锥颅引流术与小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较

李建明 张 诚

四川自贡市第三人民医院神经外科 自贡 643020



锥颅引流术与小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较

李建明 张 诚

四川自贡市第三人民医院神经外科 自贡 643020

目的 比较锥颅引流术与小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)的临床疗效。方法 选取2013-01—2014-01我院收治的100例HBGH患者为研究对象，按随机数表法将其分为对照组和观察组各50例。对照组采取锥颅引流术治疗，观察组采取小骨窗开颅显微手术治疗。比较2组患者手术的一般情况及术后血肿清除率、复发率、病死率及并发症发生率，术后随访3个月，记录术后的神经功能缺损评分及日常生活活动能力(ADL)分级情况，并进行比较。结果 与对照组相比，观察组手术时间及住院时间均较短，手术失血量较少，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组血肿清除率(>90%)为70.0%，明显高于对照组(P<0.05)，而复发率、病死率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后的并发症发生率为12.0%，明显低于对照组(P<0.05)；与术前神经功能缺损评分相比，术后2组患者的神经功能缺损评分均呈不断下降趋势，且观察组下降更为显著(P<0.05)；观察组患者术后日常生活能力恢复良好率(ADL Ⅰ级～Ⅲ级)为88.0%，明显高于对照组(P<0.05)。结论 与锥颅引流术相比，HBGH患者采取小骨窗开颅显微镜手术治疗后的血肿清除效率更高，神经功能恢复情况更好，预后更佳，值临床推广。

锥颅引流术；小骨窗开颅显微手术；高血压基底节区脑出血

高血压脑出血(hypertensive intercerebral hemorrhage，HICH)是神经外科的一种常见疾病，同时也是一种自发性脑出血性疾病，好发于中老年人，常见的出血部位为基底节区及壳核[1]。近年来，HBGH在我国呈不断上升的趋势，由于其具有较高的发病率、致死率及致残率，故对患者的身心健康造成了严重威胁。既往，临床上广泛用于HBGH治疗的手术方式有开颅血肿清除术、锥颅穿刺血肿抽吸引流术、钻孔血肿抽吸引流术，但这些传统手术方式对HBGH的疗效欠佳，存在创伤大、无法处理活动性出血等缺陷[2]。近年来，显微神经外科技术的不断发展与进步为HBGH患者的血肿清除提供了有利的条件，小骨窗开颅显微手术在直视下即可将血肿完全清除，且并未增加脑组织损伤。国内外大量研究证实，小骨窗开颅显微手术作为一种微创手术在HBGH治疗中的优势十分显著，患者预后明显提高[3]。本研究对HBGH患者经锥颅引流术和小骨窗开颅显微手术治疗后的疗效进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-01—2014-01我院收治的100例经头部CT检查确诊为HBGH的患者，按随机数表法分为对照组(锥颅引流术治疗)和观察组(小骨窗开颅显微手术治疗)，每组各50例。对照组男27例，女23例，年龄45～77(56.3±3.2)岁；根据多田计算公式计算患者的出血量，出血量25～65(46.2±6.1)mL；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)6～15(10.8±1.7)分；出血部位：左侧基底节区23例，右侧基底节区27例。观察组男28例，女22例，年龄46～75(57.2±2.9)岁，出血26～66(46.8±5.8)mL；GCS评分7～15(11.1±1.5)分；出血部位：左侧基底节区24例，右侧基底节区分26例。本研究经医院伦理委员会认可，患者及家属均签置知情同意书。2组性别、年龄、出血量、入院时GCS评分等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1．1．1 纳入标准：①经头部CT等影像学检查确诊为HICH，且出血部位位于基底节区；②入院前均存在高血压史，且术前GCS评分>6分；③基底节区血肿量>30 mL，或<30 mL，但中线结构出现明显移位；④于发病后24 h内进行手术治疗；⑤无手术禁忌证，术后随访6个月以上。

1．1．2 排除标准：①由动静脉畸形破裂、动脉瘤、肿瘤卒中或脑外伤所致的颅内血肿，非基底节区的高血压脑出血；②无原发性高血压史或存在凝血功能障碍；③合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全；④影像学资料不完整。

