权利均等化：我国基本医疗保险制度的未来走向

文/翟方明

权利均等化：我国基本医疗保险制度的未来走向

文/翟方明

2016年1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称“整合意见”），目标对现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。由于该意见仅仅是一个政策框架，整合之后制度的具体内容，主要是由各统筹地区在因地制宜基础上自行确定。因此，厘清医疗保险制度的一些基本理论问题，为地方乃至全国性的制度设计提供方向性指引，具有迫切而重要的现实意义。而我国医疗保险制度的未来走向或发展目标问题，乃是其中应予明确的首要议题。

我国基本医疗保险制度未来走向的认识分歧

《湖北社会科学》杂志2014年第12期刊载了《差异化原则与中国特色社会主义福利制度》一文（以下简称“‘差异化原则’一文”）。该文的主要观点有三：一是我国的福利制度必须坚持“普惠型”发展方向；二是我国福利制度最根本的特点是要强调福利水平的“适度性”；三是我国在构建适度普惠型福利制度过程中，必须遵循“差异化”原则。前两个观点结合起来，即认为我国应该构建“适度普惠型”社会福利制度，对此，笔者深以为然，并且也已经成为多个学者的共识。但对于后一个观点，原文作者认为“差异化原则是适度普惠型福利的本质要求”，进而提出我国在进行公民福利待遇项目和待遇水平设计时，“要能够体现出城乡差异、区域差异和行业差异的客观现实，使社会福利待遇项目具有选择性，社会福利水平具有梯度性。”

从“差异化原则”一文的行文内容来看，它依循了“大社会福利”的观点，将我国的基本养老保险、医疗保险等制度视为具体的社会福利项目，进而主张在这些具体的社会福利制度建设中，应该体现差异化原则。实际上，就医疗保险而言，其制度整合问题已经成为近几年学术讨论的热点问题，许多学者都提出了整合的目标应是实现医保制度一体化，但对于一体化的内涵理解并不一致。一种意见认为我国未来应该实行“有差别的统一”模式，即“一种制度，多种标准”；另一种意见则认为应该逐步消除医保待遇之间的差距，最终实现统一的全民医保体系。笔者认为，差异化原则不符合基本医疗保险制度的本质，也不应成为我国未来的发展方向。鉴于社会医疗保险制度的根本目的在于保障民众的基本医疗保障权，它在性质上属于现代社会的一项基本权利，所以我国基本医疗保险制度未来的发展方向，应该是在坚持普惠、适度的基础上，朝着实现权利均等化的目标迈进。

社会福利与社会保障的概念界分

由于“差异化原则”一文的篇名，即开宗明义地定位于探讨“中国特色社会主义福利制度”，而“社会福利”作为一个西方的舶来词汇，在不同的学术话语体系中所指代的具体意涵并不完全相同，特别是与社会保障之间容易发生混淆。故有必要对两者之间的关系进行简单的梳理，以作为进一步讨论的基础。

社会福利对应的英文词汇为“social welfare”，其中“福利”一词由well（好）与fare（生活）两部分组成，意即幸福的人生或美好的生活。从历史发展上看，社会福利是一个动态的概念，在不同时期与不同国家都可能具有不同的含义。例如，它既可以指一种慈善或助人的活动，也可以指一种制度意义上的社会集体行动方案，还可以指一门专门的学科或研究领域，甚至是指一种民众生存或生活的状态。当然，虽然它具有多个层面的意涵，但更多是指一种社会制度。此时它可以被视为一种修补社会结构体系的制度，并与既有的政治、经济以及文化制度相互共同作用与影响的，可以由正式或非正式的制度组成。同样，理论上关于社会保障的概念，也存在不同的解读，有的侧重国民收入再分配机制，有的侧重公共福利提供与社会安全保护，有的侧重基本人权和生存权保障等。应该说，不同的概念界定本身并无正确与错误之分，而只有周延与否之别。国际劳工局社会保障司编著的《社会保障导论》（Introduction to Social Security）一书中，将社会保障一词概括为：这一词汇在一些国家的解释比在另一些国家的含义要广，不过，它基本上可以解释为社会通过一系列的公共措施向其成员提供的用以抵御疾病、生育、工伤、失业、伤残、年老和死亡而丧失收入或收入锐减引起的经济和社会灾难的保护、医疗保险的提供以及有子女家庭补贴的提供。笔者认为，这一概念界定相对客观和周延，也基本符合我国社会保障的制度实践。

