中央腱止点紧缩联合掌板松解治疗Stanley III型钮孔畸形效果分析

张义容，任甜甜，王扬剑，魏鹏，袁会川

中央腱止点紧缩联合掌板松解治疗Stanley III型钮孔畸形效果分析

张义容，任甜甜，王扬剑，魏鹏，袁会川

目的探讨中央腱止点紧缩联合掌板松解治疗Stanley III型钮孔畸形的疗效。方法13例（15指）Stanley III型钮孔畸形患者，均采用手指近指间关节掌背侧联合切口，自背侧切断指伸肌腱中央束止点远、近断端瘢痕重叠缝合，两侧侧束彻底松解复位后于中节指骨背侧行间断缝合，同时自掌侧行掌板起点松解。术后近侧指间关节背伸5°克氏针斜行贯穿固定。3周后去除内固定进行功能锻炼。结果本组13例患者均术后获得随访，随访时间5个月至2年，伤口均I期愈合，未见指间关节出现僵硬，钮孔畸形均得到矫正，术后无复发。采用关节总活动度评分系统评定患者手指功能的恢复情况：优9例，良3例，可1例，优良率达92.3%。结论采用中央腱止点紧缩联合掌板松解法治疗Stanley III型钮孔畸形具有操作简单及疗效可靠的特点，值得临床推广。

肌腱损伤；钮孔畸形；外科手术

中央腱损伤是手外科的一种常见病，主要由外伤所致，最初表现为近侧指间关节（PIPJ）伸直受限，不及时处理或处理不当可导致不同程度钮孔畸形。钮孔畸形以往多采用肌腱直接缝合、游离腱片移植、侧束移位及远侧指间关节（DIPJ）融合等手术方法治疗[1]，均可取得一定的疗效。近年来，四川省广汉市骨科医院采用取中央腱止点紧缩联合掌板松解修复钮孔畸形，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年2月至2016年3月四川省广汉市骨科医院收治的钮孔畸形患者13例（15指），其中男9例，女4例；年龄15～52岁，中位年龄36岁。受伤部位为示指6例，中指5例，环指2例；其中2例为示中指钮孔畸形。损伤原因为摔伤7例，牵拉伤3例，车祸伤3例。均为闭合性损伤，PIPJ主被动活动受限，X片检查提示关节面无破坏，Stanley等[2]分型为III型。患者伤后就诊时间4～20周，平均8周。

1.2 手术方法行臂丛神经阻滞麻醉，上臂中上1/3上气性止血带。于患者PIPJ掌侧作侧“V形”切口，逐层分离，切开A3滑车一侧止点掀开后，暴露屈指深浅肌腱后拉向一侧，显露掌板起点后钝性剥离至PIPJ可完全恢复被动活动。然后于患指PIPJ背侧设计3 cm侧方弧形切口，切开皮肤至皮下组织，将皮肤向两侧游离后，充分暴露中央腱止点及双侧侧腱束。可见中央腱束断端由纤维瘢痕相连接，沿中央腱束纵轴游离肌腱，注意保护中央腱止点。适当切除瘢痕，用4个0强生爱惜邦肌腱缝合线将中央腱断端瘢痕重叠逢合，被动活动患者PIPJ，确定肌腱缝合张力，保证PIPJ活动到位后，以直径1.0mm克氏针斜行固定PIPJ于5°轻度过伸位。中央腱束重叠缝合后，将两侧侧束移至背侧，并以4个0强生爱惜邦肌腱缝合线间断缝合固定两侧侧束，恢复其正常解剖关系，彻底止血后关闭切口。术后2周拆线，4周后去除外固定克氏针，行患指的主动屈伸功能锻炼，并逐步加强活动范围及强度。

2 结果

本组13例患者均术后获得随访（图1～4），随访时间5个月至2年，平均13.6个月。伤口均I期愈合，未见指间关节出现僵硬，钮孔畸形均得到矫正，术后无复发。采用关节总活动度（TAM）评分系统评定患者手指功能的恢复情况[3]：优9例，良3例，可1例，优良率92.3%。

3 讨论

3.1 应用解剖及发生机制指伸肌腱装置是指位于掌指关节以远手指背侧，由手外指伸肌腱、手内肌腱以及横向、纵向、斜向、矢状束等固定纤维共同组成的较复杂结构[4]。指总伸肌腱跨越掌指关节时，肌腱深面部分纤维附着于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时分为三束[5]。中央束止于中节指骨基底背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌的肌腱相互融合，斜行经过PIPJ两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中组成终腱，抵止于末节指骨基底背侧[6-7]。与指伸肌腱有关的支持韧带有：（1）横支持韧带。起自的掌侧关节囊、鞘管及骨皮韧带的薄而韧的腱膜，向背侧附着于侧腱束，部分纤维向背侧延伸，与对侧腱膜相融合。其功能是稳定侧腱束，防止关节屈曲时向掌侧滑移，并控制近端指间关节过伸。（2）三角韧带。连接两侧腱束远端的横行纤维，呈三角形，其作用是稳定侧腱束，防止其向掌侧滑移。（3）斜支持韧带。起自近节指骨的骨膜和屈肌腱鞘，从近端指间关节的侧方斜向背侧，经横支持带下方，附着于侧腱并延续终腱侧方。此韧带斜行连接近端指间关节及远端指间关节，当近端指间关节屈曲时，韧带松弛，便于远端指间关节屈曲，近端指间关节伸直时，韧带紧张，有利于远端指间关节伸直。

