我院医师对处方点评结果接受度的调查及分析

阮广新，何淑妍



我院医师对处方点评结果接受度的调查及分析

阮广新，何淑妍

目的 调查我院医师对处方点评结果的接受度。方法 将405份医师回复进行分类整理，把医师的反馈意见归纳为接受、不接受两大类，统计医师对处方点评结果的接受度，分析存在问题并提出建议。结果 医师对处方点评结果的总接受度为56.05%，其中对适应证或遴选的药品不适宜、给药剂量不适宜、用药频次不适宜、重复用药、联合用药不适宜、溶媒选择与溶媒浓度不适宜的接受度分别为59.14%、21.74%、28.75%、48.21%、100%、100%。结论 医师对处方点评结果的接受度仅为56.05%，这与药师的知识水平和工作技能、处方点评依据的理解、把握、执行有关，可通过掌握充分的处方点评技术依据，提升点评药师的知识水平和工作技能，逐步完善处方点评的评价标准和细则，提高处方点评的工作质量和医师的接受度。

医师；处方点评；接受度

0 引言

为了规范处方管理，提高医疗质量，促进临床合理用药和保障用药安全，原卫生部在2010年2月正式印发《医疗机构处方点评管理规范(试行)》(以下简称为点评规范)，对处方点评的定义、内容、方法和标准做出具体的规定。我院在2010年5月制定我院处方点评实施方案，于同年6月份开始实施处方点评。回顾我院过去处方点评工作，大致分为两个阶段，2010-2011年处方点评工作着重于处方书写规范的点评；从2012年起将点评工作转到不合理处方的点评，点评药师通过院内网的临床药学专栏定期公布不合理处方点评结果，对临床科室提出整改意见，经过几年的实践，总体上来说收效甚微。在实施处方点评过程中限于点评药师的水平，以至于点评内容、点评结果分析不全面，加上药师与医师沟通不够、缺乏有效反馈机制，使处方点评工作未能发挥预期的效果，为此我院药学部与医务科决定在2015年下半年起，定期将处方点评中发现的不合理处方及点评意见通知主诊医师，让其在规定时间内予以回复。医院成立由医师和药师组成的处方点评专家组，点评药师收集临床医师的反馈意见并对其进行整理、分析，点评药师邀请专家组对争议处方(医师对点评结果不接受的处方用药)进行重新复核，在实践中不断完善处方点评工作。笔者收集我院2015年下半年临床医师对处方点评结果的405份反馈意见，将其归纳为接受、不接受两大类，统计医师对处方点评结果的接受度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2015年7-12月我院处方点评中判定为不合理处方410张，药学部收到主诊医师的回复405份，有效率为98.78%。

1.2 方法 我院药学部将医师的回复进行分类与整理，反馈问题分为：适应证或遴选的药品不适宜、给药剂量不适宜、用药频次不适宜、重复用药、联合用药不适宜、溶媒选择与溶媒浓度不适宜等6类，将医师的反馈意见归纳为接受、不接受2类，统计例数，利用Excel 2013软件进行数据分类汇总，接受度为接受例数与总例数的比值。

2 结果

医师对处方点评结果的接受度调查结果见表1～表6，表7为医师对点评结果不接受的处方用药的分析。

表1 医师对适应证或遴选的药品不适宜点评结

表2 医师对给药剂量不适宜点评结果的接受度(例，%)

表3 医师对重复用药点评结果的接受度(例，%)

表4 医师对用药频次不适宜点评结果的接受度(例，%)

表5 医师对联合用药不适宜点评结果的接受度(例，%)

表6 医师对溶媒选择与溶媒浓度不适宜点评结果的接受度(例，%)

表7 医师对点评结果不接受的处方用药分析(例)

3 讨论

3.1 医师对处方点评结果接受度的基本状况 医师对处方点评结果总体接受程度(56.05%)不高。由表5、表6可见，医师接受度较高的点评项目为联合用药不适宜、溶媒使用不当，医师未系统学习药学知识，对药动学、药物的配伍禁忌、药物的相互作用并不完全掌握。随着医师安全用药意识的提高，药师的点评意见能为医师合理用药提供建议，接受度达100%。

