大脑中动脉动脉瘤术中破裂的处理技巧

庞尊钊 张丽云 丰育功 唐万忠 栗世方 李环廷

(青岛大学附属医院:1神经外科; 2科教科，山东 青岛 266003)

·短篇论著·

大脑中动脉动脉瘤术中破裂的处理技巧

庞尊钊1张丽云2丰育功1*唐万忠1栗世方1李环廷1

(青岛大学附属医院:1神经外科;2科教科，山东 青岛 266003)

目的探讨大脑中动脉动脉瘤(MCAAs)术中动脉瘤破裂的处理技巧。方法回顾性分析作者自1997年1月到2014年12月显微手术治疗的260例MCAAs患者的临床资料。260例患者全部行颅脑CT或MRI检查，经DSA、CTA或MRA确诊244例。因病情重而急症手术探查确诊16例，本组全部病例均采用Yasargil`s翼点入路。结果260例患者中共发现颅内动脉瘤313个，其中MCAAs280个，除2例双侧MCAAs外院先栓塞一侧和夹闭一侧外，本组术中1例位于对侧的未破裂动脉瘤未处理，其余277个MCAAs行成功夹闭275个、自体硬膜包裹2个。术中42个术中发生破裂(16.1%)，全部患者均采用控制性低血压，及时输血、输液等应对措施，保证了手术顺利完成。结论大脑中动脉瘤显微夹闭术中采用控制性低血压、低颅压等措施，做好动脉瘤术中破裂的应急措施和熟练的术中配合，可使手术顺利进行，是获得良好手术疗效的关键。

大脑中动脉动脉瘤; 术中破裂; 处理技巧

大脑中动脉动脉瘤(middle cerebral artery aneurysms,MCAAs)破裂后颅内血肿的发生率高达30%～50%[1,2]。导致脑疝的发生率较其他部位的动脉瘤高，术中发生破裂可致术后致残率及死亡率增高。因此术中熟练的显微外科处理技巧及心理素质可最大限度地减少术中再破裂，降低术后严重并发症的发生是重要的一环。本文系统回顾了作者自1997年1月至2014年12月期间显微手术治疗260例MCAAs 的临床资料，其中42例(16.1%)发生术中破裂，经积极治疗取得了良好的临床疗效。现将术中手术技巧及临床疗效报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：260例中，男130例，女130例。年龄18～78岁，平均53.2岁。无蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)者23例；发生SAH和(或)额颞叶血肿者237例，其中1次SAH者211例，2次SAH者26例； Hunt-Hess分级：0级23例、Ⅰ级11例、Ⅱ级111例、Ⅲ级76例、Ⅳ级35例、Ⅴ级4例。

2.影像学检查：260例除5例行MRI检查外，其余行CT检查，其中11例未破的巨大动脉瘤显示颞叶内局限性高密度影，237例显示SAH和(或)额颞叶血肿。多数经数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography,DSA)确诊108例，经脑CT血管造影(CT angiography,CTA)确诊131例，少数经磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)确诊5例，因病情重而急症手术探查确诊16例。发现313个动脉瘤。其中来源于大脑中动脉280个、其他部位动脉瘤33个。

3.显微手术治疗：本组260例中，早期149例；中期82例；晚期29例。多数采用Yasargil`s翼点入路或扩大翼点入路，少数多发动脉瘤采用冠状切口一次夹闭或分期夹闭。313个动脉瘤中，除先期栓塞2个和外院夹闭1个外；本组术中成功夹闭302个，使用自体硬脑膜包裹3个，5个位于对侧的未破裂动脉瘤未处理。术中破裂42个，多数情况下发生在分离动脉瘤体与脑组织粘连处或清除附着在瘤体壁的血块时瘤体发生破裂，少数发生在分离瘤颈或放置瘤夹时，若此时瘤颈显露不清，可用吸引器吸住破口，快速分离载瘤动脉近段放置临时阻断夹，解剖瘤颈予以夹闭；若瘤颈已显露清楚，可直接吸住破口，放置动脉瘤夹。切忌慌乱误夹载瘤动脉。

二、结果

1.治疗效果：我们将预后分为四级：治愈(GOS 5分)223例；自理(GOS 4分)24例；重残或植物生存(GOS 2～3分)7例；死亡(GOS 1分)6例。

2.术中破裂与预后的关系：将GOS 4～5分归于优良，GOS 1～3分归于不良，采用SPSS 19.0统计学软件处理数据资料，患者预后GOS评分比较采用行×列表资料的χ2检验，Plt;0.05为差异具有统计学意义。说明术中动脉瘤发生破裂的患者预后优良率明显低于未破裂者，预后不良率明显高于术中未破裂者(Plt;0.05,表1)。

表1 术中破裂与预后的关系(例数,%)