图1～2 外伤致左手示指中央腱束损伤继发钮孔畸形，X线检查提示PIPJ无破坏。

图3～4 外于掌背侧联合入路行中央腱束紧缩、侧束松解复位+掌板松解。

早期中央腱损伤，尤其是闭合性损伤，仅表现为局部肿胀、疼痛，近端指间关节仍能伸直，这主要与侧腱束的作用有关。若不及时处理或处理不当，随着近端指间关节的屈伸活动，横支持韧带及三角韧带不断被拉长甚至撕裂，导致两侧腱束不断向掌侧滑脱，一旦越过近端指间关节的旋转轴，其伸直近端指间关节的作用则转变为使之屈曲，导致近端指间关节屈曲畸形，同时侧腱束的掌侧滑移使其张力增大，导致远端指间关节过伸，此即典型的“钮孔畸形”[8]。最初的钮孔畸形是可以被动矫正的，但发展下去，由于掌板、斜支持韧带、侧副韧带、近端指间关节掌侧关节囊、远端指间关节背侧关节囊的挛缩，就形成固定的钮孔畸形，一般在伤后10～14 d出现[9]。

3.2 分型及治疗方法的选择Stanley等[2]将中央腱损伤分为I～IV型，该型病变不只局限于软组织，还累及关节软骨及关节面，需要X先检查确诊。本组病例均为Stanley III型损伤。

对新鲜的闭合性中央腱损伤，大多数学者主张保守治疗。将近端指间关节固定于伸直位，远端指间关节、掌指关节及腕关节可自由活动，保守治疗时间一般为4～6周[10]。手术治疗是陈旧性中央腱损伤的主要治疗手段，其适应证为：（1）中央腱损伤合并中节指骨基底部撕脱骨折并脱位；（2）中央腱损伤导致PIP关节失去原有的稳定性；（3）经保守治疗无效者。手指屈伸时伸肌装置纵横向滑动的复杂性决定了中央腱修复方法很多，大致可以归结为三类:（1）恢复正常解剖结构；（2）肌腱移植替代手术；（3）关节融合或成形术。目前，肌腱移植替代术为首选，方法也较多。但传统方法都要在中央腱为不完全损伤、PIPJ被动运动可达正常范围（即Stanley I型、II型）条件下进行手术。当中央腱完全撕裂或缺如、指间关节被动运动受限时则效果欠佳，主要原因为修复时无法恢复伸腱装置中原有的静力结构。

Robert[11]曾提出将伸腱装置复杂的动力结构一分为二，通过将桡侧外侧腱的外侧束切断，以腱固定的形式保持DIPJ伸直运动。外侧腱内侧束切断后固定于中央腱止点维持PIPJ伸直活动。但在尸体试验中发现反复屈伸PIPJ后内侧束止点易松弛，并且由于指背腱膜的膜状结构建立不完善，侧腱束易向掌侧滑脱，而且不能解决PIPJ的被动伸直问题。庄加川等[12]于2006年报道采用单外侧腱移位治疗手指钮孔畸形14例，具体方法为将一侧外侧腱于关节囊水平切断，移位与损伤的中央束近端用5/0肌腱缝线做水平褥式缝合，随访效果良好。但该术式牺牲了一侧侧束，可能影响末节指体背伸功能，PIPJ的屈曲活动亦可能受限。

针对Stanley III型的钮孔畸形，采用PIPJ掌背侧联合切口，在松解掌板后背侧紧缩中央腱及侧束，恢复肌腱各束之间合理的力量传递比例，保持指伸肌腱装置的力学平衡，根据上述基本原理，即通过重建中央束，从而恢复正常的生理解剖结构，达到最大程度地伸直恢复手指正常活动及外形的目的。

3.3 手术注意事项（1）手术应先作掌侧切口，通过松解掌板完全恢复PIPJ的被动活动度后，方可调节伸肌腱装置的张力；（2）松解掌板向一侧掀开的A3滑车不能原位缝合，易发生鞘管的卡压和粘连，A3滑车在掌板松解固定后自屈肌腱下方缝合固定于原位；（3）背侧伸肌腱切除部分瘢痕组织重叠缝合时必须充分被动屈曲，必要时切除PIP关节背侧关节囊，调整伸肌腱张力至合适水平。侧束行紧缩缝合时必须先行彻底松解，张力调整至被动屈伸活动良好；（4）克氏针固定于PIPJ 5°背伸位，手可置于背侧功能位，DIPJ可早期功能锻炼。

综上所述，采用中央腱止点紧缩联合锚钉治疗钮孔畸形，可以有效修复伸肌腱的力学平衡，一般不会造成术后肌腱粘连，不会影响屈指功能，且操作相对简便，易于掌握，效果可靠，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.008

R682

A

1671-0800(2016)10-1280-02

2016-08-07

（本文编辑：钟美春）

宁波市自然基金资助项目（2015A610207）

618300四川省广汉，广汉市骨科医院（张义容、袁会川）；宁波市第一医院（王扬剑、任甜甜、魏鹏）

王扬剑，Email:1196414501@qq.com