功能康复训练联合盐酸多奈哌齐对轻中度帕金森病痴呆患者神经系统功能及康复的影响

滕秀涵 于龙飞

1)辽宁大连市第三人民医院神经内科 大连 116000 2)吉林省春光康复医院药剂科 长春 130000



功能康复训练联合盐酸多奈哌齐对轻中度帕金森病痴呆患者神经系统功能及康复的影响

滕秀涵1)于龙飞2)

1)辽宁大连市第三人民医院神经内科 大连 116000 2)吉林省春光康复医院药剂科 长春 130000

目的 探讨功能康复训练联合盐酸多奈哌齐对轻中度帕金森病痴呆(PDD)患者神经系统功能及康复进程的影响。方法 选取我院2012-01—2015-01收治入院的帕金森病(PD)合并轻中度痴呆患者100例为研究对象，按随机数字表法分为2组各50例，对照组采用盐酸多奈哌齐治疗，观察组在此基础上给予认知功能康复训练，2组均于治疗前和治疗第4、8、12周时采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估其认知功能，同时采用统一帕金森病评分量表(UPDRS)评估PD的严重程度。结果 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后MoCA、精神、行为和情绪评分、运动检查评分与组内治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后MoCA、精神、行为和情绪评分、运动检查评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 功能康复训练联合盐酸多奈哌齐治疗对PDD有效，且起效更快。

帕金森病痴呆；认知功能；康复；盐酸多奈哌齐

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是临床常见神经系统变性疾病，发病率(15～328)/10万人，目前具体发病机制还未达成共识，考虑与药物、社会、患者自身体质等方面有关系，帕金森病患者出现特征性平衡障碍、肌强直、静止性震颤以及运动徐缓等症状。除典型运动症状外，包括认知功能障碍在内的PD非运动症状也越来越受到广泛关注。研究表明，PD早期就有认知功能障碍，到了中晚期，认知功能障碍可能进一步加重而发展成帕金森病痴呆(Parkinson’s disease dementia，PDD)。PDD的机制尚不十分明确，有学者认为，可能与脑多巴胺能系统功能低下或类阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)样改变有关。近年来，盐酸多奈哌齐治疗PDD的疗效已被初步证实，但会产生部分不良反应，如震颤加重、直立性低血压、腹泻等；而认知功能康复训练虽属于非药物疗法，且无明显不良反应，但其对PDD的疗效还不十分确切。本研究旨在探讨盐酸多奈哌齐和认知功能康复训练治疗PDD的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 研究对象为2012-01—2015-01收治入院的帕金森病(PD)合并轻中度痴呆患者100例，按随机数字表法分为2组，对照组男33例，女17例；年龄55～78(66.14±5.67)岁；病程1.5～8(3.81±1.35)a；平均受教育年限7.32 a；合并高血压5例，糖尿病2例。观察组中男35例，女15例；年龄53～75(65.38±4.97)岁；病程1.3～7(3.67±1.26)a；平均受教育年限6.89 a；合并高血压3例，糖尿病3例。2组性别、年龄、病程、受教育年限以及合并疾病比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 入选标准 (1)符合英国脑库确定的PD诊断标准及美国疾病诊断和治疗手册第4版确定的痴呆诊断标准；(2)PD病程≥1 a；(3)蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分10～26分；(4)认知功能缺陷症状足以影响正常生活(如社交、家庭财务管理和药物服用等)；(5)患者及其家属知情，并签署知情同意书。

1．3 排除标准 (1)经头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查，除外其他原因导致的认知功能障碍史，如脑梗死、脑肿瘤、脑炎、多发性硬化、正常颅压脑积水、甲状腺功能低下等；(2)严重的认知功能障碍，MoCA评分<10分；(3)严重的心、肝、肾功能损害者；(4)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评分>17分；(5)近3个月内服用胆碱酯酶抑制剂类促智药者；(6)酗酒及其他精神药物滥用者。

1．4 治疗方法 2组均接受常规治疗，包括戊美多巴、阿司匹林、脑神经保护药物等，可根据具体病情进行调整。合并高血压和糖尿病患者常规服用降压或降糖药物。对照组给予口服盐酸多奈哌齐片，5 mg/d，4周后改为10 mg/d，连续服用12周。观察组在此基础上采取采用认知功能康复训练，根据个体化原则，循序渐进，不同痴呆程度患者采用不同的训练组合，1次/d，45 min/次，每周5次，连续训练12周。(1)记忆力训练：主要采用背诵的方法。语言功能较差者可改用视意象法记忆或首词记忆法，同时可利用身体以外的提示或辅助物帮助记忆，提示或辅助物包括笔记本、时间表、地图、标签、记号或视觉提示等，训练15 min/次。(2)注意力训练：①猜测游戏：用1个乒乓球和2个塑料杯子作道具，让患者观察由治疗师将杯子反扣在乒乓球上的过程，然后要求其指出球在哪个杯里，反复多次，如无误差，可增加难度，如改用2个以上的杯子和多种颜色球，扣上后让患者分别指出何种颜色球被扣在何处。②删字游戏：在1张白纸上写1～9阿拉伯数字或英文字母等，让患者用笔删去指定的阿拉伯数字或英文字母；可通过增加数字或字母行数或组数提高难度。③时间感觉训练：给患者秒表，要求患者按治疗师指令开启秒表，在开启秒表后心算到10 s时按下停止秒表，循序渐进，逐渐延长至1～2 min。④数目顺序的训练：让患者看数字卡片，并按一定顺序排好，或按奇数、偶数、逢5的规律说出，每次训练15 min。(3)运动训练：主要包括肌力训练、步行步态训练、面部动作训练、言语功能训练、呼吸肌训练等。运动范围缩运动量应适中，持续1～2次/d即可，以被动运动为主。上述患者均持续治疗3个月后进行疗效评价。

