手术服务标准化管理成效

■ 刘月辉朱培渊李顺飞刘丽华

手术服务标准化管理成效

■ 刘月辉①朱培渊①李顺飞①刘丽华①

手术服务 标准化管理 患者安全 医疗质量

目的：针对手术服务过程中的不良事件问题，建立手术服务全过程的标准管理要素，通过标准化运行监测、预警控制、通报分析，减少手术服务问题事件的发生，保障手术安全。方法：按手术服务流程对手术服务不良事件进行梳理分类，在每个流程节点制定实施标准，并通过信息化手段进行监测、预警和定期通报分析。结果：手术服务全流程各岗位、各环节、各项操作都有实施标准，并常态化运行，手术服务质量安全显著提升。结论：标准化管理促进了医疗核心制度落实，保障了手术安全，提高了医疗管理水平。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

手术服务是指需要手术治疗的患者从入院后的手术准备到术后恢复出院的全过程服务。在这个过程中，涉及部门多，环节繁杂，相互作用，隐患多，风险大，影响手术服务效果，也是引起医疗纠纷的主要方面。张良辉[1]对7年医疗纠纷进行内容分类，其中医疗质量的主要投诉内容为手术效果未达到预期，或者并发症造成患者费用增加。世界卫生组织患者安全联盟2008年提出，全球每年有2.34亿人做手术，手术相关死亡占0.4%～1.5%，手术相关并发症占3%～16%[2]。根据海南省医学会医疗事故鉴定的结果显示，手术相关原因引发的争议占总争议的65.45%，而医疗事故更是达到76%[3]。手术服务效果和质量成为医院医疗质量管理的重点和难点。

1 手术不良事件分析

1.1 不良事件分类

解放军总医院自2011-2015年，通过医疗不良事件上报系统共上报3165件手术相关事件，占手术总量的0.90%。涉及术前评估、术中操作核对和术后处置全过程，涵盖了过程中涉及的所有部门和人员。事件性质涉及I、Ⅱ、Ⅲ三级和隐患事件，按流程节点将事件问题分为19类61项。详见表1。

在日常手术质量管理中，还发现医疗文书书写不到位、不签字甚至非授权人代签字[1]、挂名手术、手术记录与实际手术信息不符等问题。不良事件的发生造成手术实施效率降低、手术质量下降、住院时间延长、医疗费用增加和患者不满等后果。

1.2 不良事件分析

对不良事件中已发生的和存在隐患的事件，利用鱼骨刺图进行梳理和分析，找出发生的时间、地点、人员和相关要素点。见图1。

通过梳理和分析发现，不良事件发生在手术服务过程中的各个环节，每件不良事件都影响手术服务的效果和质量。各项事件问题的发生反映了服务管理上存在的问题，主要为制度未落实、沟通不充分、标准不统一和岗位责任不清晰等。而核心制度是整个医疗环节中的基础安全保障，在医疗活动中，对医疗核心制度的任何疏忽都有致医疗纠纷发生的可能[4]。如产妇实施剖宫产手术，未进行术前准备接到手术室实施手术事件。经分析，事件发生在术前，涉及的人员由临床科室护士、医师和手术室带教护士、实习护士。主要问题是岗位沟通不到位和制度未落实，一是科室负责医师和当班护士沟通延迟，术前医嘱未及时下达，使当班护士不知情，未进行术前准备；二是当日早上临时值班护士和当班护士未沟通，致使未做术前准备让手术室实习护士接到手术室；三是手术交接制度未落实，未进行术前项目交接核对；四是手术室护士对实习护士培训不到位，未培训应遵循的制度和内容。事件的发生为手术安全带来隐患。

2 标准化管理方法

2.1 信息系统标准化监测

解放军总医院总结分析了各类国内外质量安全标准体系在应用过程中存在的常态化不足，进行了常态化标准运行机制的设计，同时开发了标准运行网络监测系统，对各部门各岗位的标准运行情况进行实施监测、进度跟踪和问题预警，建立了信息导航、结果反馈与发布机制[5]。

手术服务质量安全标准化监测系统，对手术服务过程中的核心制度落实、评估项目的完整性、主刀医师参与术前讨论等标准内容嵌入系统，进行实时监测和预警。如手术并发症、非预期二次手术的预警和监测中，将判定并发症的时间段、引流量、发热度数、输血情况、术后住院天数共49项等列为判定条件，监测出疑似并发症和非预期二次手术，质量监测管理部门通过病历初步判定并推送给相关专家判定，然后推送到科室进行讨论分析。对疑难病例，机关组织多学科联合会诊，共同讨论最佳治疗方案。

