抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎与病毒性脑炎临床及脑脊液细胞学特点比较

黄 磊，梁 波，李雪莲，王尚培，徐仿成，陈先文



抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎与病毒性脑炎临床及脑脊液细胞学特点比较

黄 磊，梁 波，李雪莲，王尚培，徐仿成，陈先文

收集10例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎及38例病毒性脑炎患者临床资料，分析其临床表现、实验室检查、影像学、脑电图及脑脊液细胞学异同。抗NMDAR脑炎患者的性别比、年龄、病程以及发热、头痛、病理征、意识障碍的发生率与病毒性脑炎组无明显差异；不自主运动、癫痫发作、精神行为异常的发生率及脑电图异常率高于病毒性脑炎组，脑膜刺激征阳性率低于病毒性脑炎组；抗NMDAR脑炎脑脊液白细胞数及多个核细胞比值低于病毒性脑炎组，而脑脊液细胞学浆细胞出现率高于病毒性脑炎组。

抗NMDAR脑炎；病毒性脑炎；临床特点；脑脊液细胞学；鉴别诊断

病毒性脑炎是最常见的中枢神经系统感染性疾病，其临床表现以发热、头痛、意识障碍、轻偏瘫、癫痫发作及精神行为异常等常见[1]。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)脑炎是Dalmau et al[2]在2007年首次报道的一种新型自身免疫性脑炎，国内近期才有个案及小样本报道[3-4]，但未见对两种脑炎的脑脊液细胞学比较研究。抗NMDAR脑炎的临床表现与病毒性脑炎类似，既往的报道[5]以精神行为异常、癫痫发作、认知障碍及自主神经功能症状较为常见。抗NMDAR脑炎的头颅影像学及脑电图表现缺乏特异性，加之临床医师对本病认识不足，临床工作中常被误诊为病毒性脑炎。该研究将10例抗NMDAR脑炎患者的临床表现、影像学、脑电图及脑脊液细胞学等特点与38例病毒性脑炎患者进行对比分析， 以探讨上述指标在两者鉴别诊断上的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集安徽医科大学第一附属医院神经内科2013年1月～2015年1月收治的10例抗NMDAR脑炎患者及38例病毒性脑炎患者。抗NMDAR脑炎尚无统一的诊断标准，本研究的诊断基于免疫荧光法检测出脑脊液中NMDAR-IgG自身抗体并参考文献[5]总结的抗NMDAR脑炎特点：① 急性或亚急性起病，临床症状多见精神行为异常、癫痫、不自主运动、认知障碍、自主神经功能紊乱等；② 实验室检查可见脑脊液白细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主；③ 头颅MRI多正常，部分患者可见累及边缘系统的异常信号，脑电图以弥散性慢波异常常见。病毒性脑炎患者的诊断均符合贾建平 等[6]主编的第七版《神经病学》中对病毒性脑炎的诊断标准，且行脑脊液NMDAR抗体检测排除如抗NMDAR脑炎等自身免疫性脑炎。

1.2 临床资料收集 收集并整理两组患者的临床资料，包括患者一般资料、病史、实验室检查、影像学及脑电图等临床资料。

1.3 脑脊液细胞学检查 所有入组患者于入院24 h内行腰穿检查，立即取第三管新鲜脑脊液1.5 ml于细胞沉淀器中800 r/min离心6 min，片干后行迈格吉(MGG)染色，并在显微镜下行细胞分类计数。

2 结果

2.1 抗NMDAR脑炎患者与病毒性脑炎患者的一般及临床资料比较 抗NMDAR脑炎与病毒性脑炎患者的一般及临床资料见表1。抗NMDAR脑炎组与病毒性脑炎组性别、年龄及病程差异无统计学意义。两组患者出现发热、头痛、意识障碍及病理征阳性的差异无统计学意义。抗NMDAR脑炎组不自主运动、癫痫发作及精神行为异常的发生率和脑电图异常率明显高于病毒性脑炎组，但脑膜刺激征阳性率低于病毒性脑炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。抗NMDAR脑炎组头颅影像学异常率较低，只有1例患者头颅磁共振示T2WI及 FLAIR序列可见海马及岛叶区的异常信号。病毒性脑炎组8例头颅影像学异常，两者比较差异无统计学意义。抗NMDAR脑炎患者均行激素冲击或丙种球蛋白免疫抑制治疗，其中9例症状明显好转。病毒性脑炎患者均行抗病毒治疗，其中34例好转，两组患者治疗后好转率差异无统计学意义。10例抗NMDAR脑炎患者均行胸部CT、腹部及盆腔超声及血清肿瘤标志物以筛查有无肺癌、乳腺癌、睾丸癌或畸胎瘤等肿瘤，均未见异常。

表1 抗NMDAR脑炎患者与病毒性脑炎患者一般及临床资料比较

2.2 脑脊液常规生化及细胞学检查 抗NMDAR脑炎和病毒性脑炎的脑脊液常规生化及细胞学表现见表2、图1。抗NMDAR脑炎组脑脊液白细胞数、多个核细胞比例明显低于病毒性脑炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。抗NMDAR脑炎组脑脊液细胞学表现为6例淋巴细胞反应，其中3例可见分化不一的浆细胞，余4例细胞学正常。病毒性脑炎组脑脊液细胞学20例表现为淋巴细胞反应，其中1例可见浆细胞，4例单核细胞反应，8例混合细胞反应，余6例为正常细胞学表现。

