构建黄石市医养结合养老服务体系

2016-11-24於军兰周文萍张素兰李京鹤涂香林

中国老年学杂志 2016年19期

关键词：黄石市医养医疗机构

於军兰周文萍张杰张素兰徐凌李京鹤蔡维涂香林王艳周琴

(黄石市中心医院，湖北黄石 435000)

构建黄石市医养结合养老服务体系

於军兰周文萍1张杰张素兰1徐凌2李京鹤1蔡维2涂香林3王艳3周琴4

(黄石市中心医院，湖北黄石 435000)

医养结合;养老服务

医养结合是一种有病治病、无病疗养，医和养相结合的新型护理模式〔1〕。研究〔2〕显示：实施医养结合可以提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率，节省医疗资源，减轻家属负担，增强老年患者的安全感。在我国，养老服务由民政部门组织实施，医疗保健服务由卫生管理部门监管，但长期照护服务没有明确的部门组织实施。医养结合型长期照护的发展模式仍处于探索阶段〔3〕。本研究对黄石市医养结合养老服务体系进行了调查，分析现状和不足，查阅相关资料，综合专家意见，对构建和完善黄石市医养结合养老服务体系提出建议。

1 黄石市医养结合服务的需求和供给情况

1.1 黄石市医养结合养老服务需求情况据统计部门预测，到“十二五”末期，黄石市>60周岁老年人口将达到38.95万人，与2010年末第六次人口普查时29.53万人比，净增9.42万人，老年人口5年净增量将达到“十五”、“十一五”10年净增量的总和〔4〕。市民政局关于我市老年人口的统计数据，截至2013年12月，>60岁老年人口368万人，占常住人口15.05%。作为一个老工业城市和劳务输出大市，我市1/3以上老人是空巢老人。目前城乡空巢、留守家庭接近50%；>80岁高龄老人近4万；失能、半失能老年人5万〔5〕。我市人口呈现老龄化、高龄化、空巢化并存的特点。老年人对医疗服务需求的特点：①患病率高。老年人患病率明显高于全人群(老年人患病率是全人群的3.2倍)〔6〕。②对长期生活护理需求大。老年人患病多是衰老与疾病、老病与新病交互存在，往往多病并存，病情复杂、隐匿、多变，疗程长、预后差，对医疗、保健、护理、康复，特别是长期生活护理有特别需求。③对于失能老人来说，医疗和养老很难分开。一方面，由于人口老龄化等原因，失能老人数量增多。另一方面，计划生育政策导致家庭结构变化及养老观念的变化，靠子女来照顾失能老人，医疗和养老存在困难。

1.2 黄石市医养结合养老服务的供给情况

1.2.1 “三位一体”的养老服务格局已初步形成黄石市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”的养老服务格局，但养老服务业发展滞后于实际需求〔7〕。在居家养老方面，已经于2013年4月开通了居家养老呼叫服务热线“12349”〔8〕。在社区养老方面，有条件的社区为老年人提供托管照顾、午休餐饮、康复娱乐等日间照料服务，使老人在子女上班时能得到照料，下班后能回家享受天伦之乐〔9〕。在养老机构方面，截至2014年5月全市共有国办、集体(乡镇)办和民办养老机构64所，养老机构工作人员836人，见表1。全市每千名老年人机构养老服务床位21张。

1.2.2 老年人健康服务体系有待完善黄石市目前已有的老年人健康服务机构：①综合健康服务机构。截至2013年底，全市共有各级医疗卫生机构1 126个，病床13 220张，卫生人员19 719人。每千人口病床数、执业医师数、注册护士数分别为5.4张、1.93人和2.82人。城区每5万人口设置1个社区卫生服务中心，每1万人口设置1个社区卫生服务站，农村每个乡镇有卫生院、每村有卫生室，医疗卫生服务网络已遍布我市城乡，老年人能就近得到方便快捷的综合医疗服务。②老年病防治医院。2012年在5个城区(包括开发区)各确定了一所老年病防治定点医院，针对老年病共性致病因素，实施宣传、教育、咨询、普查、主动介入服务等综合干预措施。③老年病专科。7家综合医疗机构设置了老年病科，有床位341张、医护人员152名，住院6 409人次。④健康体检中心。全市一级以上医疗机构均转变健康服务模式，开展了健康体检业务，17所二级以上综合医院和市疾控中心还设置了体检中心。⑤老年病防治研究所。在市二医院成立了黄石市老年病研究所，主要研究内科领域的各种老年病，并实施老年病流行病学调查工作，做好老年病的早期发现、诊断和治疗，开展老年心理学研究等。

