基层医院慢性咳嗽经验性治疗的程序

何 剑

(复旦大学附属华山医院呼吸科，上海 200040)



基层医院慢性咳嗽经验性治疗的程序

何 剑

(复旦大学附属华山医院呼吸科，上海 200040)

目的 探讨在基层医院建立慢性咳嗽经验性治疗的程序。方法 从146例门诊就诊的慢性咳嗽患者中筛选出102例原因不明者，依据不同的疑诊病因划分为四组，按照既定程序分别实施经验性治疗，统计治疗后总有效率，并依据有效的治疗方案推断相应病因，初略了解病因分布情况。结果 门诊就诊的146例慢性咳嗽患者中有44例患者经筛选明确了病因；102例不明原因慢性咳嗽患者接受了经验性治疗，73例(71.6%)患者治疗有效；推断为咳嗽变异性哮喘-嗜酸细胞性支气管炎-变应性咳嗽(CVA-EB-AC)者38例(37.3%)，推断为上气道咳嗽综合征(UACS)者27例(26.5%)，推断为胃食管反流性咳嗽(GERC)者8例(7.8%)；治疗无效者判定为无法推断，共计29例(28.4%)。结论 经验性治疗是一种简单有效的慢性咳嗽治疗方法，易于在基层医院推广，但治疗前应尽可能完善鉴别诊断，治疗方案需规范。

慢性咳嗽；基层医院；经验性治疗

慢性咳嗽是指不明原因的慢性咳嗽，即以咳嗽为主要或唯一症状，时间超过8 w，胸部X线检查无明显异常者〔1〕。此类患者在临床工作中容易被误诊，尤其在基层医院，一方面受患者经济条件及医院条件的影响，往往不能完成慢性咳嗽的病因检查；另一方面，大量患者被长期误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，频繁使用抗感染药物治疗无效，反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担〔2〕。本研究探讨在基层医院建立以经验性治疗为主的慢性咳嗽诊治的程序。

1 对象与方法

1.1 入选标准 ①咳嗽病程超过8 w；②以咳嗽为唯一或主要症状；③肺部CT提示无明显异常；④年龄18～70岁；⑤服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物者，须停药4 w以上。

1.2 排除标准 ①确诊或疑诊肺部恶性肿瘤患者；②慢性及严重心肺疾病患者；③正在或近期服用ACEI类药物者；④疑诊肺结核或气管-支气管结核者；⑤肺部感染；⑥气道异物；⑦不明原因肺部阴影；⑧长期抽烟；⑨粉尘或职业刺激物质接触史；⑩急性细菌性鼻窦炎。

1.3 研究对象 选择某县医院门诊146例慢性咳嗽患者，按照入选和排除标准共筛选出102例不明原因慢性咳嗽患者，男46例，年龄19～58(平均41)岁；女56例，年龄17～65(平均39)岁。

1.4 分组 根据入选患者的临床表现初步推断其病因，并按疑诊病因〔1，3〕分为四组：A组：疑诊为咳嗽变异性哮喘(CVA)、变应性咳嗽(AC)或嗜酸细胞性支气管炎者(EB)；B组：疑诊为上气道咳嗽综合征者(UACS)；C组：疑诊胃食管反流性咳嗽(GERC)；D组：初始无法推断病因(方向不明)者。

图1 慢性咳嗽经验性治疗程序

1.5 经验性治疗方案 方案制定参照中华医学会呼吸分会哮喘学组《咳嗽的诊断和治疗指南2009版》〔1〕、美国胸内科医生学会(ACCP)咳嗽经验性治疗指南〔4〕和邱忠民教授慢性咳嗽经验性治疗三步疗法〔5，6〕，并结合医院的实际条件制订，经验性治疗程序见图1。A组患者：给予吸入性糖皮质激素布地奈德气雾剂(BUD)200 μg，2次/d吸入，博利康尼2.5 mg，3次/d口服；治疗2 w，若有效，延长治疗至8 w以上；若无效，改为口服泼尼松20 mg/d，口服5 d，若有效，减量治疗1 w，加用BUD和西替利嗪治疗4 w以上；若无效按UACS和GERC顺序治疗。B组患者：予美敏伪麻溶液10 ml，3次/d口服，西替利嗪10 mg，1次/d口服，治疗2 w，有效则延长治疗1～2 w后停药或转五官科继续治疗慢性鼻炎/鼻窦炎；若无效，则按A组方案、短程口服泼尼松、GERC顺序治疗。C组患者：予奥美拉唑胶囊20 mg，2次/d口服，吗丁啉10 mg，3次/d口服，治疗4 w，若有效则延长治疗至3个月以上；若无效，则按A组方案、短程口服泼尼松、B组方案顺序治疗。D组患者，按照A组方案、短程口服泼尼松、B组方案、C组方案顺序治疗。根据有效的治疗方案推断病因。

