 静脉性脑梗死发生的单因素分析 [n(%)]

表3 动脉性脑梗死发生的Logistic回归分析

2．4 静脉性脑梗死发生的Logistic回归分析 对差异有统计学意义的指标进行赋值分析发现，大脑浅静脉损伤是静脉性脑梗死发生的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 静脉性脑梗死发生的Logistic回归分析

3 讨论

颅脑创伤是脑外科常见疾病，继发的脑梗死对脑组织损伤较大，严重影响预后。动脉性脑梗死和静脉性脑梗死是脑梗死的2种类型，两者的影像学表现、生理病理基础并不完全一致[3]。CT影像中，静脉性脑梗死通常伴出血点，梗死灶边界模糊，而动脉性脑梗死相反，梗死灶边界清楚，且通常无出血点[4]。因此可以认为影响2种脑梗死发生的因素可能存在差异。而相关影响因素的明确对颅脑创伤后脑梗死的治疗有重要意义。

动脉性脑梗死的发生与颅脑创伤的严重程度紧密相关。本次研究中，年龄高、瞳孔散大、中线移位≥10 mm、环池消失及GCS评分<8分被认为是导致颅脑创伤后动脉性脑梗死发生的危险因素。而这些因素均是脑疝征象，有研究指出，在发生瞳孔散大、中线移位等脑疝征象时脑梗死的发生率增加[5]。大脑镰下疝对胼周动脉、大脑前动脉造成压迫，前上回和旁中央叶因此发生梗死。而小脑幕切迹疝可对大脑后动脉形成压迫，血流受阻引起缺血缺氧发生梗死。同时，环池消失、中线移位较大和瞳孔散大也是颅内高压的表现，而有研究指出，颅内高压正是颅脑创伤后脑梗死发生的独立危险因素[6]。

本次研究中，瞳孔正常的患者动脉性脑梗死发生为8.98%，而散大的患者动脉性脑梗死发生率达41.25%，瞳孔散大被发现是动脉性脑梗死发生的独立危险因素。瞳孔散大在脑疝和颅内压增高较为严重时出现，此时脑组织移位严重，对同侧颈内动脉床压迫较大，易导致一侧动脉系统梗死[7]。本次研究中，合并伤以及低血压被发现是动脉性梗死发生的危险因素，其中低血压还被认为是独立危险因素。本次研究中合并伤多以肺损伤为主，对患者的呼吸功能影响较大，易发生低氧血症。同时合并伤的发生导致患者出血量的增大，导致灌注不足进而发生低血压。低血压和低氧血症的发生直接促进了动脉性脑梗死的进程，加重患者病情。因此，在防治动脉性脑梗死时脑疝、颅内压、低血压及血流动力学的稳定是重中之重。

颅脑创伤后静脉性脑梗死一度被广大学者所忽视，认为其对脑梗死发生发展的影响不及动脉性脑梗死。但事实并非如此。大脑表面和脑底均有大量的静脉分布，血管壁薄，位置表浅，在颅脑创伤发生时极易发生损伤。而有研究指出，剪切伤、对冲伤和冲击伤对大脑表浅静脉的损伤作用都非常显著，特别是伴颅骨骨折发生时对表浅静脉的损伤尤为严重[8]。本次研究中，大脑浅静脉损伤被证实是静脉性脑梗死发生的独立危险因素，因此在治疗颅脑创伤时应妥善处理大脑浅静脉，应尽可能给予修补术，同时要注意对颅内压的控制，避免静脉卡顿在骨窗缘，发生再次梗死[9]。合并伤及D-二聚体值增高在本次研究中被发现是静脉性脑梗死发生的危险因素。与动脉性脑梗死相同，合并其他脏器和组织的损伤时患者出血量大，易因再灌注不足促进脑梗死的发展。而D-二聚体是评价纤维蛋白溶解功能的指标，在发生脑梗死时水平增高[10]。笔者认为，D-二聚体的增高与动脉性梗死和静脉性梗死并无直接联系，仅是脑梗死恶化的体现。本次研究中该结果的出现可能与单中心小样本研究所致误差有关。

综上所述，影响颅脑创伤后动脉性脑梗死和静脉性脑梗死发生的因素并不一致，而其中低血压和瞳孔散大是导致动脉性脑梗死的独立危险因素，大脑浅静脉损伤是静脉性脑梗死发生的独立危险因素，影响最大，在颅脑损伤后脑梗死的防治中应加强干预。

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(收稿2015-11-03)

Related risk factors for arteriovenous cerebral infarction after craniocerebral trauma

Liang Huichao*，Tan Yanping

*DepartmentofPharmacy，theFirstPeople'sHospitalofFoshan，Foshan528000，China

Objective To investigate the related risk factors of arteriovenous cerebral infarction after craniocerebral trauma．Methods We retrospectively analyzed clinical data from 169 cases with moderate-severe craniocerebral trauma in our hospital from June 2012 to December 2014 and performed univariate analysis and multiple-factor Logistic regression analysis to summarize the related risk factors of arterial and venous injuries．Results Univariate analysis showed that age≥60 years old，mydriasis，midline shift≥10 mm，central pool disappearance，GCS scores≤8 points，associated injuries and low blood pressure were the risk factors for arterial infarction(P<0.05)．And associated injuries，superficial cerebral venous injury and the increase of D-dimer value were risk factors for venous infarction(P<0.05)．Multiple-factor Logistic regression analysis showed that hypotension and mydriasis were independent risk factors for arterial cerebral infarction(P<0.05) and superficial cerebral venous injury was the independent risk factor for venous cerebral infarction(P<0.05)．Conclusion We should take precautions and interventions against the respective independent risk factors of arterial and venous cerebral infarctions．

Artery ；Vein；Traumatic brain injury；Cerebral infarction；Risk factors

R651.1+5

A

1673-5110(2016)21-0017-03