1.2.3 黄石市医养结合养老服务实践形式 ①在养老机构设立医疗服务点。如在市福利院设立医务室，提供驻点医疗卫生服务。该医务室占地面积340 m2，配备内科医生4名，护理人员2名。2013年度门诊治疗4 950人次，急诊治疗245人次。②养老机构与医疗机构协作。针对养老机构入住老年人集中、外出就医不便的实际情况，一些医院上门服务，加强与养老机构的协作，为机构养老老年人提供签约健康服务。如市中医院与金山老年公寓签订分阶段健康服务协议，派驻医疗团队，配备医疗设备，为老年人提供健康咨询、专家定期巡诊、定期体检等服务。华新医院与南岳社区养老院签订自助医疗协议，60张床位一直供不应求。③启动试点托管工作。黄石市于2014年4月启动试点工作，确定胜阳港社区卫生服务中心和澄月社区卫生服务中心为试点单位。胜阳港社区卫生服务中心已与磁湖春老年公寓、夕阳红老年公寓、青山干部老年公寓签约，共计管理服务300多名老年人。该中心在3个老年公寓配备健康宣传资料、健身理疗器材和医疗设备，每年开展一次免费体检，每季度开展一次义诊。并各选派一名护士驻点服务，随时对老年人进行健康教育、健身辅导和医疗护理服务，及时掌握、收集老年人健康信息并反馈。责任医生每周定期查房两次，专家人员对特殊老年人每月查房一次。

表1 黄石市养老机构情况

2 黄石市医养结合服务体系存在的不足

2.1 医养结合服务供需不平衡，现有机构和服务形式无法满足需求

2.1.1 医养结合性质的养老机构缺乏全市每千名老年人机构养老服务床位21张，离国家目标每千名老年人35～40张有一定差距。且护理院、康复医院等带有医养结合性质的养老机构缺乏。现有内设医疗机构的养老机构屈指可数，目前仅市福利院一家。规模较大的金山老年公寓因处于金山开发区，常住人口不多，位置相对偏僻，同一区的医疗机构如市中心医院黄金山院区正在开发建设中，预计2年后投入使用。金山老年公寓与市中医院签订了分阶段健康服务协议，因为入住人数不多，常年派驻医务人员定点服务收不抵支，一定程度上影响了医疗机构的积极性。

目前市直二级以上医院存在老年人长期滞留医院、挤占医院床位的现象。很多老年人长期以医院为家，将医院当成养老院，导致医院一床难求。按平均住院日10 d计算，一张床位一年能收36.5位病人，而有的老年人住院时间长达几年。一位老年人住院1年平均影响了收住另外35位病人。

符美玲等〔10〕发现，长期住院(住院时间超过30 d)患者以老年慢性疾病及肿瘤晚期患者多见。长期住院现象加重了医院医疗服务供需失衡，导致医疗机构床位紧张。长期住院者占用了有限的医疗资源，导致医疗资源利用不合理，不利于缓解看病难、看病贵问题。建立具有养老和医疗服务功能的医养院，是今后养老服务业发展的重点〔11〕。

2.1.2 城乡之间、不同性质的养老机构之间发展不平衡在农村受传统观念影响，一般只有部分五保老人住进敬老院或福利院。由于农村敬老院经费紧张、养老管理水平较低、服务质量较差，闲置床位较多。在城区，一边是养老机构入住率不高，一边是不少老年人找不到地方养老。公家办的不符合条件的进不去，私人办的费用又承担不起〔12〕。大部分养老机构医疗设施简单，无法满足老年人的需求。坚持人本理念及资源配置的公平、公正与效益目标，是照护服务体系构建的伦理原则〔13〕。因此，在完善养老服务体系中应充分考虑到不同地区的投入平衡。既要优化各项服务资源布局，又要逐步实现同城公共资源的共建共享。