由表1可见，医师对适应证或遴选的药物不适宜点评结果的接受度为59.14%，若剔除临床诊断不规范一项，接受度更低。临床诊断是药师点评处方的重要依据，对于诊断与用药不相符的处方被判定为不合理用药，医师基本接受点评结果。超适应证用药现象在临床用药中比较普遍，药师不能熟悉所有的超适应证用药，对于部分少见、最新的超适应证用药被判定为无适应证用药，医师对点评结果并不接受。适应证不适宜的用药主要是医师经验性用药，其中占比最多的是抗感染治疗，医师通常根据疾病病原体分布频率并结合患者临床资料估计可能的病原体，结合患者的病情、抗菌谱及抗菌活性选用能覆盖大多数可能病原体的抗生素，药师将部分抗感染的经验性用药判定为适应证不适宜，医师对此并不接受。遴选的药品不适宜的用药主要是特殊人群、特定疾病的患者，其用药后存在潜在的不良反应或安全隐患，医师对点评结果的接受度为47.62%。医师的回复意见：每种药物都有特定的适用人群和禁忌证，应当尽量避免药物治疗方案中存在不合理用药，但对于部分患者没有其他替代治疗方案时，综合考虑病情、患者和药物的特点，权衡利弊，制定和实施包含“不合理用药”的治疗方案，同时应加强监护、密切观察药物的治疗反应。药师的点评意见“就药论药”，对此医师认为合理或不合理用药是相对的，不能将其绝对化和片面化，对这部分用药被判定为遴选的药品不适宜并不认同；另外，部分医师对于非本专科的用药并不熟悉，容易出现遴选的药品不适宜，医师对点评结果基本接受。

由表2可见，医师对给药剂量不适宜的接受度相对较低，仅为21.74%。抗生素超剂量用药现象比较普遍，主要为β-内酰胺类及其含酶抑制剂复方制剂，部分医师认为：随着抗生素的广泛使用，细菌耐药情况越来越严重，只有加大抗生素的用量才能发挥预期的治疗效果，因此，医师对抗生素超剂量用药点评结果的接受度为40%。目前，中成药药品说明书的内容过于简单、临床指导性项目和安全性项目内容严重不足，医师认为中成药相对安全且中成药的产品质量得不到保证，导致药效下降，通过加大剂量才能提高治疗效果，医师对中成药超剂量用药的接受度仅为14.71%。

由表4可见，医师对用药频次不适宜的接受度为28.75%，其中医师对抗生素用药频次不适宜的点评意见基本接受。抗生素的药动学(PK)、药效学(PD)与临床疗效密切相关，根据PK/PD特征将抗生素分为时间依赖型抗生素和浓度依赖型抗生素两大类，这种分类方法直接关系到抗生素给药间隔时间的改变、药物的疗效和毒性的大小。药师根据PK/PD模型并结合药物的半衰期，点评抗生素的给药频次，点评意见能为医师合理使用抗生素提供了建议，因此接受度达100%。

由表2、表4可见，医师对降压药的给药剂量和用药频次的点评结果普遍不接受，医师回复意见：难治性高血压的治疗中，使用≥3种作用机制不同的降压药，根据患者的具体情况和耐受性逐步上调每种降压药的剂量，直到血压得到控制、出现不良反应，1次/d的长效降压药如氨氯地平、厄贝沙坦等可酌情分成早、晚服用，以控制全天血压[1]。对于难治性高血压的治疗，常规的用法用量不能满足个体化治疗的需要、难以实现24 h平稳降压，因此，医师对药师的点评意见并不接受。

由表3可见，医师对重复用药点评结果的接受度为48.21%，其中医师对于含有相同西药成分的复方药物的联合用药、功能主治相同或接近的中成药的联合用药被判定为重复用药，均表示接受。荨麻疹的治疗是以控制组胺释放所致的一系列反应为主，非镇静类H1受体拮抗剂是临床上治疗荨麻疹的主要药物，医师认为非镇静类H1受体拮抗剂单一治疗和联合治疗荨麻疹的疗效相似，联合治疗治愈率较高、控制及缓解症状的持久性较好，生活质量改善较为明显[2]。对于抗组胺类药物的联用被判定为重复用药，医师普遍不接受点评结果。由表7可见，医生不接受点评结果的处方样本量为178，超说明书用药(72.47%)占比最高。经专家组重新评议，判定为合理用药的样本量为127(71.35%)，其中超说明书用药为82，总体点评偏差率为31.36%，不合理用药主要为抗生素和中成药的超剂量用药，其次是适应证和人群不适宜的用药。

