柯进主任医师治疗失眠经验举隅

毛玉安 柯进

【摘 要】介绍柯进主任中医师治疗失眠经验，基本治疗大法为清心解郁、养血安神；对于顽固性失眠则另辟蹊径，采取温补镇摄法和活血化瘀法；同时重视非药物疗法和心理疏导。

【关键词】失眠；中医药疗法；经验；柯进

【中图分类号】R256.23 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2016）15-0068-02

失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1]。本病在中医学中称为“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”、“无眠”等，如《黄帝内经》中称“目不瞑 ” 、“不得眠”、“不得卧”；《难经》中称“不寐”； 《中藏经》中称“无眠 ”等，失眠常常会给患者带来极大的痛苦和心理负担，又会因为滥用失眠药物而损伤身体其他方面[2]。柯进老师是海安县中医院神经内科主任、主任中医师，乃南通市名中医，第二批江苏省农村优秀中医临床人才培养工程师承学习指导老师，对失眠治疗有丰富的临床经验和独到之处，笔者有幸跟柯进老师临证学习，侍诊于旁，从中窥见一二，现不揣冒昧，浅谈柯进老师治疗失眠经验。

1 基本治疗大法-清心解郁、养血安神

失眠的病因虽多，但与心脾肝肾、阴血不足和脑海失养关系最为密切，其病理变化主要为阳盛阴衰、阴阳失交[3]，其基本病机一方面为心脾亏虚、心虚胆怯、肾阴亏虚进而导致心失所养，另一方面为心火偏亢、肝郁、痰热进而导致心神不安。其病位主要在心，但与肝、脾、胆、胃、肾关系密切。失眠辨证首分虚实，虚者多由阴血不足，心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心脑失其所养所致。实者则多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安、神不守舍所致。柯进老师认为失眠临床多表现为虚实夹杂，心肝火旺而心血亏虚、心神失养，拟清心解郁、养血安神为基本治疗大法，以归脾汤、天王补心丸、朱砂安神丸、小柴胡汤化裁，基本方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯神10g，远志10g，柏子仁10g，酸枣仁10g，川连3g，生地10g，珍珠母30g（先煎），生龙牡各24g（先煎），青龙齿30g（先煎），炙甘草6g，淮小麦30g，大枣8枚。痰热内扰加胆南星、法半夏、淡竹茹，肝火旺加龙胆草、山栀，大便秘结加生大黄，脾虚减黄连、生地加党参、白术，胃不和加神曲，胸闷胁胀、善太息加郁金、香附。方中黄连清心降火；柴胡疏肝解郁；当归、白芍、生地滋阴养血柔肝；柏子仁、酸枣仁、茯神、远志养心、健脾、宁心、安神；珍珠母、生龙牡、青龙齿镇静安神；炙甘草、淮小麦、大枣取甘麦大枣汤意，养心安神，和中缓急，全方共奏清心解郁、养血安神之效。

1.1 案例 刘某某，女，56岁，2014年7月8日初诊。因失眠3月就诊，平时难以入睡，多梦易惊，心悸神疲，易怒口苦，舌红少苔，脉细弦。辨证属心火上炎，心血亏虚，心神失养，治以清心解郁，养血安神。组方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯神10g，远志10g，柏子仁10g，酸枣仁10g，川连3g，生地10g，珍珠母30g（先煎），生龙牡各24g（先煎），青龙齿30g（先煎），炙甘草6g，淮小麦30g，大枣8枚。

2014年7月15日复诊，服药后患者能够入睡，夜梦减少，依方调理1月，诸症悉平。

1.2 按语 患者虚实夹杂，虚为心脾两虚，实乃心肝火盛。归脾汤可补益心脾、养血安神，《医学心悟·不得卧》：“心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。”朱砂安神丸清热养血，镇心安神，《内外伤辨惑论》卷中：“如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。”又加柴胡清肝火、疏肝解郁；珍珠母、生龙牡、青龙齿镇静安神，药到病除。

2 顽固性失眠-另辟蹊径，妙用温补

2.1 温补镇摄法 失眠原因错综复杂，清·林珮琴云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”在临床上，失眠主要表现为阴分亏虚、心火偏亢、阳不交阴，养阴清心、交通阴阳法为常用治疗方法。但由于禀赋的差异、病程的长短以及施治的失当，阴阳的偏胜偏衰常相互转变，常法治疗多不效。国医大师朱良春指出：“卫气行阳则寤，行阴则寐，言生理之常；但阴阳互根，若阳气偏衰，失于燮理，又当予温补镇慑之法。”[4]选用温阳药治失眠，古之名方甚多，如交泰丸、桂枝龙骨牡蛎汤等。柯进老师参考古人经验，对于久治不愈的患者，运用养阴清心、交通阴阳法无效者，用温补镇摄法常能取得较好疗效。常用党参、半夏、仙灵脾、桂枝、肉桂、五味子、龙骨、青龙齿等为主药，温阳、健脾、收摄、潜镇，动静结合，切中病机，取效甚速。

