大病保险之“病”

张曙霞

虽然大病保险覆盖城乡效果显著，但部分险企存在微亏，其承办积极性受挫。

“政

府不多拿一分钱，老百姓不多掏一分钱，保障程度大幅度提高。”保监会副主席黄洪近日这样评价大病保险全面实施一年多以来的成效。

数据显示，截至今年9月底，大病保险已覆盖10.5亿城乡居民。全国有16家保险公司承办了605个项目，覆盖了9.2亿人。

成绩背后仍有不足。大病保险快速发展的同时，定位不清、统筹层级低、医疗管控力度不大、保障政策不统一、经办险企能力不足等问题也不断凸显。

此外，在高速增长的医疗费用和较高的报销比例之下，尽管商业保险公司承办了大量保险项目，但其业绩仅表现为收支基本平衡，部分甚至出现亏损。这也为大病保险的持续运行打上了问号。

10月19日，保监会连发5份文件，从多维度进一步完善商业大病医保制度。这也预示着，为维护大病保险的健康运行，在制度层面找漏补缺的攻坚改革或已开启。

大病保险稳中存忧

目前，大病保险采取政府主导、市场化运作，即由政府从医保基金划拨资金，并通过招标选定商业保险机构承办，对参保人经基本医疗保险报销后仍需个人负担的高额医疗费进行“二次报销”。可以说，大病保险本质上是基本医保的延伸。

黄洪介绍，2015年以来，保险业参与各地大病保险政策制定、方案设计和业务承办，成效明显。一方面，大幅度提高了保障水平，今年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，目前，个案最高赔付达到111.6万元。另一方面，也在一定程度上缓解了医疗费用过快上涨的势头。

而且，大病医保与基本医保系统对接、异地结算也取得了进展。黄洪表示，今年已经有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算。2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额达到了73.1亿元。一些地方的大病保险患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。

一些地方开始尝试“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。例如，安徽省试点将基本医保交由保险公司经办。在辽宁盘锦等地，经办工作涵盖了基本医保、大病保险及低保和优抚对象救助、工伤补充保险等。

大病保险总体运行顺畅的同时，问题和困难也不少。

首先，大病保险的定位依然不清楚。据了解，最初设计大病保险的初衷，是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用给予报销，但目前大病保险是以费用而非病种界定的，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。

根据各省发布的实施意见，大病保险起付线设定有所不同。例如，安徽、福建、广东等大多数地区以上一年当地城乡居民人均可支配收入为标准，广西、海南等地则给出具体金额标准，如原则上不得高于15000元。

“这实际上是一种普惠型的设计，会推高医疗费用，对高额医疗费用形成激励。”黄洪说，像“小病大养”、“挂床”等现象，会占用大量的医疗资源，还产生了较高的医疗费用。

黄洪建议，要回归大病保险的定位，在国家层面制定大病保险的病种目录，各省市自治区在此基础上增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效治疗。

第二，大病保险的统筹层级比较低，分散风险的能力不足。数据显示，目前商业保险机构承办的605个大病保险项目中，省级统筹13个，占2.1%，地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268个，将近一半。

“大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。”黄洪说，目前保监会正在积极推动和协调各地提升大病保险统筹层级，增强大病保险分散风险的能力，也帮助保险公司分摊经营成本。

此外，一些地方大病保险的保障政策未能与民众对健康医疗的需求、经济社会发展水平以及基本医保基金的水平等相适应，医疗行为管控力度不够，商业保险公司自身能力建设还不足，均考验大病保险的长期可持续发展。

保本微利影响险企积极性

在大病保险成立之初，各地大多选择将其交由商业保险机构承办。

目前，人保、国寿、太平、民生、平安、太保、阳光等16家保险公司承办的大病医保项目达605个，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人群的87.6%。

保监会数据显示，2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金共258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例约95%。今年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已赔付支出超过80亿，而大量的赔付将在第四季度进行。

近两年各家保险公司对其大病保险收益情况少有提及。据黄洪介绍，从商业保险承办大病保险项目来看，基本实现了收支平衡、保本微利。

“大病保险具有准公共产品的性质，必须坚持收支平衡、保本微利的原则来运作，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。”黄洪说，按照大病保险的制度设计，商业保险公司不能从中获取高额利润，在统筹层次比较低的地方承办大病保险项目甚至可能微亏。

有业内人士担忧，如果只是收支平衡，保险公司难以盈利，参与大病保险经办的积极性可能会受影响。

而且，不少地区大病保险的保障政策设计不尽合理，起付线低，封顶线很高。“商业保险公司承办的605个大病保险项目，有近一半的大病保险项目没有封顶线。”黄洪表示。

根据《财经国家周刊》记者统计，各省大病保险实施意见中，明确规定赔付封顶线的只有海南（最高支付限额为22万元）、山东（个人最高年补偿限额为20万元）两省，其他省份大多明确表示“报销额度上不封顶”。

此外，一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题依然存在。在大部分地区，商业保险只经办大病医保，基本医保部分的费用不受其监督和控制，医疗费用超过起付线就需要买单，这导致保险公司风险很大。

黄洪认为，主要原因还是信息化程度不够，比如，保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有到位等。保险公司第三方的监督能力还有待提升。

“下一步，要充分发挥保险机构全国统一法人的制度和网络优势，推动相关部门和地方政府提高大病保险统筹层次，争取实现省级统筹，增强大病保险的抗风险能力。”黄洪说。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病医保和基本医疗保险要有一个有效的衔接机制，在基本医保、大病保险、国家民政救助以及慈善救助等保障机制之间建立统一的数据信息管理系统，为民众提供一站式服务。