经颅开眶眼球后肿瘤切除手术探讨

王韧 徐涛 郭衍 陈炯 顾奕 高文伟 田恒力 (上海交通大学附属第六人民医院神经外科, 上海 200233)

经颅开眶眼球后肿瘤切除手术探讨

王韧 徐涛 郭衍 陈炯 顾奕 高文伟*田恒力
(上海交通大学附属第六人民医院神经外科, 上海 200233)

目的介绍经颅开眶切除眼球后肿瘤手术技术经验及预后。方法回顾总结了经颅手术切除眶内肿瘤13 例临床资料，探讨手术过程中保留视力，美容重建等难点和技巧。结果其中血管瘤8例和1例视神经鞘脑膜瘤全部切除，2例视神经鞘脑膜瘤次全切，1例假性肿瘤和1例错构瘤部分切除；随访7例(6例失去联系)，其中6例术前突眼视力下降3～6个月内均恢复，1例突眼眼外展未恢复。结论经颅眶入路可根据肿瘤位置适当调整手术入路，更好的暴露眼眶内容物及肿瘤，能较好地保护眶内容物，基本不影响容貌。

眶内球后; 经颅; 肿瘤切除

眼眶部解剖关系复杂，该区颅神经脆弱容易受损伤，某些情况下眶内肿瘤又侵犯视神经管、海绵窦乃至颅底，增加了该区手术难度。我们总结了我科13例眶内球后肿瘤手术策略和经验，汇报眼眶肿瘤的发病情况，术后随访症状改善及视觉功能情况，讨论术区解剖特点，手术入路选择，手术技巧，评估影响肿瘤全切的因素。

对象与方法

一、一般资料

我们回顾了2000年至2012年本中心诊断为眶内球后肿瘤并行手术治疗13患者例病例资料，收集患者病例资料，影像学资料，眼科检查资料。肿瘤大小以术前MRI或CT上肿瘤最大直径测算[1]。根据Schick等[2]将肿瘤分级，Ⅰ级：肿瘤限于眶内(Ⅰa-肿瘤在视神经周围且边界平滑，Ⅰb-球形肿瘤包绕在视神经周围，Ⅰc-视神经周围外生性生长)；Ⅱ：眶内肿瘤累及视神经管：(Ⅱa-肿瘤累及视神经管，Ⅱb-肿瘤累及海绵窦)；Ⅲ：眶内肿瘤累及视交叉：(Ⅲa-肿瘤累及单侧视交叉，Ⅲb-肿瘤累及双侧视交叉)。所有患者术后于1 w内，6个月，均行CT或MRI检查，定量评估肿瘤切除及复发情况。同时对患者行视力，视野神经系统检查。根据肿瘤切除程度分为全切，次全切(残留1%～2%)，部分切除，活检。

二、临床表现

本组病例中男6例(46%)，女7例(54%)；平均年龄43.9(27～53)岁；病眼突出13例，视力下降4例，视物模糊9例，眼胀痛4例，原发性视神经萎缩2例，眼外展活动受限1例。大多数患者视力受影响为首要症状，比发现突眼要早一年，2例患者出现迅速视力丧失。眼眶肿瘤体积较大者临床表现主要为眼眶痛，突眼或复视。突眼患者通常眼眶内肿瘤较大，但是并不一定出现视力丧失。

三、影像学检查

13例全部作头颅及眼眶CT及MRI检查(图1)，8例作病眼眶超声(图2)，均发现肿瘤存在。

图1 患者MRI影像学检查，示左侧球后占位(箭头)

Fig 1 MRI demonstrated the retrobular tumor on the left (arrow)

图2 患者眼球B超检查显示球后占位(箭头)

Fig 2 B-type ultrasonography indicated the retrobular tumor (arrow)