3.2 掌握充分的处方点评技术依据 药师点评处方的主要技术依据为药品说明书、临床用药须知、《新编药物学》等资料，这些资料也是医师正确使用药物的科学依据之一。医师对处方点评结果接受度较低的项目为无适应证用药、适应证不适宜、遴选药物不适宜、用药剂量和用药频次不适宜，恰恰反映了这些资料在一定程度上滞后于临床实际。随着循证医学的发展，许多药物治疗方法不断涌现，医师通过查阅相关文献报道，寻找先进的用药理念并适当地付诸于临床实践。药师通过掌握和运用充分的处方点评技术依据，处方点评技术依据包括药品说明书、临床用药须知、新编药物学、防治指南、专家共识、国家制定的各类药物使用管理规范、循证医学证据等，保证点评的工作质量，才能确保点评结果的可信性和认受性。

例：诊断为血管瘤的处方，伊曲康唑50 mg，1次/d口服，处方点评结果为无适应证用药，对此医师提出异议，指出2015年冉玉平等[3]报道使用口服伊曲康唑成功治疗了6例婴儿血管瘤。伊曲康唑用于婴幼儿的临床资料有限，不建议将伊曲康唑用于婴幼儿。药师查询相关文献报道，其国内报道为1篇关于伊曲康唑治疗皮肤肿瘤的研究进展的综述。另一篇是国外关于口服伊曲康唑成功治疗婴儿血管瘤的文献报道：病例报道中，目前婴儿血管瘤的标准治疗方案为糖皮质激素或普萘洛尔，但临床效果并不理想，口服伊曲康唑5 mg/(kg·d)治疗婴儿血管瘤第1个月皮损血管瘤颜色变浅、血管瘤生长速度放缓，随访第3个月时，所有患儿皮损明显改善，最后所有皮损改善80%～100%，口服伊曲康唑依从性良好，不良反应较少且轻微[4]。药师回复主诊医师，目前伊曲康唑治疗婴儿血管瘤的文献仅有1篇，为病例报道，并无其他有关伊曲康唑治疗婴儿血管瘤的临床报道，而且婴幼儿血管瘤的发病机制和伊曲康唑治疗血管瘤的机制尚不明确，提醒医师在用药前应征得患儿家长的知情同意，定期检查肝功能，定期随访，评价治疗效果。

点评超说明书用药是点评工作的难点，我院对超说明书用药进行分级管理(A级：同意使用，B级：限制使用，C级：特殊使用，D级：不同意使用)[5]，药师将循证医学的思想应用到处方点评工作中，了解药物治疗方法是否有证据，以及证据力度如何，重视高质量的循证药物评价结果，与此同时，药师应重视医学和药物的基础研究成果，在充分尊重证据的同时，客观评价药物的疗效、相互作用和不良反应[6]，结合评级的结果并考虑患者的个体性和实效性，对用药的适宜性做出评价，这样得出的结果医师才更愿意接受。

3.3 提升点评药师的知识水平和工作技能 处方点评的主体是药师，医师对我院药师点评结果的接受度仅为59.64%，总体点评偏差率为31.36%，在一定程度上反映了点评药师的知识水平和工作技能亟待提高。点评药师除了掌握药理学、药动学、药效学、中药学、药物治疗学等药学专业知识外，还应及时掌握药品说明书修改更新的内容、了解最新权威的药学资讯和药物治疗的相关信息，这是提供科学、合理的点评结果的重要保证。

药师在点评处方过程中，应结合患者的临床资料、用药史，检索相关的文献资料，综合考虑各种因素才能做出判定，在点评工作中注意培养临床思维能力，这样做出的点评结果更具有说服力，医师更愿意接受。如：1例哮喘重度急性发作患者，既往有胃溃疡出血史，医嘱为甲泼尼龙120 mg，每12小时静滴1次，相关研究表明，有胃溃疡出血史患者静脉滴注甲泼尼龙引起消化道出血的风险较大[7]，从药学的角度来看，该医嘱应为不合理用药，为此药师查阅了患者的病历资料：患者经雾化吸入糖皮质激素、速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物，静脉滴注茶碱类药物无效的情况下才使用静脉滴注甲泼尼龙，应判定为合理用药。

药学部组织点评药师进行业务培训，邀请上级医院的药学专家和本院临床科室的专家向药师讲解药学知识、临床用药经验和药物治疗的新进展、新成就及新诊治指南；定期召开处方点评工作会议，邀请临床医师参与，分析当前临床用药存在的问题，并对典型病例进行讨论，加强药师与医师的学习交流，提升点评药师的知识水平和工作技能。