对不能纳入系统监测的标准，如“术者入手术间后由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方按《手术安全核对表》（卫办医政发【2010】41号）逐项核对，共同签字。”管理部门和标准实施部门按标准内容建立定期核查制度，管理部门通过纸质单据进行落实核查，监督落实情况。

2.2 监测岗位标准化处置流程

质量监测管理部门按人员岗位行为指南，对手术服务监测管理岗位设定了标准化的监测管理流程、操作细则和分析处置方式，实施跟踪式的监测和处置。对科室及专家分析到的原因，督导科室及涉及的相关部门进行改进。见图2。

图2 手术服务标准化监测流程

2.3 标准化报告及分析改进

在手术服务质量安全管理上，解放军总医院采取临床科室、职能管理部门和机关相互联动、齐抓共管的管理模式。职能管理部门负责监测数据的每日反馈、上报，临床科室每日对发生的事件进行分析改进和与患者详尽沟通，机关对疑难病例组织专家巡查、讨论，尽量将风险降到最低，使服务质量影响最小。对确认的手术服务质量事件，每日反馈上报、每周实施通报、每月进行汇总分析，对由个人原因造成的严重事件，医院通过医疗质量管理委员会认定，实施目标考评扣罚。非预期二次手术日报表见表2。如甲状腺肿物切除术后出血二次手术。医疗质量监测部门将数据问题反馈到科室，科室填报二次手术分析表，分析发生原因为：手术操作方面存在止血不彻底；患者方面存在肥胖，术后咳嗽；护理方面存在告知不详尽，对咳嗽的方法和注意事项宣教不完全。科室医护人员加强对患者的观察，和家属进行了详尽沟通，住院19天治愈出院。临床部请专家进行了分析：指出手术有些盲目，术中应进行冰冻病理检查后再行甲状腺癌根治术；手术当日出血，存在手术粗糙不仔细，止血不可靠的问题。科室在专家分析的基础上又对甲状腺术后出血原因进行了全面性分析，找出易发因素，提出了改进措施。

2.4 重点问题手术暂停机制

对一段时间内手术问题高发科室，机关组织科室实施手术暂停，对发生的问题进行详尽、全面地分析，并组织专家团队进行指导。由科室主诊医师介绍手术问题病历的患者基本情况、诊断和手术方案的确定，术中操作步骤、术后的处置方法，特殊的病历放映手术记录录像，从各项手术过程中查找问题发生原因，总结经验教训，达到改进和提高的目的。如2013年肝胆外科7～10月连续发生11例手术问题，机关组织暂停手术1周，先由科室查找原因，然后组织专家团队进行了指导和分析，11～12月科室无发生问题。

表1 2011-2015年手术服务不良事件分类

3 管理成效

3.1 手术服务安全质量指标显著改进

手术服务标准的常态化实施和标准化管理，使手术服务各项质量安全和效率指标均有改善和提升(表3)。如非预期二次手术监测指标，由2011年的142例降低到2015年的34例，在手术量逐年增长的情况下，二次手术发生例次降低了61.79%，手术患者因并发症非预期重返住院指标，由223例降到70例（图3）；术前平均住院日指标由术前5.7天降低到3.6天；全院不良事件上报指标由2011年1648例上升到2015年1936例，其中手术服务不良事件逐年下降，例次由823例减少到198例；而手术沟通满意度逐年提升，如骨科实施主刀医师亲自谈话，主刀、主管和经治医师全方位、多层次术前交流，术前谈话满意度由70.3%提升到97.8%。

3.2 手术服务标准更趋完善

手术服务标准全过程常态化的实施，成为所有医务人员遵循的准则规范。但随着医疗技术、医院管理制度的改进和不良事件问题的发生，有些标准已不能满足流程中要素节点的规范要求，需要与时俱进地修订和改进。如临床路径的实施，在服务要素上增加了入径选择，在术前评估标准中增加：“接诊医师确定患者入径种类，引入路径，并和护士、患者做好沟通”。根据日间手术和预住院管理要求，增加了日间手术标准，并对“术前24小时内完成术前病情评估，完成必要检查，做出术前小结，组织术前讨论，经治医师和手术者应参加讨论”标准进行修改，改为“非日间和预住院患者，术前24小时内完成术前病情评估，按临床路径完成术前检查，做出术前小结，组织术前讨论，经治医师和手术者应参加讨论”。