四、手术治疗

1.手术入路解剖特点：经颅眶入路主要有额下眶顶入路、翼点入路、额颞眶颧入路[3]。额下眶顶入路可轻松到达和暴露位于眼眶中三分之一眶顶和眶内侧肿瘤。翼点入路、额颞眶颧入路则可更好的暴露眼眶外侧壁，以及眶内累及视交叉、海绵窦的肿瘤。开颅后主要由以下三个间隙[4]到达术区：①眶内侧间隙：常用于视神经，视神经鞘肿瘤，不适合与视神经外侧或累计眶上裂和海绵窦的病变；②眶中部间隙：可用于视神经眶内段中部病变活检或切除，此入路是到达视神经眶内段后1/3最短最直接的入路；③眶外侧间隙：外侧入路视野比内侧和中部入路宽阔，是三种入路中暴露眶尖部外侧区域最好的[5]。

2.手术方法和技巧：之前的研究详细介绍了不同入路手术方法，在此不做赘述[5,6]。由于眶内颅神经较脆弱，对该区手术操作带来的损伤耐受性差，术前根据影像学资料仔细评估肿瘤与周围组织关系如肿瘤位置，肿瘤与视神经关系，肿瘤是否累及视神经管或颅内(如视交叉、颈内动脉、海绵窦等)，肿瘤周围颅骨的肥厚、有无侵蚀，选取不同的手术入路。手术完毕严密缝合眶骨膜，如有缺损可取部分肌筋膜及生物胶粘贴，再用多层明胶海绵生物胶修补窗口，骨窗比较大可用钛板修补，硬膜外彻底止血后骨瓣复位固定逐层缝合关颅。术后为减轻眼区疼痛和眼内组织水肿，5 d内应给予镇痛、适量激素及脱水治疗。

结 果

一、手术及病理结果

肿瘤大小1～3.5 cm，平均2.5 cm。Ⅰa级6例，Ⅰb级4例，Ⅱa级2例，Ⅱb级1例。选择经额下眶顶入路8例，选择经翼点入路或额颞眶颧入路5例。9例患者肿瘤全切，2例患者肿瘤次全切，2例患者部分切除。经过病理证实8例为血管瘤，3例为视神经鞘脑膜瘤，1例为错构瘤，1例为假性肿瘤。其中血管瘤全切率达到100%，视神经鞘脑膜瘤1例全切，其余2例视神经鞘脑膜瘤，1例错构瘤，1例假性肿瘤部分切除。

二、随访及预后

随访包括短期随访(1 w)和长期随访(1年及以上)，本组13例患者均做随访。其中短期内随访动眼神经损伤表现4例，滑车神经损伤表现1例，外展神经损伤表现1例，眼球突出1例，复视5例，无脑脊液漏病例，另有一例无并发症出现。除外展神经损伤及眼球突出的2例患者长期随访无恢复外，其他病例神经损伤表现均恢复或明显好转。该组病例中7例进行了长期随访，随访时间1年到7年，平均3.2年，其中6例术前突眼视力下降视物模糊3～6个月内均恢复，4例眼胀痛症状消失。所有手术均达到患者对术区的美观要求。

讨 论

尽管眼眶区肿瘤发病率低，其诊断与治疗策略对于眼科和神经外科医生有着重要的意义[7]。手术治疗该区肿瘤会产生很多并发症，如影响美容，视力下降甚至失明，视野缺损，眼球运动障碍，严重情况下甚至威胁生命。术前充分评估肿瘤位置、性质，选用合适的手术入路可防止术后出现视力障碍。

