1例慢性肾脏病并发中毒性表皮坏死松解症药疹的临床护理体会

许静

摘要：报告1例慢性肾脏病并发中毒性表皮坏死松解症的药疹的护理。针对该病起病急，皮损广泛而严重，多器官受累的临床特点，在护理实践中通过护理观察、控制感染、营养支持、心理护理等整体护理，总结重症患者多器官受累的护理经验。

关键词：中毒性表皮坏死松解症；药疹；临床护理

中毒性表皮坏死松解症（简称TEN）又称为Lyell综合征，是Lyell在1956年首次报告并命名的。疾病特征为轻度前驱症状后，出现疼痛性红斑，迅速波及全身，继之演变为松弛型大泡，如同二度烧伤，皮损触痛明显，多伴口腔黏膜糜烂和多脏器的损害[1]。TEN是因药物过敏引起的罕见皮肤病，该病起病急，皮损广泛，重症患者常因败血症或全身衰竭而死亡[2]，死亡率高达50%。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男性，28岁。主因发热5 d，全身皮疹伴痛痒3 d收入院。患者28 d前因慢性肾小球肾炎、高尿酸血症口服"别嘌醇"，5 d前出现畏寒、发热，体温最高40℃，化验检查示CRP升高，血常规无明显异常，诊断为"发热，肾功能不全，感染"，给予痰热清30 ml输液、拜复乐250 ml输液治疗，效果无明显好转。3 d前背部开始出现散在红色丘疹，伴吞咽疼痛及眼结膜充血，后皮疹逐渐增多并泛发至全身及口腔黏膜，以躯干及双上肢为著，伴痛痒，1 d前面部红斑加重，出现脓疱及脱皮，高热不退，诊断为"药疹"。

入院后患者体温高，鼻腔分泌物多阻塞鼻腔，咳大量黄粘痰，双肺可闻及湿罗音及呼气相哮鸣音，以左肺中上为著。便稀，为黄稀水便及黑便，小便正常。皮科查体：面部可见大片红斑、脓疱及糜烂，口唇见红斑、肿胀、糜烂及渗出，口腔黏膜见糜烂，张口和吞咽困难，双眼睑缘可见分泌物，结膜混合充血，躯干、四肢皮肤可见大片浮肿性红斑和松弛性水泡，大小不一，融合成片，部分已糜烂及破溃，以躯干及双上肢为著，阴囊出现面积不等的糜烂面，双足拇指可见水泡。入院后诊断"中毒性表皮坏死性松解症"。

1.2方法 入院后遵医嘱停用可疑药物，静脉给予甲强龙、人免疫球蛋白、抗细菌和真菌药、维生素C、补钙药、利尿剂治疗；口服给予抑制胃酸药、保护胃黏膜药、保肝降酶药、纠酸药、必需氨基酸、抗过敏药物；外用抗炎、止痛、收敛伤口药物。同时，实施半导体激光照射皮肤破溃对症治疗。

2 护理

2.1病情监测 患者病情复杂，多器官受累，皮肤50%的面积出现破溃和水泡，全面细致观察病情变化，及时监测化验检查指标，为医生治疗提供病情进展提供动态信息。

2.1.1监测生命体征变化 体温是疾病缓解和恶化的重要指标，也是代谢率的重要指标。监控体温和其它生命体征变化，给予心电监测，遵医嘱使用解热镇痛药及抗感染治疗，注意补充水分，以防发生虚脱。每日进行疼痛评估，根据评估情况，给予止痛药物治疗。

2.1.2观察皮肤黏膜变化 患者皮肤黏膜病情进展快，密切观察患者皮肤黏膜变化，及时发现是否有新生红斑、水泡、溃疡的出现，在水泡融合变大时，及时处理，抽吸液体，减少破皮。在使用其它药物时，仔细观察辨别是否有新发药疹的出现。