在两者的关系上，国内学术界自20世纪90年代开始，就一直存在着激烈的争论。一种观点认为，社会福利是社会保障体系的一个组成部分，属于社会保障的下位概念，另一种观点恰好相反，认为社会保障是个小概念，而社会福利则是个大概念，前者应包含在后者之中。之所以出现如此大的理论分歧，一方面可能由于各国的制度实践存在模式或内容方面的差异，另一方面也是因为不同学者在进行相关研究时，各自采用了广义或狭义的视角去理解，从而造成当前“大社会保障”与“大社会福利”的观点分歧。但无论是社会福利还是社会保障，都会因特定国家的历史发展、社会环境变化以及不同国家之间的相互影响而存在差异或发生变动。学术上的研究也无法避免受到本国制度、文化传统与描述视角等因素的影响，从而造成概念界定与比较上的困难。因此，从特定国别的角度去理解相关概念的意涵以及所包含的内容，不失为一种可行的路径。

与我国学术理论上存在巨大分歧不同，在制度实践层面我国基本依循“大社会保障”的理念，将社会福利涵盖在社会保障之中。笔者认为，许多理论上的概念，在内涵上都是发展变化的，而外延上却又常有广义与侠义之分。既然我国在国家制度层面对此已经形成了某种用语习惯，似乎没有必要再强行予以扭转。一方面，无论是社会福利还是社会保障，作为一种概念，都是人们对于客观存在的社会制度或现象所作出的理论概括，属于主观认识问题，无法避免存在见仁见智的现象。另一方面，从实际效果来看，即使用“社会福利”取代“社会保障”，也并不具有带动我国相关制度和政策改变的实质性意义。因此，与其通过罗列一些西方国家的制度安排，或是在特定语境下形成的概念体系，进而视其为所谓的国际惯例，并要求我国也必须与之相符，不如仔细研究到底应该如何构建或完善我国的相关具体制度。

我国基本医疗保险制度未来走向的应然定位

社会保险制度虽然只是整个社会保障体系的一个组成部分，但因为它遵循的是“自助与互助”的保险理念，所需的资金主要由被保险人与用人单位所缴纳的保险费予以承担。即使政府部门也提供一定的财政补贴，但并非也不会成为主要的资金来源。如此安排，既能有效地分散年老、疾病等社会风险，也可以大大减轻国家财政的负担，避免“福利国家困境”，因此成为世界各国社会保障制度的主体内容。我国也不例外，社会保险已经构成社会保障体系的核心组成部分。同时，在我国现有的五项社会保险中，养老与医疗保险的涉及面最宽，近乎全民皆保险，影响也最为重要。

就医疗保险制度而言，我国自20世纪90年代中期开始进行医疗保险制度改革以来，已经逐步形成了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险三项制度。目前这三项医疗保险的覆盖率稳定维持在95%以上，可谓基本实现了“广覆盖、保基本”的最初制度目标。但它们是以城乡二元分界以及不同职业划分为依据，并且基本都以县市一级为单位进行统筹，从而使得这一制度处于纵横割裂的“碎片化”状态。可以说，目前远未形成统一、稳定的全国性制度。上述国务院发布的整合意见，可谓正式地开启了制度之间的整合之路。但如何具体实现整合，仍有待各地进一步的摸索。尤其是关于制度的未来走向，到底是继续依循差异化，还是应该逐步实现均等化，乃是需要进行顶层设计的方向性问题。

首先，差异化原则不符合基本医疗保险制度的本质。前述“差异化原则”一文的作者认为，“适度普惠型社会福利制度就是要把权利的平等性和待遇的差异性有机地结合起来”，主张我国“在强调社会福利制度普遍性原则的同时”，“每个公民所能够享受到的现实的、具体的社会福利项目和水平应该是有所差异的”，并且这种差异化原则，“要能够反映出我国社会福利客观存在的城乡差异、区域差异和行业差异”。不可否认，我国确实存在作者所言的“经济社会发展水平客观存在的城乡差异、区域差异和行业差异”的社会现实，但这种客观存在的现实差异，不足以构成不同人群所享有权利差异性的理由，更不应该成为人们当前医疗保险权利存在事实上差异的固化剂。因为基本医疗保险的制度目标，本来就是满足人们基本医疗费用保障的需求，进而达到维护公民健康权的目的。而公民的健康权，在现代社会已经构成一项基本的、独立的人权，此点不仅已为多个国际条约所确认，而且许多国家在各自的宪法中也对其做出了相应的规定。换言之，享有基本的医疗保障，在当今时代，已经属于公民的基本权利范畴，不仅应该人人享有，也应该人人公平地享有，根本不应该存在所谓的权利高低之分。