眼眶肿瘤的发生率随着研究者兴趣，是否仅包括了病理确诊的病例，患者年龄范围等因素的不同而有所不同[7,8]。神经外科医师报道的眶内肿瘤更多包括神经系统肿瘤，如脑膜瘤，视觉通路胶质瘤。耳鼻喉科医师报道的眶内肿瘤更多包括了继发肿瘤如黏液囊肿，鼻旁窦肿瘤。而一般的眼科医生汇报的病例中更多包含了甲状腺功能亢进突眼，炎性假瘤。由于年龄段的不同肿瘤发生率及种类不同，儿童眶内肿瘤以皮样囊肿、毛细血管瘤为主，老年人则以转移瘤、淋巴瘤常见[9]。国外大样本眶内肿瘤调查[7]发现眶内肿瘤发生率从高到底依次为淋巴瘤，特发性眼眶肿瘤，海绵状血管瘤，淋巴管瘤，脑膜瘤，视神经胶质瘤，视神经鞘脑膜瘤[7]。本组肿瘤种类较少，但仍然以血管瘤，视神经鞘脑膜瘤多发。国内书国伟等[10]人报道的28例眶内肿瘤以淋巴瘤，假性肿瘤，脑膜瘤和血管瘤多发。国内目前尚缺乏眶内肿瘤大样本量调查报告。

随着现代科学技术的发展，眼眶内肿瘤的诊断并不困难。眼眶内肿瘤的主要临床表现是非博动性单眼突出和视力下降视物模糊，个别可能出现眼球运动障碍；依靠眼眶的CT及MRI、超声检查，均可明确诊断，尤其眼眶的CT及MRI增强检查可了解肿瘤大小、位置和性质，是否侵及颅内，与视神经的关系等。影像学检查和诊断性治疗是鉴别假性肿瘤的重要手段。必要时可对肿瘤行血管造影检查，但有些学者认为即使血管瘤或脑膜瘤，由于血供不丰富，很难描绘病灶特点。然而对于搏动性突眼患者则需要做血管造影以排除其它疾病[5]。

眶内肿瘤常导致进行性视力下降，如果不做任何治疗，肿瘤可通过视神经管累及颅内，引起癫痫，偏瘫，双侧失明。目前眶内肿瘤的治疗方法包括保守治疗，手术切除，放疗。眼眶内海绵状血管瘤多在做CT或MRI无意间发现，此类患者可采取保守治疗，定期随访，当视力或严重突眼美观受影响时再手术治疗。神经纤维瘤病完全切除比较困难甚至不可完成，但进行次全切是必要的[9]。

目前主要有2种手术入路[3,11]切除眶内肿瘤：经眼眶入路，眼科医生从眶周开眶取瘤，通常用于眼眶前部肿瘤。但由于视野现露等问题，不能涉及扩展到视交叉和颅内的肿瘤。经颅眶入路弥补了经眼眶入路的不足。神经外科医师可以根据肿瘤位置选择不同的手术入路，例如，额下眶顶入路可轻松到达和暴露位于眼眶中三分之一眶顶和眶内侧肿瘤。翼点入路、额颞眶颧入路则可更好的暴露眼眶外侧壁，以及眶内累及视交叉、海绵窦的肿瘤。我们根据肿瘤位置、大小、与周围位置关系选择手术入路并作适当调整。术后并发症相对较少。并发症主要有：暂时性复视，出现暂时性复视主要原因为眼球或肌肉水肿，无神经或肌肉的损伤，术后未出现视觉功能的下降或功能紊乱。减轻暂时性复视主要靠轻柔的手术操作，避免眼球或肌肉的牵拉、压迫。脑脊液漏，主要由于颅底损伤所致，故该组病例中所有患者进行了颅底，颅骨重建，避免脑脊液漏的同时基本保证了美观要求。患者术后出现未出现眼球内陷、搏动性突眼及其他视觉并发症。我们的经验表明，神经外科医生经路眶内手术入路可以全切肿瘤。由于经颅眶内手术入路暴露完全，可视范围广，可到达眶内重要结构，本组中肿瘤全切率达到69%，其中血管瘤的全切率更是达到了100%。

总结我们的手术经验，经颅手术的最大优点在于：更好的暴露眼眶内容物及肿瘤情况；可根据肿瘤是否累及视交叉、海绵窦适当调整手术入路；能较好地保护眶内神经和眼肌；基本上不影响容貌。经颅眶内球后肿瘤手术技巧在于：保护好眼球功能，显露肿瘤时必须避免损伤眼肌和神经；处理好眶内容物，避免过多吸除球后脂肪造成眼球内陷；缺损的眶板，须认真修补，以避免日后出现博动性突眼症。

1Dubal PM, Svider PF, Denis D, et al. Short-term outcomes of purely endoscopic endonasal resection of orbital tumors: a systematic review [J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2014, 4(12): 1008-1015.