1.6 疗效判定 患者治疗前后咳嗽症状积分(5分法)〔7〕，降低2分(含2分)以上或咳嗽症状基本或完全消失判定为有效，降低2分以下者判定为无效。各组资料汇总计算治疗有效率；根据有效治疗方案推断相应病因，治疗无效者判定为病因不明；慢性咳嗽病因分析。

1.7 统计学方法 采用描述性统计分析。有效率以百分比形式，描述病因分布以某种病因占疾病总数的百分比表示。

2 结 果

四组患者分别按上述程序接受诊断性治疗，其中73例(71.6%)患者治疗有效；根据有效治疗方案推断病因：诊断CVA-EB-AC者38例(37.3%，其中A组24列，B组6例，C组1例，D组7例)；诊断UACS者27例(26.5%，其中A组7例，B组12例，C组3例，D组5例)；诊断GERC者8例(7.8%，其中A组1例，B组2例，C组4例，D组1例)。治疗无效者判定为不能推断病因，共计29例(28.4%，其中A组9例，B组5例，C组1例，D组14例)，建议转上级医院详细检查治疗。

3 讨 论

咳嗽是机体的一种重要的防御机制，有利于清除呼吸道内的有害物质和过多分泌物，同时也是许多疾病的信号。咳嗽的严重程度与频率常与患者的生活质量和治疗满意度直接相关，尤其是慢性咳嗽，已成为一个严重的公共卫生问题，日益受到各国卫生部门的重视〔8〕。慢性咳嗽病因复杂，诊治难度大，误诊误治率高，不同国家地区病因分布也不尽相同。2010年广州呼吸病研究所发布的中国慢性咳嗽(影像学表现正常、不明原因)病因分布调查报告确认最常见的5种病因分别为：CVA、UACS、AC、EB和GERC〔9〕。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组根据我国国情先后发布了2005版、2009版咳嗽诊治指南〔1，2〕，确立了以病因导向为主的诊断治疗策略。但是其中的重要检查手段如：支气管激发试验、诱导痰检测、咳嗽激发试验、24 h食管pH值监测等，仅有少数大型综合性医院能够全面开展，基层医院无法实施。因此2009版指南明确提出：当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施〔1〕。

在实施经验性治疗前，应充分利用医院现有条件尽可能全面地进行鉴别诊断，包括详细地询问病史和体格检查、五官科检查及相关的辅助检查，这对于明确病因和诊断性治疗方案的选择至关重要。本研究依据上述原则对患者实施筛选和分组，入组前尽可能全面地进行筛选工作。本研究所在的基层医院虽不能进行过敏源测试，但若外周血嗜酸细胞增高则高度提示患者咳嗽可能与过敏因素相关。影像学检查手段推荐采用肺部CT而非胸片，原因在于：①对于早期或隐蔽部位的肺癌及疤痕癌、气管腔内肿瘤、气管-支气管异物、肺部真菌病、支气管扩张、肺间质病变，胸片容易漏诊或误诊，肺部CT诊断价值显著优于胸片；②该县经济发展相对落后，肺结核、气管-支气管结核发病率较高。而肺部CT在诊断肺结核、判断结核的活动性和范围较胸片有显著优势。尤其是气管-支气管结核，胸片常无明显异常改变，胸部CT尤其是高分辨CT能够显示叶以下支气管的病变，诊断价值远优于胸片〔10〕；③对于肺部阴影性质判断、肺部感染、COPD、肺部陈旧性病变鉴别诊断价值远优于胸片；④县级医院虽然不具备支气管镜等重要的介入诊疗手段，但拥有CT。肺功能检查必不可少，对于COPD、哮喘及肺间质病变具有非常重要的诊断和鉴别诊断价值。

经验性治疗方案针对最常见的5种病因。分组实施的依据在于：①CVA-EB-AC组：三种疾病发病机制虽不相同，但均属于慢性气道炎症性疾病〔7，11〕，临床表现和治疗方案具有相似性和重叠性，三者之间鉴别诊断的关键在于支气管激发试验和诱导痰嗜酸细胞计数〔12〕，基层医院无法开展此类检查。而吸入或口服糖皮质激素治疗均有显著疗效。②UACS：病变部位位于鼻咽部，五官科对咽喉、鼻腔的检查对拟诊UACS具有重要价值，经验性治疗采用减充血剂+抗组胺药物。③GERC：患者除了咳嗽常伴有典型的反流症状，属于胃食管反流病的一种特殊类型，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。食管24 h pH监测是GERC最敏感且最有价值的辅助检查，但在基层医院尚未普及，且对检查结果的意义尚有争议。经验性治疗采用质子泵抑制剂+促胃动力药物。④不明原因组：虽然多数慢性咳嗽患者伴有提示病因的临床表现，并可作为选择经验性治疗措施的依据，但特异性不强。有约20%的UACS无鼻后滴流感和反复清咽动作等典型表现，75%的GERC仅以咳嗽为唯一症状，也可出现类似UACS的临床表现〔13〕。该组患者治疗方案选择按照发病率高低排序，CVA-EB-AC最先，其次为UACS，GERC最后。