2.1.3其它指标监测：患者病情复杂，多器官受累，并发症多。密切观察患者粪便性质、颜色、量，监测消化道出血。准确测量记录出入量、检查肝功能、肌酐、尿素氮、电解质、血气分析等指标，预防肝肾功能衰竭及水电和酸碱平衡失调。严格按照化验要求检查，抽取血气分析后，及时在15 min内送检，保证血气指标的准确性。

2.2病室环境 患者皮肤大面积破溃，需使用大剂量激素进行治疗，易引起感染而导致败血症的发生。患者在皮肤治疗上采取皮肤暴露疗法，需要保持病室温暖，环境清洁、通风，温度控制在28°～30°左右，湿度40%～60%之间，有利于创面干燥。

2.3消毒与隔离 患者免疫力低，需要进行保护性隔离，因此患者安置在单人病房进行全身的治疗和护理，房门注明隔离标志，限制探视时间和次数，减少人员流动。治疗时严格执行手卫生标准和无菌操作。患者全身皮肤糜烂、破溃并有渗出，每日房间需要进行紫外线空气灭菌灯消毒，30 min/次，BID，照射时需保护性遮盖患者身体及眼睛。患者床旁备有手消液，随时进行双手消毒。接触患者的床单位及便器皆需消毒处理。

2.4皮肤护理 每日评估患者皮损情况和存在压疮风险，观察是否出现新生创面和水疱。患者皮肤大面积损伤并融合成大疱，需在严格皮肤消毒环境下，用一次性无菌空针在水疱低位抽吸液体，之后用无菌棉棒边向低位赶出剩余液体，同时用无菌纱布吸液，使皮肤与创面贴合，保持泡壁的完整性。身体痂皮干燥后嘱患者不可强行撕拉而发生新的皮损创面。在心电监测时，注意电极片粘贴处皮肤的护理，在评估局部皮肤状况后，将电极片贴至于皮肤较完整部位；揭取电极片时，应用棉签沾取生理盐水，从一侧边缘边湿润皮肤边缓慢揭取。每2 h协助患者翻身1次，防止局部长时间受压而出现的压疮风险。治疗上对于溃疡创面渗出较多的部位给与半导体激光治疗，目的是消炎、止痛、收敛伤口；外用红霉素软膏和卤米松乳膏抗炎治疗。黄连素配置液浸泡无菌纱布，以加强全身皮肤糜烂部的湿敷，减少皮肤溃疡处渗液。在湿敷时，纱布敷料要拧干，以不滴水为宜，湿敷纱布与皮肤要贴合紧密。在皮肤状况好转后，硅霜膏涂抹完整皮肤处，减少因干燥瘙痒带来的不适，告知患者不要抓挠皮肤，以免引起皮肤感染的二次伤害。

2.5保护损伤的粘膜 ①口腔护理：患者发热，进食少，同时口腔内粘膜大面积溃疡，唇部溃疡和干燥结痂并存，张嘴能力受限。在口腔护理和进食前，给予生理盐水+地塞米松+利多卡因配置液含漱，减轻张口带来的疼痛。阿米卡星配置液、制霉菌素液交替含漱，用于进食前后，嘱患者每次含漱时间至少10 min，每天进行口腔护理时用口泰液代替生理盐水起到抗菌防腐的目的；②鼻腔护理：患者鼻腔分泌物多，造成通气不畅，张口呼吸。保持呼吸道通畅，及时用无菌盐水棉签清理鼻腔，湿润干燥的结痂后，用盐酸麻黄碱滴鼻剂滴鼻，3～4次/d，红霉素软膏涂抹消炎；③眼部护理：告知患者勿用手揉眼睛，每日及时用生理盐水棉球清理眼部分泌物，可乐必妥滴眼液白天Q2H滴眼，泰利必妥眼膏夜间涂抹眼内；④外生殖器护理：患者阴囊肿胀、皮肤溃疡，每次大小便后温水清洗，涂抹消炎软膏。