2Koch KR, Matthaei M, Grau SJ, et al. Benign orbital angiomatous tumors with intracranial extension [J]. Eur J Med Res, 2015, 20(1): 63.

3Pfortner R, Mohr C, Daamen J, et al. Orbital tumors: operative and therapeutic strategies [J]. Facial Plast Surg, 2014, 30(5): 570-577.

4Surej Kumar LK, Vinod MK, Menon PV. Lateral orbital approach: Gateway to intraorbital lesions [J]. Natl J Maxillofac Surg, 2014, 5(2): 217-220.

5Takahashi Y, Kakizaki H. Orbital Decompression for Compressive Optic Neuropathy in Patients with a Metastatic Orbital Tumor from Breast Carcinoma [J]. Orbit, 2015, 34(3): 137-141.

6Markowski J, Jagosz-Kandziora E, Likus W, et al. Primary orbital tumors: a review of 122 cases during a 23-year period: a histo-clinical study in material from the ENT Department of the Medical University of Silesia [J]. Med Sci Monit, 2014, 20: 988-994.

7Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1 [J]. Ophthalmology, 2004, 111(5): 997-1008.

8Hassan WM, Alfaar AS, Bakry MS, et al. Orbital tumors in USA: difference in survival patterns [J]. Cancer Epidemiol, 2014, 38(5): 515-522.

9Demirci H, Shields CL, Shields JA, et al. Orbital tumors in the older adult population [J]. Ophthalmology, 2002, 109(2): 243-248.

10书国伟, 张珏, 崔华, 等. 眶内球后肿瘤的外科治疗探讨 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2007, 12(10): 580-582.

11Cockerham KP, Bejjani GK, Kennerdell JS, et al. Surgery for orbital tumors. Part II: transorbital approaches [J]. Neurosurg Focus, 2001, 10(5): E3.

Transcranialretrobulartumorresection:surgicaltechniques

WANGRen,XUTao,GUOYan,CHENJiong,GUYi,GAOWenwei,TIANHengli

DepartmentofNeurosurgery,Shanghai6thPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233, China

ObjectiveThe surgical treatment and curative effect of transcranial subfrontal unroofing retrobular tumor resection are introduced and the prognosis is discussed.MethodsThe clinical data of 13 patients with retrobular tumors treated in our department were collected retrospectively. All the patients underwent surgery through subfrontal unroofing approach to discuss the surgical challenges, which involved tumor removal, visual function preservation and cosmetic reconstruction.ResultsTotal resection of the tumors was achieved in 9 cases (8 angioma and 1 optic nerve neurinoma)，subtotal resection in 2 optic nerve neurinoma cases, and the partial resection in 1 pserdotumor and 1 hamartoma. Seven patients were followed-up for 6 months (6 patients was lost during follow-up). Of 7 patients, the visual acuity was improved in 6 patients and remained unchanged in 1 patient.ConclusionRetrobular tumor can be treated safely by transcranial approaches which provides a better exposure of the orbital cavity and tumors.

Unroofing retrobular; Transcranial; Tumor resection

1671-2897(2016)15-159-03

·论著·

R 651.1+1

A

王韧，副主任医师，硕士，E-mail: wangren_sh@163.com

*通讯作者： 高文伟，副主任医师，硕士，E-mail: sjtu_edu_cn@126.com

2015-07-20；

2015-10-10)