2.2 对医养结合服务的支持保障力度不够

2.2.1 医养结合配套的财政、土地规划等政策情况在养老资金投入方面，落实了货币化养老服务补助投入、高龄老人生活津贴资金、城乡养老保险机制，2011～2013年省级财政投入我市城区居家养老和福利机构营运建设资金643万元。市级财政对居家养老服务和养老机构床位补贴投入250.67万元。我市养老服务设施用地使用新增建设用地较少，多是利用城区旧厂房、旧办公用房等发展养老业。我市虽然在养老服务设施用地政策方面进行了一些有益的探索，但收效甚微，存在的问题主要体现在：①不少养老服务设施虽然地处城区，但由于用地限制，缺乏扩建或改造的余地，导致出现床位少、空间小、入住需排队的现象，远远不能满足市场需求。②由于缺乏规划保障，许多养老服务设施不得不建在位置偏僻、交通不便的郊区，不同程度地存在入住率低、效益低等问题。③民办养老服务项目以协议出让等有偿出让方式供地，导致土地成本过高，入住门槛也相应提高，而效益难以体现，影响了社会资本参与养老服务设施建设的积极性，从而影响养老服务设施供给。

根据湖北省推进服务于居家养老的医养结合工作的要求，相关场地由基层医疗卫生机构提供。但目前我市很多基层医疗卫生服务机构条件有限，无法确保符合要求的房屋和场地。

2.2.2 养老机构的医疗护理能力欠缺优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的养老机构所属的医务室医疗水平低，且缺乏医保政策支持。养老护理人员劳动强度大，福利待遇低，就业吸引力有限且在职称评定等方面无法享受与医疗机构人员同等待遇。人员不足、流失快与医疗水平低互为因果，形成恶性循环。而诊疗水平高、信誉好的医疗机构特别是三甲医院本身医疗资源紧张，诊疗任务重，加之医患关系紧张，诊疗存在医疗纠纷风险等，缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。

2.3 从业人员的培训、资格准入有待完善人社局利用现有的具有养老护理相关资质的就业培训定点机构，通过送培训班到社区、到家政公司开展实操演练等方式，开展养老护理等近10种专业的免费培训。在医养结合的人力资源方面，主要存在的问题：①择业观念陈旧导致从业人员紧缺。当前，一些人认为是“伺候人”的工作，觉得低人一等，大多数人怕受歧视，宁愿无事干也不愿意从事这方面的工作。这种具有普遍性歧视的观念，目前尚未随着社会经济发展而完全转变，导致老人、病人陪护方面呈现供不应求的现状，甚至出现“用工荒”。②人员培训不足影响整体水平提升。养老服务和健康服务的专业深度和专业复合的广度对从业人员提出更高的素质和技能要求，而由于流动率高、服务周期不稳定等因素，仅在养老护理员方面，我市市场上经过正规培训的养老护理员不足两成。

3 完善医养结合的思考和建议

3.1 突出养老事业的公益性，加大对医养结合养老服务的支持保障力度

3.1.1 合理规划布局将养老和健康服务业发展列入社会事业发展规划，依据老年人口的地域分布，对养老机构进行合理布局，加快发展。鼓励养老机构和医疗机构近距离规划，签订合作协议。医养结合并不是单纯指鼓励养老机构中设置医院或医疗机构办护理院，而是发挥两者优势，形成互补。从便于管理，避免重复建设和资源浪费的角度看，推进医养结合的最佳途径是邻近医疗机构达成合作协议，开通急救通道〔14〕。

3.1.2 加大政府对医养结合服务体系的投入，对医养结合机构实行税费优惠和金融支持适当减免医养结合机构的相关税费；服务机构用电、用水按居民生活用电、用水价格收取；向非盈利性服务机构的捐赠，在缴纳企业所得税和个人所得税前准予扣除；在政府扶持和优惠政策上与政府服务机构同等对待；允许投资者提取合理收益等。鼓励和引导金融机构创新金融产品和服务方式，改进和完善对社会养老服务业和健康服务产业的金融服务，增加对企业及其建设项目的信贷投入。积极探索拓展服务产业市场融资渠道。

