计算机导航辅助颅前部脑膨出修补术

程华怡

(上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科，上海 200011)

·论著·

计算机导航辅助颅前部脑膨出修补术

程华怡*

(上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科，上海 200011)

目的探讨计算机辅助导航下治疗颅前部脑膨出的效果。方法分析2007年1月至2014年8月，神经外科14例颅前部脑膨出患者在导航指导下的手术治疗方法与疗效。结果14例患者通过手术改善了外观和功能，无1例出现新的神经系统症状、体征。结论计算机辅助导航指导下治疗颅前部脑膨出可以提高重建的准确性，减少手术风险，提高外观上的对称性。

颅前部脑膨出; 计算机辅助导航; 手术

脑膨出是指疝出的颅内容物超出了正常的颅骨界限[1]。大多数脑膨出的分类标准是基于颅骨缺损部位[2]。脑膨出分为颅骨后部和颅骨前部两大类。颅前部脑膨出有几种分类方法，大多数分为前顶型和前颅底型。脑膨出的发病率约占所有颅脊神经管不全的10%～20%[3]。脑膨出的发病机制仍不完全清楚。最被广泛接受的理论是由Geoffrey St. Hillaire在1827年提出，他指出神经裂发生在神经管闭合之前。随着裂隙的愈合，在神经外胚层和皮肤外胚层之间产生粘连，从而阻止中胚层形成颅骨[4]。

本文探讨计算机导航辅助颅前部脑膨出修复手术的可行性和利弊。

对象与方法

一、一般资料

2007年1月至2014年8月，本科收治的颅前部脑膨出患者14例。年龄：8～18岁，平均年龄(10±2.5)岁。部位：前顶型5例。前颅底型9例。

二、临床表现：根据疝出部位不同，临床表现不同。前面部肿胀5例，上睑下垂7例，眼球活动受限8例，眼球突出4例。

三、影像学检查

本组14例患者行头颅CT、三维CT、MRI检查，可见颅前部有部分颅骨缺损，脑膜、脑脊液、部分脑组织有疝出(图1)。

四、手术治疗

手术前在口腔内放置标记点 本组14例患者术前在口腔内先放置好参考标志(图2)。

采用计算机辅助的导航系统TBNavis-CMFS，术前收集数据，以正常的一侧作为参考，产生一个镜像，覆盖到脑膨出的一侧。术中实时导航、测定，给术者提供精确的数据和影像参考。术后评估效果。

手术方法：根据疝出部位不同，采用冠状入路或额颞入路。暴露缺损的颅骨部分，切开疝出的部分硬膜，观察有无脑组织疝出。钝性分离硬膜和颅骨粘连的部分，检查并保持硬膜的完整，如果硬膜有缺损，要修补完善。能缝合的直接缝合，不能缝合的用人工硬膜修复。缺损的颅骨，尤其是眼眶各壁，在计算机导航辅助下，用钛板修复。修复以后，再导航检查两侧的对称性。适时调整(图3)。

14例患者均在计算机辅助导航下行修复手术。所有患者均获得外观和功能的改善。

图1 头颅CT显示蝶骨大翼自眶上裂、床突下、眶下裂、颞极部位骨性结构缺如，硬膜囊突入眶内，并与眶骨膜粘连
Fig 1 Cranial CT scan showed that partly defect of the greater wing of sphenoid was found

图2 口腔内放置的标记点 (箭头)
Fig 2 The mark putting inside the mouth (arrow)

图3 手术中实时导航
Fig 3 Intra-operative navigation

图4 脑膨出手术修复后头颅CT表现
Fig 4 Post-operative CT scan
The titanium plate repaired the defect and the brain returned.

图5 术前MRI
Fig 5 Pre-operative MRI

图6 术后MRI
Fig 6 Post-operative MRI

结 果

14例患者均在计算机辅助导航下行修复手术。所有患者均获得外观和功能的改善。准确性提高，手术风险降低，外观对称性满意。无一例出现新的神经系统症状、体征(图4,5,6)。系统误差小于1 mm。

本组患者随访10例，随访时间12～24月，平均随访时间15月。远期疗效：外观和功能均稳定，无新的症状体征。

讨 论

脑膨出是指疝出的颅内容物超出了正常的颅骨界限。颅前部脑膨出患者的眼眶壁多有缺损。疝出的颅内容物与视神经、眼外肌、眼动脉及回流静脉关系密切。修复手术中存在解剖结构复杂，手术风险较大，手术操作难度较大的特点[5]。 Mahapatra等回顾了近32年颅前部型脑膨出的诊治，发现：3%的死亡率，一例死于肺炎，两例死于暴发性脑膜炎。22%手术后出现脑脊液漏[6]。