1．5 观察指标 (1)结合帕金森病症状评分量表(UPDRS)对2组治疗效果进行评价，指标包括抑郁、主动性、智力损害、言语、吞咽、思维障碍、强直、震颤等共17个，每个指标根据程度分0～5分，分值越高表示症状越严重。(2)评价2组最终治疗效果，分为显效、好转、无效3个标准。显效：运动功能显著提高，肌张力改善，生活可自理；有效：肌张力与运动功能得到一定改善，生活需他人帮助才可自理；无效：与治疗前症状、体征无明显改变。总有效率=(显效+有效)/组内例数×100%。(3)Barthel指数评分：包含进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅的转移、平地行走和上下楼梯共10项，总分100分。(4)MoCA量表：包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，总分30分，≥26分正常。(5)精神行为和情绪分量表满分16分，日常生活能力分量表满分52分，运动检查分量表满分56分，得分越低表示各项能力越好。

2 结果

2．1 2组临床效果比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.328，P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]

2．2 2组治疗前后MoCA评分、精神、行为和情绪评分、日常生活活动能力评分、运动检查评分比较 2组治疗后MoCA评分、精神、行为和情绪评分、运动检查评分与组内治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后MoCA评分、精神、行为和情绪评分、运动检查评分与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组MoCA评分、精神、行为和情绪评分、日常生活活动能力评分、运动检查评分比较±s)

注：与组内治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3 讨论

帕金森病是老年患者临床常见病症，主要指中枢神经系统病变，临床表现为运动症状与非运动状态，运动状态包括运动过缓、静止性震颤、姿势步态异常以及肌强直；非运动症状包括精神异常、认知障碍、睡眠障碍、感觉障碍以及自主神经功能障碍。PDD患者认知功能障碍主要表现为视空间功能、执行功能、记忆、注意力以及命名能力的减退。从神经递质学说来看，PDD的发病机制可能与以下几个方面有关：(1)多巴胺减少，造成额叶功能缺损；(2)胆碱能神经传递功能低下；(3)纹状体为保存运动功能可能会导致尾状核和前额叶皮质中的多巴胺分泌相对减少；(4)PD会额外影响或选择性累及肾上腺素能系统。

盐酸多奈哌齐是一种特异的乙酰胆碱酯酶抑制剂，其治疗PDD的机制是其可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，从而提高乙酰胆碱的浓度。研究表明，认知功能康复训练对增强患者的定向能力、视空间分辨能力、掌握特定的技巧与技术、发挥代偿记忆、加强分析处理问题能力、促进功能活动有明显的作用。复杂的认知活动是由多个脑功能区和神经结构共同参与完成的，在PDD患者大脑中，与认知活动相关的脑功能区和神经结构的任何一个部位或其之间相互联系的任何环节出现损害，都可能引起认知功能障碍。成人中枢神经系统具有一定可塑性，即在各种外部因素和条件作用下，可引起神经结构变化。中枢神经系统的可塑性体现在神经细胞再生、突起再生、突触可塑、神经网络重塑、功能重组和功能脑区转移等，而认知功能康复训练正是通过中枢神经系统这种重塑功能改善患者的认知。本研究中观察组采取以上2种治疗方式，结果显示UPDRS评分与治疗效果均显著优于对照组。因此，功能康复训练联合盐酸多奈哌齐治疗可显著改善轻中度帕金森病患者的神经系统功能，促进后期康复进程,具有较高的临床应用价值。

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(收稿2015-09-23)

Effect of rehabilitation training combined with donepezil hydrochloride on the function and rehabilitation of nervous system in patients with mild and moderate Parkinson’s disease dementia

TengXiuhan﹡，YuLongfei

﹡DepartmentofNeurology，theThirdPeople'sHospitalofDalian，Dalian116000，China

Objective To investigate the effects of functional rehabilitation training combined with donepezil on nervous system function and rehabilitation process in mild and moderate Parkinson’s disease with dementia(PDD)patients．Methods One hundred cases of mild and moderate dementia patients in our hospital from January 2012 to 2015 January were selected as the research objects，and were divided into two groups according to the random number table method，50 cases in each group．The control group was treated with donepezil hydrochloride；observation group was given cognitive rehabilitation training group on the basis of control group．Montreal Cognitive Assessment Scale(MoCA)was used to assess the cognitive function before treatment and after treatment of 4，8 and 12 weeks．At the same time，the Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)was used to assess the severity of PD patients．Results The clinical total effective rate was significantly higher in the observation group than that in the control group，and the difference was statistically significant(P<0.05)；MoCA，spirit，behavior and mood score，exercise test score in the two groups after treatment were statistically significant than those before treatment(P<0.05)；MoCA，spirit，behavior and mood score，exercise test score in observation group after treatment were statistically significant compared to the control group(P<0.05)．Conclusion Rehabilitation training combined with donepezil in the treatment of PDD is effective and faster．

Parkinson’s disease dementia；Cognitive function；Rehabilitation；Donepezil hydrochloride

R749.1+3

A

1673-5110(2016)19-0003-03