1．2 治疗方法 对照组患者采取锥颅引流术治疗，手术具体操作如下：术前剃头后对患者进行CT检查，以确定出血部位及穿刺靶点，选取颅骨穿刺点时应尽可能避开重要功能区、神经及血管等，可选取血肿长径最大层面与头皮距离最近处作为穿刺靶点。穿刺点确认后，先给予患者局部麻醉及一般术前准备，再在颅骨穿刺点上进行钻孔，并锥开硬脑膜，根据预测的进管深度，将带针芯的14号硅胶引流管经颅孔缓慢进针，直至进入预定深度并刺入病灶，即可将针芯拔出，并在引流管外连接5 mL的注射器，先向血肿区域注入生理盐水进行冲洗，再抽吸出部分血肿。对引流管位置进行调整，使其保持通畅，并于头皮处缝线一针以妥善固定引流管，固定后将引流管与三通阀连接，再接引流器以便不断的抽吸清除血肿。术后将2万～4万U的尿激酶混合5 mL的生理盐水后经三通阀缓慢的注入血肿腔内，放置2～4 h后，将三通阀打开进行引流。术后3～5 d对颅内血肿复查头颅CT，若CT显示血肿明显清除，且清除血肿量达80%～90%，或残存血肿量<10 mL，即可将引流管拔出。

观察组采取小骨窗开颅显微手术治疗，手术具体操作如下：患者取仰卧位，先给予全麻，麻醉成功后依据颅脑CT结果选择最大血肿层面作为切口处，避开功能区及血管区选取最大血肿层面距头皮最近的位置作一长度为4～5 cm的切口，利用铣刀切开骨窗，将其扩大到3～4 cm，然后再“十”字形切开硬脑膜，脑脊液及血肿释放出来，待颅内压降低时在显微镜下切开皮质层1～1.5 cm，在避开血管路径的前提下，先用脑针穿刺血肿腔，手术器械再沿穿刺道深入血肿，在镜下切除并吸出血肿，将其彻底清除，清除完毕后采用电凝或压迫止血，显微镜下检查无出血点后，可将引流管置入血肿腔内进行引流，对切口进行缝合包扎，并于术后2～3 d拔除引流管。

1．3 观察指标 记录患者手术的一般指标，如手术时间、手术失血量、住院时间等，对比手术前后的CT检查结果，分析血肿清除情况；术后对患者进行3个月的随访，统计术后2组患者的血肿复发率、病死率及并发症发生率；分别于术前、术后1个月、术后3个月，以《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]为依据对患者进行神经功能缺损评分，满分为45分，0 ～15分、16～30分、31～45分分别代表轻度缺损、中度缺损、重型缺损，得分越高，表示患者的神经功能缺损情况越严重。术后3个月采用日常生活能力(ADL)评级标准对患者的预后进行评价，分级标准[5]：若患者日常生活能力完全恢复，记为Ⅰ级；若日常生活能力部分恢复，或尚可独立生活，记为Ⅱ级；若患者的日常生活需他人帮助，或行走需扶拐，记为Ⅲ级；若患者卧床，但存在清醒的意识，记为Ⅳ级；若患者出现植物状态，记为Ⅴ级。

2 结果

2．1 2组手术一般情况比较 观察组手术时间、手术失血量、住院时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术一般情况比较±s)

2．2 2组血肿清除率、复发率、病死率及并发症情况比较 在血肿复发率及并病死率方面，2组差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组血肿清除率明显高于对照组，术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血肿清除率、复发率、病死率及并发症情况比较 [n(%)]

2．3 2组手术前后不同时间点的神经功能缺损评分情况比较 术前，对照组、观察组患者的神经功能缺损评分分别为(35.8±4.3)分、(36.1±4.1)分，比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后1个月、术后3个月的神经功能缺损评分分别为(28.6±3.8)分、(20.4±3.5)分，观察组分别为(18.3±3.5)分、(10.8±3.3)分，2组术后神经功能缺损评分均较术前明显下降(P<0.05)，且随时间进展呈不断下降趋势；术后同一时间点2组神经功能缺损评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 2组手术前后不同时间点的神经功能缺损评分情况

2．4 2组术后日常生活能力评级情况比较 观察组术后ADL分级为Ⅰ级～Ⅲ级44例(88.0%)，明显高于对照组，术后ADL分级情况优于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.06，P<0.05)。见表3。

表3 2组术后日常生活能力评级比较 [n(%)]

3 讨论

高血压基底节区脑出血(HBGH)是HICH中最常见的类型，可严重威胁患者的生命安全。据大量文献报道，中老年HBGH患者的病死率较高，发病1个月后可达50%左右，故对HBGH患者的早期治疗十分重要，可降低病死率及致残率[6]。目前，大量临床试验证实，对于血肿量较少(<30 mL)的HBGH患者，可给予内科保守治疗，但对于出血量较多(>30 mL)的HBGH患者来说，外科手术仍是HBGH治疗的首选手段，外科手术不仅能使颅内血肿早期清除，颅内压快速降低，有效恢复受压的神经元，还能有效避免脑疝的形成及减少脑出血后的继发性病理损害[7]。目前，临床上对HBGH外科手术方式的选择尚存在一定的争议，选择何种手术方式对患者的预后十分重要。