3.3 促进了集成医疗的优势发挥

手术服务标准化管理，强化了全院上下对手术质量的关注，提高了风险意识。特别是逐项问题的分析和专家团队的巡查督导作用，涉及的部门相互联动共同解决，使发生问题做到一事一清，以最短的时间消化问题，降低了手术风险，提高了治愈率。如2014年1例腹膜后巨大肿瘤切除后感染性休克患者，科室上报不良事件，机关尽快组织了血液科、普通外科、感染科、微生物科及输血科、肾病科专家进行全院会诊讨论，分析原因，各位专家提出了针对性意见，患者5天后感染控制，最后好转出院，极大可能地挽救了生命。

表2 非预期二次手术日报表

表3 2013-2015年手术服务主要问题明细（例）

图3 非预期二次手术、重返住院发生趋势

4 小结

手术服务标准的运行和标准化的管理，实现了“闭环式”持续改进管理模式，完成由经验式管理向制度化、标准化和系统化管理的升级，使各项服务走上全面量化、标准化、精细化、可继承、可持续的科学发展之路[6]。

4.1 标准化管理是改进手术服务质量的有效手段

提高手术质量和服务水平是医院发展的必要任务，手术服务涉及医务人员、医疗资源、技术、时间和信息的相互作用，所有因素暂时结成统一整体，医疗管理的主要任务是保持和调节这个系统的正常运行，避免出现漏洞，最终实现无缝连接[1]。而只有建立以保障手术安全为目标的实施标准，才能对手术服务全过程统一调节和管控。解放军总医院手术服务标准细化到“每事、每人、每时”，覆盖“临床医技岗、医疗保障岗、医疗管理岗”，关注“过程、节点、追溯”，将每一个操作片段与患者的整体质量安全绑定在一起，即粒度最小化、岗位全覆盖、时间连续性[5]。手术服务标准作为手术质量管理的有力抓手，将每条标准让参与者入脑、入心、入行动，从而达到改善手术服务质量的目的。

4.2 标准化管理提升了手术服务质量的精细化、科学化管理水平

标准化的信息管理手段，促进了标准的执行落地。把各项标准转化为针对性强的指标，以可量化的指标实施信息化监测、预警，数据来源于电子病历记录、手术麻醉系统、护理记录系统等，避免出现人工筛选的标准不一、随意判定现象，保障了数据的准确性和科学性，而且反馈整改及时、灵活，有效控制了手术服务风险。信息化的管理，为医院领导及科室提供了信息决策服务，提高了管理水平。

[1] 张良辉.医疗纠纷类型与处理[J].中国卫生法制，2016，24(1)：79-82.

[2] 王吉善，张振伟.《手术安全检查表》是确保手术安全的有效工具[J].中国卫生质量管理，2010，17(2)：2-3.

[3] 王平.医疗事故争议110例技术鉴定分析[J].海南医学，2005，16(12)：168-169.

[4] 彭绪东，易勤美，王齐兵.某三甲医院手术科室423例医疗纠纷分析[J].中国病案，2016，17(1)：26-28.

[5] 刘丽华，田鸥，李书章.常态化的医院质量与安全管理标准体系设计[J].中国医院，2014，18(8)：1-3.

[6] 曹德森，田鸥.医院标准化考核机制的设计与实施[J].中国医院，2014，18(8)：10-12.

Effectiveness of surgical standardization management

LIU Yuehui, ZHU Peiyuan, LI Shunfei, Liu Lihua
Chinese Hospitals. -2016,20(11):16-19

surgical care, standardized management, patient safety, medical quality

Objectives: To build a standardized management system includeing standardized operation, early warning, analysis and to assure surgery safe, reduce adverse event. Methods: Adverse events in surgery care have been classified by surgery process and standards in every key points have been set and monitored, analyzed by information system. Results: All posts, all nodes in surgery process and operations were standardized management and normally implemented. The quality and safety of surgery was significantly improved. Conclusions: Standardized management has promoted the implementation of regulation, assured safety and improved hospital management.

2016-10-10](责任编辑 张晓辉)

①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

刘丽华：解放军总医院医务部医院管理研究所所长，主任医师

E-mail：llh150@vip.sina.com