图1 抗NMDAR脑炎与病毒性脑炎脑脊液细胞学表现 MGG×400

项目抗NMDAR脑炎组(n=10)病毒性脑炎组(n=38)P值白细胞数(×106/L，x±s)12．40±10．01111．58±106．680．006单个核细胞比例(%)10095±6．70．023多个核细胞比例(%)05±6．70．023葡萄糖(mmol/L，x±s)3．03±0．573．17±0．700．563蛋白(g/L，x±s)0．52±0．310．85±0．540．063氯化物(mmol/L，x±s)121．80±6．12120．66±3．830．466正常细胞学[n(%)]4(40)6(16)0．183淋巴细胞反应[n(%)]6(60)20(53)0．735单核样细胞反应[n(%)]0(0)4(11)0．566混合细胞反应[n(%)]0(0)8(21)0．177浆细胞出现率[n(%)]3(30)1(3)0．025

3 讨论

抗NMDAR脑炎是近几年才被发现并深入研究的一种中枢神经系统自身免疫性疾病，国内相关研究始于2010年许春伶 等[3]报道的我国第1例抗NMDAR脑炎。本组10例抗NMDAR脑炎患者的临床特点与文献[4-5]报道基本一致：① 急性或亚急性起病，大部分患者发病前可出现“流感样”前驱症状；② 临床症状以癫痫发作及精神行为异常常见，也可出现意识障碍及不自主运动等；③ 头颅影像学阳性率较低，1例患者头颅磁共振示T2WI及FLAIR序列可见海马及岛叶区的异常信号；④ 大部分患者脑电图异常，表现为弥散性慢波。本组10例抗NMDAR脑炎患者无明显性别差异，且均未合并肿瘤，这与文献[5]报道女性及合并畸胎瘤的患者更易罹患此病不一致，而抗NMDAR脑炎较为特异的脑电图表现“δ刷(delta brush)”(慢波的基础上叠加快速β波)[7]，也未见于本组患者，这可能与样本量过少有关。

在临床工作中抗NMDAR脑炎与病毒性脑炎不易鉴别，对既往诊断的病毒性脑炎及不明原因的脑炎患者进行回顾性NMDAR抗体检测，发现其误诊率在4%～6%[8-9]。本研究将10例抗NMDAR脑炎与38例病毒性脑炎相比较，发现抗NMDAR脑炎与病毒性脑炎患者无年龄、性别及病程上的差异，且都可以表现为发热、头痛、意识障碍及病理征阳性，但抗NMDAR脑炎患者精神行为异常、癫痫发作及不自主运动的发生率较高于病毒性脑炎，脑膜刺激征阳性率低于病毒性脑炎组。有研究[10]显示使用抗NMDAR脑炎患者的自身抗体对神经元细胞进行处理后，其突触后膜的NMDAR明显减少， NMDAR拮抗剂可以产生精神分裂症样精神症状[11]，提示抗NMDAR脑炎精神行为异常发生率较高应与其NMDAR功能失调有关。本研究显示抗NMDAR脑炎与病毒性脑炎在脑脊液检查方面有一定的差异，病毒性脑炎的白细胞数明显高于抗NMDAR脑炎，而脑脊液细胞学检查中抗NMDAR脑炎与病毒性脑炎虽然都是以淋巴细胞反应为主，但抗NMDAR脑炎的浆细胞出现率较高，而多个核细胞比值较低。这可能与两者发病机制不同有关，抗NMDAR脑炎是自身抗体介导的自身免疫反应，浆细胞出现率较高可能与自身抗体生成有关。病毒性脑炎是中枢神经系统病毒感染性疾病，脑脊液细胞学以激活的淋巴细胞反应为主，同时也可以出现少量中性粒细胞及激活的单核吞噬细胞。

综上所述，在临床工作中，对于疑似病毒性脑炎，若临床表现为精神行为异常、癫痫发作及不自主运动或脑脊液白细胞数轻度增高且细胞学表现为淋巴细胞反应伴浆细胞出现应注意鉴别抗NMDAR脑炎，及时行脑脊液NMDAR抗体的检测以明确诊断。

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Huang Lei,Liang Bo,Li Xuelian, et al

Comparison of clinical and CSF cytology features of anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis and virus encephalitis

(Dept of Neurology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)

The clinical data and CSF cytology of 10 patients diagnosed as anti-NMDAR encephalitis and 38 patients diagnosed as virus encephalitis in the past 2 years were collected and analyzed.There were no significant differences of gender ratio, age, disease duration and the incidence of fever, headache, positive pathological signs, disturbance of consciousness between anti-NMDAR encephalitis and virus encephalitis. The incidence of involuntary movement, seizure, psychiatric disorder and the EEG abnormality rate in patients with anti-NMDAR encephalitis were higher than that of virus encephalitis, but the incidence of meningeal sign was lower than that of virus encephalitis. The number of cerebrospinal fluid white blood cell and multiple nuclear cell ratio of patients with anti-NMDAR encephalitis were lower than that of virus encephalitis, but the occurrence rate of plasma cell was higher.

anti-NMDAR encephalitis;virus encephalitis;clinical features;CSF cytology; differential diagnosis

时间：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.068.html

安徽省卫生厅应用项目(编号：3101005002218)

安徽医科大学第一附属医院神经内科，合肥 230022

黄 磊，男，硕士研究生；

陈先文，男，教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail: chxwmail@aliyun.com

R 741.02

A

1000-1492(2016)01-0140-03

2015-10-22接收