解放军总医院医疗质量安全管理标准应用成效

■ 刘丽华任国荃

解放军总医院医疗质量安全管理标准应用成效

■ 刘丽华①任国荃①

医疗质量 质量安全 标准化 医院信息化

近年来解放军总医院围绕医疗质量安全问题，借鉴国内外经验，通过“建标、贯标、落标、验标、问效”连续5年的标准化主题年活动，建立了一套具有中国特色的医院质量安全管理标准和常态化运行机制，并在日常管理中针对突出问题和薄弱环节，引入“冰山理论”进行梳理分析，借助信息化手段监测预警，及时发现问题解决问题，在规范医疗行为、降低医疗风险、提高医疗质量中，取得明显成效，得到同行广泛认同，中国医院协会拟以此为基础研究建立我国行业标准。

Author's address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

1 引言

医院医务人员和管理者每天都面临大量的医疗质量安全问题及相关危险因素。美国健康服务部门统计显示：大约13.5%的患者住院期间经历过用药不当，另有13.5%的患者在住院期间接受了导致短期伤害的治疗。另一统计显示，29%的患者在住院康复期间经历了不当的或导致短期损害的治疗，致使延长住院时间、转院、永久伤害和寿命缩短甚至死亡。仅在2008年，因为用药不当和短期伤害造成的医疗经济损失高达3.24亿美元，其中46%的失误是明显或者很有可能可以避免的[1]。2013年一项统计显示：2008-2011年，每年大约有40万患者因可以被避免的错误事件死亡，主要错误事件有：操作失误、疏忽失误、交流失误、书写失误和诊断失误[2]。我国医疗质量安全问题十分突出，每年医疗事故和差错造成大概有100万～200万人死亡[3]。

规避医疗质量安全风险是全球性难题。应用“冰山理论”对国内外各类医疗风险案例与缺陷进行分析，结果如图1所示。如果伤害事件是冰山，不良事件和隐性事件就是积聚在水下的冰根冰体，而根因主要是不规范或失误的医疗行为[4]。国内外经验表明：全流程的标准化管理可有效规范医疗行为、减少医疗失误，进而降低医疗风险。例如：ISO9000、美国JCI、德国医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation for Transparencyand Quality in Gesundheitswesen，KTQ)、英国国家优化卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)和星级评审制度、我国医院评审评价标准等[5]。2011年以来，解放军总医院借鉴国内外经验，历时5年开展了医院标准化管理（图2），创建了以4个指南为内容的医院标准化管理体系，并结合我国医疗管理实际，围绕患者服务、医疗保障和医疗管理，把标准分解到每个岗位上每个时点上，并通过问题梳理、监测预警、缺陷通报与绩效考核等管理措施，促进标准落在实处，收到明显成效[6]。

图1 冰山理论模型

图2 解放军总医院5年标准化建设历程

2 应用示例

2.1 将标准化接入到日常管理中

医院组织机关和职能部门重点瞄向在患者服务和质量、安全、效率、效益方面的问题，聚力在以下6个方面，有的放矢地开展了标准化管理工作（图3）。

图3 标准化接入到日常管理6个主题

2.2 用标准化解决管理中的具体问题

2.2.1 门诊服务。门诊服务的主要任务是接诊患者，经过检诊、病情评估和辅助检查，给出接诊诊断，提供择期治疗意见。核心问题是医师接诊诊断质量，也是患者期待值高、发生问题和风险较高的医疗服务。目前我国大型医院每日均面临着大量的就诊患者，且疑难杂症和外地患者就诊比例高（解放军总医院占50%以上），而在医师出诊接诊管理上缺少统筹性约束性管理标准，专家出诊比例低、接诊时间短、诊断率低（个别人员和专科诊断率不到30%）、爽约患者屡有发生，接诊质量很难保证。据此，解放军总医院全面梳理了有资质的出诊专家，系统测算了日均疑难杂症患者的就诊需求，重点抓了9个核心标准的转化落实（图4）。

图4 解放军总医院门诊服务标准化日常管理

2015年以来，各项指标均达到历史最好水平。全院800余名有资质专家出诊率从2015年1月的75.7%提升至2015年12月的88.6%，同比增幅12.9%；工作日日均出诊300人次，同比日增100人次。患者满意度明显提升（图5、6）。

图5 2016年1～6月解放军总医院专家接诊比例周内逐天变化情况

2.2.2 住院服务。住院服务的质量安全、技术能力和管理水平是医院综合实力的体现，提升疑难危重患者诊疗质量和救治能力，降低医疗风险发生率是大型综合性医院医疗管理的核心内容。长期以来我国对医院收治的疑难危重患者缺少判别依据和统一标准，大多数医院以临床过程中下病危、病重、特护或抢救为标识，忽视了对“疑难、复杂”患者的辨识和关注，不仅分级诊疗难以落实，疑难危重内部管理措施也很难有的放矢落实。解放军总医院聚焦疑难危重患者在标识、救治和管理中的多发问题，引入2012年版全国医疗服务项目规范（简称CCHI）中手术操作的技术难度和风险程度值以及基于不同诊断的DRG组病例组合指数（CMI）值，分别对术种、病种和操作项目进行标准化管理，特别是对发生医疗问题最多的手术患者，强化每一个风险点的标化管理，内容如图7、8所示。