组别例优良(GOS4～5分)不良(GOS3～1分) 破裂4236(85．7%)a6(14．3%)b 未破裂218211(96．8)7(3．2%) 总计260247(95．0%)13(5．0%)

aPlt;0.05,vs未破裂动脉瘤的优良率；bPlt;0.05,vs未破裂动脉瘤的不良率

三、讨论

MCAAs术中一旦发生破裂若处理不妥会造成严重的致残甚至死亡。因此，术中熟练的显微操作技巧及良好的医护配合可以减少和避免术中动脉瘤破裂的发生，本文结合260例手术经验及42例破裂的术中处理谈谈我们的体会。

充分了解MCAAs的特点及容易发生破裂的环节非常关键。结合文献及本组资料主要发生在如下几个环节[3～6]：①患者在推入手术室或麻醉前动脉瘤突然破裂，突发意识丧失、呼吸暂停(2/42,4.8%)；②打开硬脑膜或分离蛛网膜时动脉瘤突然破裂8例(8/42,19%)；③最常见发生在分离动脉瘤体与脑组织粘连处或清除附着在瘤体壁的血块时瘤体发生破裂18例(18/42,42.9%)；④解剖动脉瘤颈时发生破裂6例(6/42,14.3%)。⑤在放置和调整动脉瘤夹时发生破裂也是比较常见的环节8例(8/42,19%)。一旦发生动脉瘤破裂，医护要密切配合，不要慌乱。①首先通知麻醉师控制性降低血压、加快输液速度并密切观察生命体征；②让巡回护士事先准备好双吸引器以备用。出血后让助手持一个吸除术野四周积血，术者一手持吸引器寻找动脉瘤破口，可用一小棉片压迫在破口处吸引，以免负压加大破口。另一手用双极迅速分离瘤颈或载瘤动脉近段；③若瘤颈显露清楚可直接上动脉瘤夹，若此时瘤颈显露不清可在载瘤动脉近上临时阻断夹，控制出血后尽快解剖瘤颈予以夹闭。让巡回护士要及时提醒阻断时间，可间断性阻断数次，但每次阻断时间不要超过8 min，术毕及时准备好罂粟碱湿敷，以减少血管痉挛的发生。术毕要彻底清理术野，脑压高者应去除骨瓣。总之，术中一旦发生动脉瘤破裂时，手术者、麻醉师、护士三者密切合作，才能保证手术取得安全有效的疗效。

1Zaidat OO,Castonguay AC,Teleb MS,et al. Middle cerebral artery aneurysm endovascular and surgical therapies:comprehensive literature review and local experience [J]. Neurosurg Clin N Am,2014,25(3):455-469.

2丰育功，梁崇乾，李环廷,等. 大脑中动脉动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的新CT分型及其临床价值 (附121例报告) [J]. 中国临床神经外科杂志,2012,17(8):470-472.

3Elsharkawy A,Lehecka M,Niemela M,et al. Anatomic risk factors for middle cerebral artery aneurysm rupture:computed tomography angiography study of 1009 consecutive patients [J]. Neurosurgery,2013,73(5):825-837.

4李卫,李宗正,王峰,等. 颅内动脉瘤术中破裂危险因素分析 [J]. 中华神经外科杂志,2009,25(6):545-548.

5胡深,宋伟健,颜杰浩,等. 破裂颅内动脉瘤早期夹闭术中脑减压处理策略 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(1):12-15.

6施铭岗,佟小光. 显微外科手术治疗大脑中动脉复杂动脉瘤的临床分析 [J]. 中华神经外科杂志,2015,31(6):552-556.

Microsurgicaltechniquesofdealingwiththeintra-operativeruptureofmiddlecerebralarteryaneurysms

PANGZunzhao,ZHANGLiyun,FENGYugong,TANGWanzhong,LIShifang,LIHuanting

DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,China

ObjectiveThe techniques of dealing with the intra-operative rupture of middle cerebral artery aneurysms (MCAAs) are discussed.MethodsFrom January 1997 to December 2014,260 patients with MCAAs aneurysm were treated by microsurgical clipping,and the clinical data were reviewed restrospectively. All the patients underwent brain CT or MRI scans,in which 244 cases were confirmed by DSA,CTA or MRA. Sixteen cases were performed emergency surgical exploration because of critical condition with no time to complete angiography. All of the patients underwent trans-sylvian operation via pterional approach.ResultsA total of 313 cerebral aneurysms were detected in these 260 patients,among which 280 were originated from MCAs,while 33 were from other site of artery. Aneurysm rupture occurred in 42 cases during surgery (16.1%). All the patients were treated with controlled hypotension,timely blood transfusion and transfusion to ensure the successful completion of operation.ConclusionIn case of aneurysm rupture during the MCAAs clipping operation,the use of controlled hypotension and other emergency measures and skilled operative cooperation are the keys to a successful surgery and satisfactory treatment.

Middle cerebral artery aneurysms; Intra-operative rupture; Microsurgical operative skills

1671-2897(2016)15-359-02

R 743.35; R 651.1+2

A

2010年青岛市科技局基金资助项目(10-3-4-3-14-jch)

庞尊钊，主治医师，E-mail:pangzunzhao@163.com

*通讯作者：丰育功，主任医师，E-mail:fengyugong@126.com

2015-08-28；

2015-12-08)