对于差异性原则，原文作者甚至引证了美国著名学者罗尔斯有关社会正义的两大原则，特别是其关于差别原则的相关论断，认为“罗尔斯期望达到一种事实上的平等，而这种平等实际上需要以一种不平等为前提，即对先天不利者和有利者使用并非平等的而是不平等的尺度，因为对事实上不同等的个人使用同等的尺度必然会造成差距”。在此基础之上，作者进一步认为，我国“在社会福利制度的顶层设计上”，对于具体的“公民福利待遇项目和待遇水平”，应该“体现出城乡差异、区域差异和行业差异的客观现实”。笔者认为恰恰相反，虽然罗尔斯阐述的差别原则，确实是主张制度设计时对不同群体进行区别对待，但他强调的是，正义“应该有利于社会之最不利成员的最大利益”，进而主张在不同的制度选择上，“应该通过观察在每种体制下最不利者的状况改善了多少来比较各种合作体制”，最后从中选择对不利者最有利的体制。显然，如果以此为标准进行衡量，我国现行的基本医疗保险制度安排，因人们的职业、地域等因素的不同而享有各异的权利，并且总体上是越发达地区、越高收入群体的待遇越高，并不符合正义的差别原则。

其次，我国基本医疗保险制度的未来目标应是实现权利均等化。虽然我国医疗保险制度当前的现实状况，是按照人群与职业属性划分为不同的制度，并且停留在县市一级的统筹层次，制度相互之间以及同一制度在不同地区之间都存在相当的差异。究其原因，一方面是源于20世纪90年代中期开始，我国医疗保险制度在新一轮的改革与发展过程中，是依循分阶段、按人群、依地域进行试点推行的结果。另一方面，也是在我国社会经济发展严重不平衡的现实条件约束下，所作出的无奈之举。但并不能因此认为现行的制度就是合理的，甚至以此为理由，进一步维护或固化此种制度差异。事实上，当前我国医疗保险在制度之间、地区之间存在的巨大差异性，引发了一系列问题，如经办机构重复建设、人员重复参保与人口流动接续困难等，以至于只能在原有制度基础上，不断通过 “打补丁”的方式予以将就维持运行。

正因为如此，近些年来，实现医疗保险制度整合不仅在理论上呼声很高，一些地方在实践中也在不断探索整合的途径与方法。而国家顶层的政策导向也很明确，即要建立更加公平、更可持续的社会保障制度。例如，2015年10月29日，党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出：要建立更加公平更可持续的社会保障制度。应该说，这是在对党的十八大和十八届二中、三中、四中全会有关精神的继承、丰富和发展基础上所做出的决定。而本次国务院在发布的整合意见中，更是明确提出：遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡（医疗保险）保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。可见，这既是一种政策性导向，也是一项方向性的要求，目的就是要最终实现城乡居民在享有基本医疗保险权利方面的平等性。

结语

基本医疗保险作为我国社会保险制度的重要组成部分，目前存在城乡二元分割、地域差异化巨大的“碎片化”困扰。当前，不同群体在享有基本医疗保险待遇方面存在差异的现实状况，并不合理，更不应该以城乡、地域以及行业发展不平衡为借口，进一步去维护或固化现存的差异，否则有违基本医疗医疗保险制度的本质。近期党和国家发布的相关政策也进一步昭示，推动“三险”之间的整合，提升制度内在的公平性与可持续性，将是它在未来一个时期内的主要任务和迫切要求。当然，考虑到我国的社会状况与现行制度存在巨大差异的现实，实现医疗保险权利均等化并非一日之功，但却是应予坚持的发展方向。

诚如“差异化原则”一文的作者所言，“适度福利就是满足公民的基本需要，而不是全部需要”。但作者在主张福利适度性的基础上，却认为福利制度安排只有适用“差异化原则”，并体现出福利享有的“梯度性”，才能“激发人们就业和劳动的积极性”。这一观点也显然值得商榷，如果连人们基本医疗保障需要的满足都要呈现出差异性，不仅有违基本权利的平等保护原则，也背离了社会保险制度所包含的社会再分配的目的，更遑论激发人们劳动的积极性。同时，作者在原文中以养老保险为例，认为可以通过设定菜单的方式，“在全国统一基础养老金的基础上，公民根据自己的收入状况，选择不同的缴费和待遇层次补充养老金。这样就实现了普遍性和差异性的统一”。笔者认为这样的制度设计并非不可取，只是这样的附加方式已经脱离了基本养老保险制度的范畴，而不再属于在同一具体制度框架内探讨待遇或权利的平等性问题了，此点同样适用于基本医疗保险与补充医疗保险之间的关系。

（作者系广东医科大学人文与管理学院副教授；摘自《湖北社会科学》2016年第4期；原题为《我国基本医疗保险制度发展的价值取向：差异化还是均等化？——兼与周爱国老师商榷》）