3.1.3 提供必要的房屋和土地受生活圈、生活习惯等多方面的影响，更多的老年人愿意居家养老。根据湖北省推进服务于居家养老的“医养结合”工作的要求，相关场地由基层医疗卫生机构提供。但目前我市很多基层医疗卫生服务机构条件有限，无法确保符合要求的房屋和场地。建议在建设养老机构或社区老年人活动中心、规划居民小区时，预留空间和场所，为基层社区卫生服务机构开展医养结合工作提供必要支持。

3.1.4 加大对医养结合专门机构的政策优惠力度鼓励养老机构获取医疗服务资质。对社会力量兴办的养老机构内部设置的已取得执业许可证的医疗机构，允许其申请医疗保险定点机构，并在符合要求的同等条件下给予优先审批。对于医养结合机构中的卫生技术人员，在科研继教、职称晋升等方面享受与公立医疗机构卫生技术人员同等的待遇。

3.1.5 构建完善的老年医疗保险制度老年人医疗需求大，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补〔15〕。如建立专门的老年医疗保险制度；完善对老年弱势群体的医疗救助制度；扶持商业健康保险的发展，通过疾病保险、护理保险等，对现有的医疗保险进行补充，满足老年人的医疗服务需求。

3.2 积极引导，整合资源，发挥不同类型机构在医养结合中的作用 ①以资源整合为重点，推进部分一、二级医院转型为老年病院、护理院或康复医院。目前大型综合医院床位紧张，乡镇、社区忙闲不均，一些厂矿医院和卫生院依矿而兴、因资源枯竭服务对象减少导致生存困难。将生存困难的卫生院改造成护理院，酌情实行整体搬迁，并改造成老年病院、护理院或康复医院。不断完善这些新型医疗机构的管理。②发挥大型公立医院的示范作用，鼓励公立医院举办集医疗、护理、康复于一体的医养结合老年护理院。护理院实行无陪护病区模式，老年病人住院期间的陪护、生活护理、餐饮全部由护理院负责。医师每日查房，平时不在病房，病房由专科护士或资深护士主管，配备护理员和护工。③实行双向转诊，在大型综合医院、护理医院、康复医院和护理院之间建立双向转诊机制。鼓励公立医院依托技术管理方面的优势，推行医养结合，争取政策对公立医院进行人力、物力、财力支持。派出老年科、糖尿病、高血压等专科医生、护士定期到养老机构会诊、指导。④社区卫生服务机构与附近的社区养老服务中心开展合作，签订合作协议，为居家的社区老年人提供健康服务。县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心与周边的老年人日间照料中心(托老所)、农村养老福利院等机构合作开展医疗服务。⑤鼓励、引导和培育社会力量兴办养老、康复、护理等专科医疗机构。充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买医养结合服务等方式。

3.3 加强医养结合专门机构的管理，落实“保基本、强基层”原则 ①对新办的养老机构申请要提供医疗设施配套情况证明。加强医养结合专门机构的管理，如设立医养结合服务机构的准入标准、退出机制。②合理利用资源。一方面要避免盲目重复建设，如对养老机构中设立医疗机构要严格把关，要求医疗设备、人员资质最少要达一级医疗机构水平才能开设。如果条件不具备不能盲目跟风，因为医疗机构的诊疗风险大、对经营管理要求高，并非一般养老机构都能胜任。另一方面，为体现“保基本、强基层”的原则，应由专门机构进行病情和自理能力评估，严格医养结合机构的入住标准。未达到失能或半失能的，以居家养老为主。符合条件的才能入住价廉的基层医养结合机构。条件较好的民营医养结合机构放宽标准，但是自付比例提高，以满足不同收入阶层的养老和医疗需求。

3.4 加强对医养结合养老机构从业人员的培训和管理 ①积极利用职业院校开展订单培训等模式，加强人才培养。②与大专院校、大型教学医院联合协作，对从事养老服务工作的在职人员进行有计划的专业教育和在职培训，使他们在从事养老服务工作时更加科学、规范。③建立养老服务职业资格认证制度，对各类养老机构的从业人员，实行职业资格认证制度，持证上岗，逐步实现养老服务人员的职业化、专业化。④培育发展养老服务行业协会，赋予其参与制订行业规范和标准、行业规划和资质审查、从业人员培训、评估协调、自律监督等职能，通过行业协会加强行业自律和自我管理。

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