图6 2015年解放军总医院专科专家接诊效率指数、诊断质量指数、数量规模均衡指数

图7 解放军总医院疑难危重管理标准

图8 解放军总医院手术服务管理标准

2015年以来，全院及各科室疑难危重收治比例持续提升，而各项医疗问题和风险指标均降到最低，结果如图9～12和表1所示。

图9 2015年1～12月解放军总医院住院收治患者疑难危重率逐月变化情况

表1 2015-2016年1～6月解放军总医院非计划重返手术室发生情况与同比

2.3 应用网络手段监测预警标准运行

解放军总医院标准体系共4部分，涉及473个岗位，8000多工作人员，约2830条标准；每天接诊患者约15000人，在院患者约3500人，开展手术约350台。如此海量繁杂的信息量，要监管每项标准落到实处，靠传统的人管人模式无法实现。医院依托信息技术，基于各业务系统每日不间断运转产生的海量变化着的诊疗数据，建立了“标准化运行监测与信息服务平台”，并面向各级管理者和医务人员，提供实时便捷的综合运营信息服务和专项监测预警（图13，表2、3）。

面向各类医务人员，应用实时高效的网络监测与预警系统，自动扫描并记录不符合标准规范的医疗问题，通过网络系统将警示信息实时反馈到科室和医务人员桌面。如：对每日不明原因发热或微生物检测阳性的患者，立即反馈给经治医生确认是否发生医院感染；对出现非计划重返手术室的患者马上反馈到主刀医生并要求立刻查找问题防患未然；对过程医疗文书记录不及时不合格的实时反馈到主诊组整改；对超长住院患者提示医疗和护理人员关注。此外，医院建立了机关面向科室的综合问题信息周通报制度，要求科室反馈改进情况，收到非常有效的结果。

图10 2015年1～12月解放军总医院内科住院收治患者CMI逐月变化情况

图11 2015年1～12月解放军总医院外科手术技术难度超过67分及以上手术例次逐月变化情况

图12 2015年解放军总医院手术技术难度和风险程度评价

图13 解放军总医院信息采集与服务示意

面向各级管理者，应用综合强大的信息服务系统，实施“质量、安全、效率、效益、人财物”运行情况全程信息导航和循证决策支持，并通过手机报、日报、周报、统计快报和月综合运营报告，进行信息反馈，确保各级管理者随时掌握运行状态和时间进度，以实施有的放矢地管理和决策。近年来，医院将核心指标综合运营监测结果应用到科室和岗位的绩效评价中，并将评价结果应用到绩效考核和绩效分配中（图14～16），促进医院进入一个新的发展阶段。

3 未来发展

医疗机构的质量安全问题是全球关注的难题，国内外采用的各种评审评价、质量认证等方式，促进了医疗行为的标准化规范化，对提升医疗质量保障患者安全起到重要作用。但是由于我国医院质量安全管理模式不是以第三方评价为核心，而是以医院内部日常管理为主体，因而迫切需要建立一套符合中国国情的医院内部质量安全管理标准和常态化运行机制。

解放军总医院历时5年开展的标准化建设和在管理实践中的应用，在规范医疗行为、提高医疗质量、保障患者安全方面收到明显成效，受到行业密切关注，获得中国医院协会医院科技创新一等奖，被行业专家誉为：具有很强的实用性、示范性和有效性，对行业标准化工作起到积极的促进作用，并奠定良好基础。

表2 2015-2016年1～6月解放军总医院医疗环节质量问题网络监测预警与改进情况

表3 2015-2016年1～6月解放军总医院医疗不良事件报告与结果处理跟踪监测情况

图14 基于平衡积分卡的KPI设计 图15 破除收入驱动的分配方式 图16 实施KPI绩效考核的分配方式

2014年12月中国医院协会在解放军总医院标准化工作基础上，正式发布启动《中国医院质量安全行业标准》编制工作，并先后在珠海、南京、上海、西安等地召开标准化编制工作研讨会。日前，中国医院协会组织国内31所大型医院和本协会26个行业分会，全面系统地开展了《中国医院质量安全标准》编制设计工作，力争编制一套以患者为中心、质量安全为核心，覆盖各级各类医院，通用性实用性强，支撑日常运行管理，具有中国特色的医疗质量安全管理标准。

[1] Levinson DR.Adverse events in hospitals： national incidence among medicare beneficiaries[Z].Washington， DC： US Department of Health and Human Services，Office of the Inspector General； November 2010. Report No. OEI-06-09-00090.

[2] James JT.A new， evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care.Journal of Patient Safety，2013，9(3)：122-128.

[3] 刘远立.中国医疗事故和差错每年致死百万人[EB/OL].(2014-05-30)[2016-09-26].http：// news.39.net/interview/140530/4417407.html.

[4] 刘涛，刘丽华，李林，等.研究型医院医疗质量管理的探索与实践[J].中国医院，2014，18(8)：7-9.

[5] 刘丽华，田鸥，李书章.常态化的医院质量与安全管理标准体系设计[J].中国医院，2014，18(8)：1-3.

[6] 冯丹，曹德森，周丹，等.医院标准建设及标准化管理的探索[J].中国医院，2014，18(8)：4-6.

Effectiveness of implementing medical quality and safety management standard in general hospital of PLA

LIU Lihua, Ren Guoquan
Chinese Hospitals. -2016,20(11):1-5

hospital quality, quality and safety, standardization, hospital informatization

In recent years, the PLA General Hospital has set up a set of standardized theme year activities for five years which focuses on medical quality and safety problems, draws lessons from domestic and foreign experiences, through “building standards, implementation standards, acceptance standards, assessment standard and performance assessment. With the Chinese characteristics of hospital quality and safety management standards and normalized operation mechanism, and in daily management for outstanding problems and weak links, the introduction of "iceberg theory" to sort out the analysis, with the help of information technology to monitor early warning and timely detection of problems, Standardized behavior, reduce risk, improve quality, and achieved remarkable results, widely recognized by colleagues, the Chinese Hospital Association to be based on the establishment of China's industry standards.

2016-10-10](责任编辑 张晓辉)

①解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

刘丽华：解放军总医院医务部医院管理研究所所长，主任医师

E-mail：llh150@vip.sina.com