2.6特殊药物护理 目前在系统治疗TEN中，使用激素和丙种球蛋白是最重要的两种方法。①应用大剂量激素治疗：TEN治疗方法较多，系统应用糖皮质激素是常用方法之一[3]。使用越早效果越佳。但使用大剂量激素时，可诱发和加剧各种细菌、真菌感染，同时加重原有消化道出血，使血压、血糖升高等。遵医嘱给予对症治疗，注意用药后的不良反应，定时监测生命体征、观察消化道出血情况，监测血、尿、便常规、电解质、肝肾功能变化。在疾病得到控制后，逐步减少药物剂量，严格控制药物剂量的准确性，按时给药，不可随意减漏药量，以防发生药物反跳，加重病情变化；②丙种球蛋白（IVIG）：IVIG对控制患者皮损，减少并发症及综合改善患者预后具有优势[4]。但血制品能引起过敏，输注时需使用输血器，输前给予抗过敏药物，控制输液速度以先慢（20滴/min，走10 min）后快（≤60滴/min）的原则，注意患者输血制品后的不良反应，如发生不适应症状应注意鉴别。

2.7静脉通路的护理 TEN患者皮肤脆弱，表皮溃烂、剥离，给穿刺和固定造成很大困难。应对方法：寻找固定位置相对完整的皮肤，垫以无菌纱布，贴合皮肤处涂抹抗感染药膏，透气纸胶带整圈固定在纱布上，不使胶布直接接触皮肤，放置留置针，减少因活动造成的跑针现象，尽量用手代替止血带使扎针的血管充盈，以减少勒扎止血带时发生的皮肤破损情况，纱布环形覆盖针柄和针眼处后，再以胶布固定相应位置。

2.8饮食护理 TEN患者因病情重，并发症多，易合并营养不良及院内感染，尽早合理展开营养支持治疗，提供充足均衡的热量和蛋白质等营养物质，满足机体代谢需要，并维持肠粘膜功能的完整性，提高免疫力。因此皮肤科特请营养科会诊，根据患者病情需要给与制定肾病专用匀浆膳及必需氨基酸营养支持，经口少量多餐进食温质流食，并适当饮水，确保机体营养供给的需要。

2.9心理护理 患者由于急性病程，全身皮损重，多脏器受累，疾病表现波及全身，因此患者和家属表现出极度恐惧和焦虑心理。在经过积极与患者和家属沟通后，及时讲解用药和相关疾病知识，通过适当的心理疏导，告知患者严重皮损只是暂时的，皮肤很快会痊愈而不留疤痕的相关信息，取得患者和家属的合作及一定能战胜疾病的信心。

3 结论

中毒性表皮坏死性松解症是由某些药物引起的严重的药物变态反应，死亡率高，由于该种病例较为少见，相关护理实践特别是成功的护理案例不仅十分宝贵，更为今后类似病例的护理提供参考和借鉴。本文旨在总结复杂病例的临床护理经验，通过临床病情观察、控制感染、补充水及电解质等营养支持治疗、心理疏导等全面系统整体护理，很快控制患者病情发展，缩短患者住院病程，使其及早康复。

参考文献：

[1]Lyell A.Toxic EpidermalNecrolysis：A eruption resembling scaldingof the skin[J].Br J Dermatol，1956，68 355

[2]杨昆，沈露晖，李远红.卡马西平致中毒性表皮坏死松解症的护理[J]中国病案，2007，5：48-49.

[3]王焱，宗文凯，崔盘根，等.糖皮质激素联合静脉注射用人免疫球蛋白治疗中毒性表皮坏死松解症2例[J].临床皮肤病杂志，2005，5：34.

[4]孙杰，刘晋，龚晴丽，等.糖皮质激素和免疫球蛋白治疗中毒性表皮松懈症疗效分析[J].中华皮肤病杂志，2015，9.

编辑/申磊