3.4 完善处方点评的评价标准和细则 点评规范是处方点评的重要依据之一，同时点评规范对不规范处方、不适宜处方、超常处方做出界定，相关标准比较宽泛，缺乏具体的点评细则和评价标准。医师对我院药师点评结果的接受度不高，其中重要原因是点评药师对点评规范的理解和把握上出现不同程度的偏差，比如重复用药一般理解为：同一类药物的重复使用、药理作用相同的药物重复使用，如左西替利嗪与地氯雷他定联用治疗儿童慢性荨麻疹，应判定为重复用药。但相关研究表明，两药联用具有一定的协同作用、减少耐药的产生，具有较好的患者依从性，左西替利嗪与地氯雷他定联用治疗儿童慢性荨麻疹起效快、临床疗效好[8]。因此，对于点评规范，药师不应生搬硬套，否则点评结果容易出现偏差，医师对此并不接受。

药学部门对医师的反馈意见进行整理和分析，总结医师的临床用药经验，并结合文献报道和专家意见对临床用药进行评价分析，汇总成《医院用药处方集》，以此作为点评处方的参考依据之一，组织相关专家制定处方点评的评价标准和点评细则，使点评药师在实际工作中能“有法可依”。

4 小结

处方点评是药师对医师用药合理性评价的过程，通过本次调查了解到医师对处方点评结果的接受程度，了解到我院处方点评的主要成效与不足。我院药学部将通过加强对点评药师的业务培训和技术支持，积极推动药师参与临床实践，使药师逐步掌握识别和评价潜在的药物相关问题、评价药物的疗效及治疗反应的能力，从而提升点评药师的知识水平、工作技能和临床思维能力；实行对处方点评结果二次技术复核，有效降低点评的偏差率，此外，点评意见力图避免简单化和机械化，应结合药物、患者、病情3个方面分析，必要时附上相关参考文献，使点评意见更贴近临床等，全面提升处方点评的工作质量和医师的接受度，共同促进合理用药。

[1] 孙宁玲,霍勇,王继光,等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志,2013,21(4):321-326.

[2] 陈嫚轩,刘玲玲.抗组胺不同用药方法治疗慢性特发性荨麻疹疗效及患者生活质量[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2011,5(3):228-332.

[3] 黄桃源,何仁亮,陈慕刁,等.伊曲康唑治疗皮肤肿瘤的研究进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2015,22(6):462-463,478.

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[5] 王丹,彭炜,焦圆圆,等.循证医学视角下的超说明书用药分级管理研究[J].中国医院管理,2015,35(7):71-72.

[6] 王慧敏,何洪静,徐贵丽.循证医学在合理用药中的应用[J].医学综述,2008,14(5):783-786.

[7] 王学叶.糖皮质激素的不良反应[J].临床和实验医学杂志,2008,7(10):132-134.

[8] 胡伟,马慧群,闫小宁,等.左西替利嗪联合地氯雷他定治疗儿童慢性荨麻疹多中心临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2015,29(5):482-483.

Investigation and analysis of the acceptability of physicians to the results of prescription review

RUAN Guang-xin,HE Shu-yan

(Department of Pharmacy,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China)

Objective To investigate the acceptability of physicians to the results of prescription review.Methods Totally 405 copies of responses of physicians were sorted,and the feedback of physicians were divided into two groups:accept and non-accept;finally,the acceptability of physicians to the results of prescription review was gathered statistically.The existing problems were analyzed and some suggestions were made.Results The total acceptability of physicians to the results of prescription review was 56.05%.The acceptability of physicians to improper indications or improper choice of medicine,improper dosage,inappropriate medicine frequency,repeated administration,inappropriate medicine combination and improper use of solvent were 59.14%,21.74%,28.75%,48.21%,100% and 100% respectively.Conclusion The total acceptability of physicians to the results of prescription review was 56.05%,which is related to the knowledge level and work skills of pharmacists and the understanding,grasping and performing of the prescription review.More technical basis for prescription review should be grasped by clinical pharmacists in order to raise the knowledge level and work skills,gradually complete the criteria and detailed rules for implementation of prescription review and improve the quality of prescription review and acceptability of physicians.

Physician;Prescription review;Acceptability

2016-03-22

江门市中心医院药学部，江门 529030

10.14053/j.cnki.ppcr.201610029