广州呼吸病研究所的一项关于慢性咳嗽诊治现状的流行病学资料显示，我国慢性咳嗽患者平均诊治时间5年以上，超过80%的患者误诊为“慢性支气管炎”或“慢性咽喉炎”等〔9〕。本研究显示在本研究中，患者入组前即已排除了慢支或COPD，也未采用“慢性咽喉炎”的诊断。本文进入经验性治疗程序的102例患者，73例治疗有效，有效率达71.6%。治疗方案中选择的药物均为该院常备药物，患者取药方便，无须转院购买，且价格较便宜，患者易于接受。根据有效治疗结果推断病因分布，CVA-EB-AC比例最高，其次为UACS，GERC者最低，与我国流行病学资料相仿。但仍有29例患者无法推断病因，原因在于：①多种病因合并存在，需联合治疗和更长时间的随访〔3，13〕；②需行更详细的检查明确诊断。但即使有条件进行慢性咳嗽相关检查，仍有一定比例的患者不能确诊〔3，14〕；③现有药物治疗反应不佳，需更改药物。

本研究中涉及慢性咳嗽诊疗的相关检查设备和药物，大部分县级医院均能满足。这说明充分利用县级医院现有医疗资源，制定正确的诊疗策略，可以使大部分慢性咳嗽患者得到有效治疗，避免了盲目检查和抗生素滥用，对于就医不便的基层百姓而言意义重大。但是有效实施治疗的前提是临床医务人员具备正确的诊疗观念。相关调查研究显示该县绝大部分基层医务人员对慢性咳嗽诊治的认知度低，重复检查和滥用抗生素非常普遍〔15〕。因此依据指南对医务人员进行针对性的继续教育非常必要。同时应面向大众，大力加强慢性咳嗽相关医学知识的宣教，纠正错误的传统诊疗观念，提高患者对疾病复杂性的认识，改善诊疗的依从性。

经验性治疗是一种简单有效的治疗方法，节省医疗资源的同时可取得接近于病因导向治疗的疗效，方便在基层医院使用，符合我国的国情需要。而且经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件，即使治疗无效，也可排除一些病因，缩小辅助检查范围，有助于提高患者的依从性〔13〕。经验性治疗的前提是尽可能完善治疗前的鉴别诊断，治疗方案应依据医院实际条件和患者经济状况来制定，药物的剂量和疗程要充足，并且需规范化随访。

1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009)〔J〕. 中华结核和呼吸杂志， 2009；32(6)：407-13.

2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(草案)〔J〕. 中华结核和呼吸杂志， 2005；28(11)：738-44.

3 刘国梁，林江涛. “不明原因”慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析〔J〕. 中华结核和呼吸杂志， 2009；32(6)：422-5.

4 Pratter MR， Brightling CE， Boulet LP，etal. An empiric integrative approach to the management of Cough-ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines〔J〕. Chest， 2006；129(1 suppl)：222S-31S.

5 Chummun D， Lu H，Qiu Z. Empiric treatment of chronic cough in adults〔J〕. Aller Asthma Proceed， 2011；32(3)：193-7.

6 Weili W， Yu L， Wang Y. Efficacy and safety of modified sequential three-step empirical therapy for chronic cough〔J〕. Respirology， 2010；15(5)：830-6.

7 Hsu JY， Stone RA， Logan-Sinclair RB，etal. Coughing frequency in patients with persistent cough：assessment using a 24 hour ambulatory recorder〔J〕. Eur Respir J，1994；7(7)：1246-53.

8 赖克方. 慢性咳嗽〔M〕. 北京：人民卫生出版社， 2008：1.

9 李斌恺，赖克方. 慢性咳嗽的流行病学〔J〕. 中华结核和呼吸杂志， 2010；33(1)：62-5.

10 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. 支气管结核的几点专家共识〔J〕. 中华结核和呼吸杂志， 2009；32(8)：568-71.

11 Niimi A， Matsumoto H， Mishima M.Eosinophilie airway disorders associated with chronic cough〔J〕. Pulm Pharmacol Ther， 2009；22(2)：114-20.

12 赖克方. 慢性咳嗽的病因诊断-解读中国《咳嗽诊断与治疗指南》〔J〕. 中国社区医生， 2009;25(373)：16.

13 黄 漾，魏为利，邱忠民. 慢性咳嗽的经验性治疗〔J〕. 中华全科医师杂志， 2009；8(2)：112-4.

14 Irwin RS，Madison JM.Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease〔J〕. Am J Med， 2000；108(suppl 4a)：126S-30S.

15 何 剑. 云南省某县内科医师对呼吸系统常见疾病诊治认知调查〔J〕. 南昌大学学报医学版， 2013；53(3)：68-71.

〔2015-02-11修回〕

(编辑 安冉冉/曹梦园)

何 剑(1976-)，男，主治医师，硕士，主要从事哮喘及肺癌研究。

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A

1005-9202(2016)19-4826-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.070