计算机辅助导航技术在医学领域的应用已比较广泛[7,8]。Caversaccio 等研究导航技术用于前颅底和侧颅底手术的10年经验。发现：导航技术用于颅底手术，可以更好地理解解剖结构、提高手术质量、缩短手术时间、手术操作的创伤更小[9]。

本科对2007年至今的14例颅前部脑膨出的患者，术前测量，术中计算机辅助导航实时指导，对需要监测的部位给出确切的数据和影像，便于术者以此进行调整，力求最大限度地达到功能和外观上的改善。尤其是眶内容积的测量和纠正、眶壁的修复是颅前部手术中难度较大的，过去都是凭术者的经验和双侧肉眼的观察手术纠正，目前有了术中实施导航，可以准确地了解需要纠正的范围，纠正以后可以给出与对侧比较的结果，直观准确。同时最大程度避免了对视神经、眼外肌、眼部血管的损伤。

但是术中导航也存在其局限性[10]。影像数据的设定比较繁琐，有时要中断手术进行重新设定，有时会耗时耗精力。用健侧影像作为镜像，与病侧重合，也存在误差的可能。因为人类本身不一定面部双侧完全对称。而且存在系统误差。本科系统误差设定在1 mm内，对于外观的改善完全可以接受。因手术引起的局部解剖的改变，导致手术前数据和手术实际部位测得的数据间有差异。本科所做的脑膨出修复手术，是在导航指导下修复缺损的颅骨和眶壁，而骨性结构基本不会因为回纳已膨出的脑组织而改变。

作者认为：导航指导下修复颅前部脑膨出，可以帮助术者更精确地完成手术，创伤更小。

1Simpson DA,David DJ,White J. Cephaloceles:treatment,outcome,and antenatal diagnosis [J]. Neurosurgery,1984,15(1):14-21.

2Emery JL,Kalhan SC. The pathology of exencephalus [J]. Dev Med Child Neurol,1970,(Suppl 22):51-64.

3Ingraham FD,Swan H. Spina bifida and cranium bifida. I. A survey of five hundred and forty-six cases [J]. N Engl J Med,1943,228(1):559-563.

4Katori Y,Kawamoto A,Cho KH,et al. Transsphenoidal meningocele:an anatomical study using human fetuses including report of a case [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270(10):2729-2736.

5Gerhardt HJ,Muhler G,Szdzuy D,et al. Therapy problems in sphenoethmoidal meningoceles [J]. Zentralbl Neurochir,1979,40(1):85-94.

6Mahapatra AK,Agrawal D. Anterior encephaloceles:a series of 103 cases over 32 years [J]. J Clin Neurosci,2006,13(5):536-539.

7Liu XJ,He Y,Gong X,et al. Application of computer navigation system in the treatment of post-traumatic reconstruction [J]. Zhonghua Kou Qiang YI Xue Za Zhi,2012,47(11):645-650.

8Zhang S,Gui H,Lin Y,et al. Navigation-guided correction of midfacial post-traumatic deformities. (Shanghai experience with 40 cases) [J]. J Oral Maxillofac Surg,2012,70(6):1426-1433.

9Caversaccio M,Langlotz F,Nolte LP,et al. Impact of a self-developed planning and self-constructed navigation system on skull base surgery:10 years experience [J]. Acta Otolaryngol,2007,127(4):403-407.

10Heiland M,Habermann CR,Schmelzle R. Indications and limitations of intraoperative navigation in maxillofacial surgery [J]. J Oral Maxillofac Surg,2004,62(9):1059-1063.

Thetreatmentoftheanteriorbasalencephalocelewiththecomputer-assistednavigation

CHENGHuayi

DepartmentofNeurosurgery,NinthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

ObjectiveThe treatment of the anterior basal encephalocele with the computer-assisted navigation is discussed.MethodsA total of 14 cases of the anterior basal encephalocele from January 2007 to August 2014 were diagnosed and analyzed.ResultsA total of 14 cases with the cosmetic deformity were corrected and the neural structure were decompressed successfully.ConclusionNavigation-guided treatment of the anterior basal encephalocele shows a great value in improving the accuracy,reducing the operation risk and restoring the facial symmetry.

Anterior basal encepharocele; Computer-assisted navigation; Surgery

1671-2897(2016)15-350-03

R 651

A

程华怡，副主任医师，E-mail:neurozhang@aliyun.com

*通讯作者：程华怡，副主任医师，E-mail:neurozhang@aliyun.com

2014-09-29；

2014-12-30)