既往临床上应用于HBGH治疗的外科手术方式较多，如传统大骨瓣开颅手术、穿刺血肿吸除术、锥颅引流术等，其中锥颅引流手术虽然操作方便、手术时间短，但其对HBGH患者颅内血肿的清除速度较慢，且不能将基底节区的血肿彻底清除，故颅内压无法降低至正常水平，导致HBGH患者仍存在一定程度的脑水肿。此外，由于锥颅引流术并非在直视下进行，故继发性颅内出血及原血肿扩大很容易发生，最终导致脑组织损害加重[8]。近年来，随着显微神经外科技术的不断发展，小骨窗开颅显微手术的独特优势为HBGH的微创手术治疗提供了很好的条件，引起了大多临床医师的广泛重视[9]。小骨窗开颅显微手术是一种在显微镜下进行手术的微创治疗方法，主要通过患者脑部的自然缝隙进入血肿腔内清除血肿，这不仅使手术操作大大简化，减少了手术操作对脑部的损害，还缩小了手术切口面积，减小术中创伤，利于术后止血成功。此外，还阻止了创伤性脑水肿和血肿进一步损害周围神经元，从而使脑损伤最大限度的减少[10]。小骨窗开颅显微手术是在显微直视下进行的手术，手术术野相对其他手术更大、更清晰，因而能将血肿与脑组织边界及血管、神经准确区分出来，在彻底清除血肿的同时尽量减轻了对脑组织的损伤，使手术操作的盲目性得到有效避免，且镜下电凝止血，使活动性出血得到更有效的控制，短期内即可迅速降低患者的颅内压。由于小骨窗开颅显微手术过程中造成的不必要损害较少，故患者术后恢复较快[11-12]。

本研究结果显示，小骨窗开颅显微手术相比锥颅引流术，能更有效彻底清除血肿，且清除血肿的优势十分显著，具有创伤小、操作方便、出血少、并发症少等优势。这与既往徐卫旭等[13]报道一致。HBGH对患者的危害较大，可严重损害神经功能。本文还对两种手术方式治疗前后的神经功能缺损情况进行了比较，结果显示，手术治疗后，2组患者的神经功能缺损评分均较治疗前降低，神经功能均得到较好的恢复，尤以小骨窗开颅显微手术组患者的神经功能恢复情况更好(P<0.05)，表明小骨窗开颅显微手术对HBGH患者神经功能的恢复具有很好的促进作用，这与其迅速清除血肿及降低颅内压密切相关。这与朱映辉等[14]的研究结果一致。对两种手术方式术后的日常生活能力ADL分级结果显示，观察组患者的日常生活能力恢复良好率明显高于对照组(P<0.05)，表明小骨窗开颅显微手术充分改善了HBGH患者的预后，提高了患者的生活质量，这与裴明和等[15]的研究结果一致。

综上所述，小骨窗开颅显微手术对HBGH的疗效优于锥颅引流术，具有创伤小、血肿清除彻底、并发症少、术后恢复快等优点，还能有效促进神经功能恢复及提高预后，是HBGH治疗较为高效、安全的手术方式。

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(收稿2015-11-12)

Comparison of curative effect of skulldrilling and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

Li Jianming，Zhang Cheng

Department ofNeurosurgery，the Third People’s Hospital of Zigong，Zigong 643020，China

Objective To compare the clinical effects of skull drilling and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia(HBGH)．Methods One hundred cases with HBGH in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method，50 cases in each group．The control group received skull drilling treatment while the observation group received small bone window craniotomy．Then general status，clearance rate of hematoma，recurrent rate，mortality and occurrence rate of complications in two groups were compared and the neurological functional deficit scores(NIHSS) and activities of daily living(ADL) were recorded during the three-month followed-up periods．Results Compared with the control group，the observation group showed shorter operation time and hospitalization stays and less blood loss，with statistically significant differences(P<0.05)．The clearance rate of hematoma in the observation group were 70.0%，significantly higher than that in the control group(P<0.05)，however，recurrent rate and mortality between two groups showed no statistical differences(P>0.05)．The observation group had the lower occurrence rate of complications(12%) than control group(P<0.05)．After operation，the NIHSS scores were significantly reduced in both two groups，especially in the observation group(P<0.05)．The favorable rate of ADL(Ⅰ level to Ⅲ level) was 88.0% in observation group，obviously higher than that in control group(P<0.05)．Conclusion Compared with skull drilling，small bone window craniotomy can more effectively remove hematoma，can improve neurological function better and show better prognosis in HBGH patients，which should be popularized in clinical practice．

Skull drilling；Small bone window craniotomy；Hypertensive basal ganglia；Hemorrhage

R743.33

A

1673-5110(2016)21-0005-04