2.1.2 案例 王某某，女，45岁，2015年3月4日初诊。因失眠2年就诊，难以入睡，多梦易醒，每夜睡眠少于3h，甚则彻夜不眠，神疲体倦，面色恍白，记忆力减退，头晕神疲，舌红淡胖，苔薄白，脉细弱。曾至多家三级医院予中西药治疗不效。辨证属心阳不振，心神失养，治以温阳镇摄，安神定志。组方：桂枝10g，党参30g，白术10g，仙灵脾10g，炒苡仁30g，半夏10g，当归10g，白芍10g，五味子10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），磁石30g（先煎），青龙齿10g（先煎），炙甘草6g，淮小麦30g，生姜3片，大枣8枚。于2015年3月18日复诊，服上方3剂，患者即能入睡，连服14剂，睡眠已如常人，精神亦明显好转，调理两月后，嘱予归脾丸以善后，随访至今未复发。

2.1.2 按语 “孤阴不生，独阳不长”， 在阴阳相互依存的基础上，还存在着相互资生、相互促进的关系，运用温阳镇摄法补偏救弊，使阴阳调和，夜寐得安。桂枝甘草龙骨牡蛎汤乃《伤寒论》所载名方，《伤寒贯珠集》云：桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。配合党参、仙灵脾益气温阳，当归、白芍滋阴养血柔肝，五味子收敛固摄、宁心安神，磁石、青龙齿镇静安神，甘麦大枣汤养心安神，和中缓急，诸药相合，温阳镇摄，安神定志，效如桴鼓。半夏用于治疗失眠可追溯至《内经》之半夏秫米汤，在疗效不佳时加用半夏常可获奇效。

2.2 活血化瘀法 王清任《医林改错》曰：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重则满床乱滚，此血府血瘀”，又谓：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方（血府逐瘀汤）若神。”说明了瘀血所致不寐的病机，应用活血化瘀方法，取得了显著疗效。《证治准绳》睡安散配乳香、血竭，《医学心悟》生铁落饮配丹参亦是其例，且现代药理研究证明丹参具有镇静作用，也揭示了活血祛瘀药可以治疗失眠[5]。柯进老师借鉴古人经验，以血府逐瘀汤为基本方治疗顽固性失眠，亦取得许多效验。

2.2.1 案例 李某某，女，50岁，2014年9月5日初诊。因反复失眠3年就诊，难以入睡，多梦易醒，每夜睡眠1～5h，甚则彻夜不眠，全身酸楚乏力，急躁易怒，伴心悸，曾予清心降火、滋阴养血、重镇安神等中药汤剂口服，初始用药后有好转，睡眠改善，但停药后，则失眠又作，后服药亦无好转，舌红，苔薄白，脉小弦。辨证属瘀血内阻，心神失养。治以活血化瘀，养血安神。组方：桃仁12g，红花9g，当归10g，生地黄10g，淮牛膝10g，川芎6g，桔梗6g，赤芍10g，枳壳6g，柴胡6g，丹参15g，夜交藤20g，炙甘草6g。

2014年9月12日复诊，服药1周后，全身酸楚乏力、急躁易怒、心悸明显好转，失眠略有改善，精神好转，服药1月后，患者能够安然入睡，每夜睡眠4h以上，巩固治疗3月后，恢复如常，随诊至今未复发。

2.2.2 按语 顽固性失眠多由精神因素引起，情志不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，久必血行失畅，夜卧血不归肝，神不归舍，而致不寐。血府逐瘀汤以四逆散调气，桃红四物汤调血，气血并调。牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；丹参补血活血之功尤擅，有“一味丹参饮，功同四物汤”之美誉，夜交藤养血安神，攻中有补，使祛邪而不伤正，甘草调和诸药，诸药相辅，瘀祛胸宽，血脉畅通，气血调和，心神得养，神安自寐。

3 重视非药物治疗，心理疏导

失眠往往是因为生活压力大、生活不规律引起，所以，非药物疗法必不可少，且往往也能起到举足轻重的作用。柯进老师在面对面心理疏导的同时，以健康宣教手册发放的方式给予患者以指导[6]。

3.1 睡眠卫生教育 给患者介绍一些睡眠健康知识，如改变不良生活方式，包括合理减压、改变生活规律、注意饮食、避免进食咖啡等影响睡眠的东西等，改善睡眠环境，改进锻炼时间等。

3.2 放松训练 通过调整入睡前的精神状态来达到改善睡眠的目的，放松方法有肌肉放松训练、生物反馈、气功、太极拳等。

3.3 自我保健 自我按摩耳垂、双足及头部相关穴位，足浴、药枕等。

柯进老师论治失眠见解独到、方法灵活、疗效显著，值得临床同道借鉴。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45（7）：534-534.

[2]杜金英，刘大勇，张海鹰.长期失眠对心电图的影响及相应中医辨证分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（13）：1531-1533.

[3]胡燕琴，杜海涛.我院神经内科门诊安神类中成药使用情况分析[J].中国药业，2012，21（1）：45.

[4]朱步先，何绍齐，朱胜华，等.朱良春用药经验集[M].湖南：湖南科学技术出版社，2002：86-87.

[5]于川.治疗失眠方剂的配伍规律探析[J].中华中医药学刊，2007，25（6）：1204-1205.

[6]黄培新，刘茂才.神经科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：64-65.

（编辑：陶希睿）